邢 彤，鄭 碩，曹 剛，黃 強，李光宗，金 瀟，王吉亭，顧漢程，李 鵬，楊寶鐘

（北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 外四科，北京 100078）

下肢靜脈曲張是血管外科最常見的疾病。傳統(tǒng)手術多采用大隱靜脈高位結扎主干剝脫手術，創(chuàng)傷較大，手術時間較長，術后恢復時間較長，腿部切口瘢痕欠美觀。我科應用環(huán)形激光行大隱靜脈主干閉合（endovenous laser treatment，EVLT）聯(lián)合微小切口“點式”剝脫治療36例中老年大隱靜脈曲張患者，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年2月～4月我科收治的原發(fā)性大隱靜脈曲張患者72例，所有患者均經靜脈多普勒超聲檢查確診為大隱靜脈曲張，深靜脈回流通暢，無血栓形成。根據隨機表數字法將患者分為ELVT組和對照組，每組各36例。2組病例性別、年齡、病程、CEAP-C分級比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性（見表1）。2組均為單肢病例。

病例選擇標準：（1）符合下肢慢性靜脈性疾病臨床-病因-解剖-病理生理分級（clinical-etiolgyanatomic pathophysiologic classifiation，CEAP）[2]，且臨床分級均在C2級以上。（2）術前經B超證實深靜脈回流通暢，深靜脈瓣膜返流信號持續(xù)＜0.5s；若＞0.5s則需行下肢靜脈造影證實Kistner倒流分類在2級（造影劑倒流至大腿下部）或以內。排除標準：（1）下肢深靜脈血栓形成或重度瓣膜功能不全者；（2）妊娠合并下肢靜脈曲張者；（3）合并心腦腎等其他可引起下肢靜脈回流障礙者。（4）合并下肢動脈閉塞性病變。

表1 2組病例一般資料比較

1.2 方法

觀察組：使用意大利Eufoton（優(yōu)福通）公司Lasemar1500環(huán)形激光手術治療儀。連續(xù)硬膜外麻醉。仰臥位，捫及患側腹股溝處股動脈搏動，在其內側延腹股溝紋下方做斜切口長約2cm。不必暴露解剖大隱靜脈5大屬支，單純雙重結扎大隱靜脈主干，離斷。打開激光定位燈后光纖頭端發(fā)出紅光，插入光纖到達膝內側下方。設定GSV連續(xù)脈沖模式（功率6～8W），緩慢后撤光纖（Ring Fiber），同時助手用鹽水紗布沿大隱靜脈沿途壓迫。在小腿曲張明顯處延皮紋做點式切口若干，長約0.3～0.5cm，蚊式鉗抽剝。對于淺表的曲張靜脈，采用穿刺激光燒灼。切口用可吸收線皮內縫合。術畢用彈力繃帶自足部向近心端疊瓦狀包扎患肢。次日下床活動，術后3～5d拆除敷料出院，穿彈力襪3個月。

對照組：連續(xù)硬膜外麻醉。仰臥位，捫及患側腹股溝處股動脈搏動，在其內側沿腹股溝紋做斜切口長約5cm。解剖大隱靜脈與股靜脈的匯合處，解剖出股內外側淺靜脈、陰部外靜脈、腹壁淺靜脈和旋髂淺靜脈，然后結扎切斷。在距離股靜脈約0.5cm處進行結扎并切斷大隱靜脈。在膝內側大隱靜脈主干處做1cm長切口，遠端結扎，近心端順行置入剝脫器至腹股溝切口處穿出，自腹股溝部切口剝脫大隱靜脈主干抽剝?！包c式”切口處理小腿曲張靜脈團。術后處理同觀察組。

表2 2組術中、術后各項指標比較（±s）

表2 2組術中、術后各項指標比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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1.3 觀察指標

手術時間，術中出血量，患肢切口數，術后并發(fā)癥發(fā)生情況（包括肢體腫脹、皮膚淤血、傷口滲血、局部燙傷、局部皮膚麻木和深靜脈血栓發(fā)生等）。術后2周門診隨訪創(chuàng)口愈合、感染及皮膚感覺障礙等情況。電話統(tǒng)一隨訪癥狀緩解、遺留感覺障礙和靜脈曲張復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學處理，采用Mann-Whitney U檢驗，率比較采用χ2檢驗。

2 結果

觀察組患者手術時間、術中出血量、小切口數目、腹股溝切口長度等明顯優(yōu)于對照組（表2）。2組患者術后均無深靜脈血栓形成和大隱靜脈再通。2組患者術后并發(fā)癥主要有皮下瘀血、皮膚灼傷、感覺麻木、硬結、皮下脂肪液化感染、隱神經損傷、靜脈炎等，觀察組患者術后皮下瘀血、感覺麻木、硬結、皮下脂肪液化感染發(fā)生率均顯著低于對照組（均P＜0.05），而皮膚灼傷的發(fā)生率則高于對照組（P＜0.05），采取積極對癥治療后患者癥狀均減退或明顯緩解。2組患者門診隨訪3～9個月，無失訪患者，切口均一期愈合。所有患者腿部臨床癥狀均有明顯緩解，肢體腫脹減輕，色素沉著逐漸變淺。2組術后6個月VCSS評分較術前均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

3 討論

與傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結扎剝脫相比，觀察所組采用的環(huán)形激光結合“點式”剝脫手術方法有以下優(yōu)點：①依然保留大隱靜脈近心端小切口，采用保留大隱靜脈近段及三大屬支（腹壁淺靜脈、旋髂淺靜脈和陰部外靜脈）的次高位結扎，在減少創(chuàng)傷的同時，保證高位結扎的可靠性。既避免了結扎三大屬支導致的有關器官的血流動力學改變，又可維持大隱靜脈近段血流，預防局部“盲端”導致的血栓形成；結扎股內、外側靜脈，可防止曲張靜脈的復發(fā)；簡化操作，有效地縮小手術切口和縮短手術時間。有學者報道[2，3]，大隱靜脈次高位結扎與傳統(tǒng)大隱靜脈高位結扎有著同等效果。②自近端切口置入光纖，省去了遠端穿刺大隱靜脈主干的步驟，簡化了操作程序，創(chuàng)傷小，操作簡單，手術時間短；出血量少，皮下瘀血出現(xiàn)幾率低；我們只對股部大隱靜脈主干行腔內閉合治療，從而極大限度地避免了小腿隱神經損傷，且不會增加靜脈曲張的復發(fā)率[4]。③對于曲張嚴重的大隱靜脈屬支，我們采取小切口“點式”剝脫，可吸收縫線縫合一針，無需拆線；對于淺表的曲張靜脈，我們采用穿刺激光燒灼，，做到創(chuàng)傷小，恢復快。

由于環(huán)形光纖從側面將能量釋放到更廣的區(qū)域，所以單位面積內輻射的能量降低為普通光纖的1/5到1/9，因而避免了血管壁穿孔，降低了皮下瘀斑的發(fā)生率[5～7]。與普通激光光纖相比，環(huán)形光纖閉合效率更高，且可采用更低的發(fā)射功率。我們術中采用最高8W的發(fā)射功率，明顯低于普通光纖12W的發(fā)射功率。觀察組的瘀斑和疼痛明顯少于對照組。

環(huán)形激光術中注意事項：①環(huán)形光纖較普通光纖外徑大，自大隱靜脈近端逆行置入時可能會受到瓣膜阻擋或誤入屬支，應適當回撤光纖，調整方向。②環(huán)形激光發(fā)射過程中，回拉光纖時會有“黏滯”感，這是由于激光對血管壁的直接輻射作用使血管壁收縮所致。此時恰說明回拉速度適當。③膝內側大隱靜脈主干內徑相對較小，可適當降低光纖輻射功率，以免術后出現(xiàn)屈腿時不適感。

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