楊守峰 蘇菲菲 張抱一 戴建義 黃默荷 陳賢豪 李利敏

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·短篇論著·

電子纖維支氣管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療結(jié)核性支氣管狹窄(附52例臨床分析)

楊守峰 蘇菲菲 張抱一 戴建義 黃默荷 陳賢豪 李利敏

分析電子纖維支氣管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療結(jié)核性支氣管狹窄的療效。選擇溫州市中心醫(yī)院2010年1月至2015年12月收集的52例確診的支氣管結(jié)核患者為研究對象，均接受電子纖維支氣管鏡下球囊擴(kuò)張治療，分別測定術(shù)前和術(shù)后氣道狹窄段直徑、第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)及氣促評分，并對6～18個月內(nèi)隨訪情況進(jìn)行評價。結(jié)果顯示，52例患者術(shù)后狹窄段氣道直徑[(6.71±1.62) mm]較術(shù)前[(2.92±0.75) mm]明顯增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-25.46，P<0.01)，94.23%(49/52)的患者治療后氣道直徑即刻增大；52例患者術(shù)后FEV1和FVC分別為(2.12±0.55) L和(3.58±0.94) L，較術(shù)前[分別為(1.57±0.45) L和(2.14±0.61) L]均明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為-8.50、-9.77，P值均<0.01)；氣促評分由術(shù)前的3～4級降低至術(shù)后的2級的患者達(dá)69.23%(36/52)。52例患者隨訪6～18個月，4例患者出現(xiàn)再狹窄，有效率為92.31%(48/52)。作者認(rèn)為，電子纖維支氣管鏡下球囊擴(kuò)張治療對結(jié)核性支氣管狹窄療效顯著。

支氣管鏡檢查； 結(jié)核； 支氣管疾?。?氣管狹窄； 氣囊擴(kuò)張術(shù)

支氣管結(jié)核發(fā)生在氣管、支氣管黏膜和黏膜下層[1]，其后遺癥之一為支氣管狹窄，占良性氣道狹窄的50%～60%[2]。支氣管結(jié)核早期臨床表現(xiàn)不典型，容易誤診、漏診，此病采用常規(guī)抗結(jié)核藥物治療效果不佳，甚至可發(fā)展為支氣管破壞，其導(dǎo)致的引流不暢常引起阻塞性肺炎、肺不張及結(jié)核病的反復(fù)發(fā)作。目前，電子纖維支氣管鏡的應(yīng)用日益廣泛，其可以直接觀察病變情況，使越來越多的支氣管結(jié)核被發(fā)現(xiàn)[3]；另外，還可用于進(jìn)行介入治療，球囊擴(kuò)張術(shù)已成為結(jié)核性氣管、支氣管狹窄的常用治療方法之一[4]。本研究對52例確診的結(jié)核性氣道狹窄患者在進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療的同時進(jìn)行電子纖維支氣管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)的治療，探討其臨床療效。

資料和方法

一、一般資料

52例支氣管結(jié)核患者來自溫州市中心醫(yī)院2010年1月至2015年12月的住院患者，根據(jù)其臨床表現(xiàn)、胸部X線攝影、肺部CT表現(xiàn)，以及電子纖維支氣管鏡下病理活檢確診為結(jié)核性氣道狹窄。其中男16例，女36例，年齡在18～65歲，中位年齡24歲，病程1～16個月。主要癥狀為：不同程度的活動后氣促、咳嗽、咯痰、咯血、胸悶、發(fā)熱。狹窄部位及性質(zhì)：左主支氣管13例(肉芽增殖型10例，瘢痕狹窄型3例)，右主支氣管5例(瘢痕狹窄型2例，肉芽增殖型3例)，左上葉支氣管12例(炎癥浸潤型5例，環(huán)狀狹窄型4例，肉芽增殖型3例)，右上葉支氣管7例(肉芽增殖型)，右中間段支氣管5例(瘢痕狹窄型3例，潰瘍壞死型2例)，左下葉支氣管5例(瘢痕狹窄型3例，潰瘍壞死型2例)，右中葉支氣管5例(瘢痕狹窄型)。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

二、研究方法

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)行肺功能、心電圖、胸部CT、血氣分析、凝血功能、血常規(guī)等檢查，以及2H-R-Z-E/10H-R-E進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，療程不少于12個月。根據(jù)檢查了解支氣管狹窄部位、程度及范圍，球囊的選擇依據(jù)狹窄管腔段的軸向直徑。

2. 球囊擴(kuò)張方法：術(shù)前禁飲食6 h，根據(jù)實驗室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果對患者進(jìn)行評價，并制定初步治療方案?；颊呓?jīng)充分局部麻醉后，采用Olympus BF-1T260型電子纖維支氣管鏡(球囊擴(kuò)張后直徑為6～8 mm)，首先觀察支氣管病變情況，然后確定狹窄部位后，將Pulmonary公司生產(chǎn)的適合的球囊擴(kuò)張導(dǎo)管送至氣道狹窄段的中心部，向球囊內(nèi)加壓，無明顯出血后每次從2個大氣壓逐漸增加壓力至3.5個大氣壓，保持球囊膨脹1～3 min，可反復(fù)填充球囊2～4次。術(shù)后1周通過電子纖維支氣管鏡復(fù)查，如氣道仍狹窄，再次行球囊擴(kuò)張術(shù)，每周1次，2～3次為1個療程，療程結(jié)束后1個月復(fù)查胸部CT、電子纖維支氣管鏡等指標(biāo)評價療效。支氣管直徑的測量方法為通過胸部CT支氣管影像三維成像測量狹窄段支氣管管腔直徑，以及同期支氣管造影C形臂透視機(jī)采集的經(jīng)計算機(jī)處理后的圖像上支氣管狹窄段直徑，取二者的平均值。

三、療效評估

測量治療前后狹窄段支氣管管徑，評價標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)介入治療后支氣管管腔內(nèi)徑≥5 mm，穩(wěn)定時間超過3個月判定為顯效；(2)肺復(fù)張，但支氣管管腔內(nèi)徑介于3～5 mm之間，穩(wěn)定時間超過3個月判定為有效；(3)肺暫時復(fù)張或無復(fù)張，3個月內(nèi)支氣管再次出現(xiàn)重度狹窄或閉塞判定為無效；(4)有效者3個月后再次出現(xiàn)支氣管管腔內(nèi)徑<5 mm，伴或不伴有呼吸困難，判定為再狹窄(無效)；(5)總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

氣促評分：參照美國胸科協(xié)會的氣促評分標(biāo)準(zhǔn)[5]，評價術(shù)前及末次球囊擴(kuò)張術(shù)后氣促評分：0級，正常；1級，快步走路時出現(xiàn)氣促；2級，正常步行時出現(xiàn)氣促；3級，平常速度步行出現(xiàn)氣促而停止步行；4級，輕微活動后出現(xiàn)氣促。測量用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)和第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)，并比較療效。隨訪：治療后視患者病情隨訪6～18個月，復(fù)查患者胸部CT、氣道直徑、肺功能、氣促評分等。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、氣道直徑、FEV1、FVC及氣促評分在治療前后的變化情況

52例氣道狹窄患者行電子纖維支氣管鏡下高壓球囊擴(kuò)張治療2～8次，平均(3.02±1.13)次。治療時間為2～12周。治療后狹窄的氣道直徑明顯增大，由術(shù)前的(2.92±0.75) mm增加至術(shù)后的(6.71±1.62) mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-25.46，P<0.01)，即刻有效率達(dá)到了94.23%(49/52)，有10例患者病史達(dá)2～3年，支氣管狹窄纖維組織堅硬，其中有4例患者在3個月內(nèi)共進(jìn)行球囊治療6～8次。FEV1由術(shù)前的(1.57±0.45) L提高至術(shù)后的(2.12±0.55) L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-8.50，P<0.01)；FVC由術(shù)前的(2.14±0.61) L提高至術(shù)后的(3.58±0.94) L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-9.77，P<0.01)。氣促評分由術(shù)前的3～4級降低至術(shù)后的2級的患者比率達(dá)69.23%(表1)。其中2例患者在隨訪的6個月內(nèi)出現(xiàn)氣促加重，肺部CT檢查提示肺不張，行電子纖維支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)氣道再狹窄并有干酪樣壞死物形成，再次行球囊擴(kuò)張術(shù)后置入氣道支架，呼吸困難癥狀消失。

表1 52例患者氣促評分在治療前后的變化情況

注 表中括號外為例數(shù)，括號內(nèi)為“構(gòu)成比(%)”

二、并發(fā)癥

52例患者術(shù)中均無大出血、氣胸及氣道撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。有6例患者術(shù)中出現(xiàn)輕微胸痛，隨治療的中止或結(jié)束緩解；4例患者術(shù)中氣道有少量出血，立即給予腎上腺素及冰生理鹽水局部灌注止血或滴注凝血酶，清理氣道分泌物及血液，出血停止；3例患者出現(xiàn)一過性心率下降，操作停止后迅速恢復(fù)；8例患者術(shù)后出現(xiàn)胸部悶脹感，尚能承受，給患者解釋病情并囑其注意休息后，未作特殊處理，1～4 d后胸部不適癥狀消失；4例出現(xiàn)咯痰、發(fā)熱，考慮氣管阻塞解除后，需要排出分泌物，抗炎治療2 d后體溫恢復(fù)正常。

三、遠(yuǎn)期療效

對患者進(jìn)行6～18個月隨訪，定期復(fù)查電子纖維支氣管鏡、胸部CT和肺功能。52例患者中有46例(88.46%)胸悶、氣短、氣促等癥狀明顯緩解，有48例隨訪期間治療有效，有效率為92.31%(48/52)，其中氣促評分遠(yuǎn)期維持2級者29例(55.77%)。4例患者出現(xiàn)再狹窄(治療無效)，再狹窄率為7.69%(4/52)，最終置入支架后緩解。

討 論

支氣管結(jié)核由于病變部位血液供應(yīng)差，壞死組織覆蓋等因素，正規(guī)抗結(jié)核藥物治療常難以達(dá)到有效的血藥濃度，大部分患者治療效果不佳[6]，導(dǎo)致支氣管病變進(jìn)展，氣道狹窄、阻塞及肺不張。支氣管結(jié)核若得不到及時的治療，呼吸功能受損情況持續(xù)進(jìn)展，甚至引起結(jié)核分枝桿菌播散，預(yù)后不良。在抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上的手術(shù)治療是傳統(tǒng)的治療方法，優(yōu)點是可以完全切除病灶，但由于結(jié)核分枝桿菌在氣道黏膜侵犯廣泛，容易出現(xiàn)多葉和多段狹窄，手術(shù)難度大，其缺點包括創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、恢復(fù)慢、術(shù)后吻合口再狹窄等并發(fā)癥多。隨著電子纖維支氣管鏡介入治療日益發(fā)展，使以前需手術(shù)治療的支氣管狹窄通過球囊擴(kuò)張術(shù)得到了緩解或治愈，其治療良性氣管、支氣管狹窄的效果較佳，可作為結(jié)核性支氣管狹窄的初始治療選擇[7]。

球囊擴(kuò)張術(shù)是通過電子纖維支氣管鏡導(dǎo)入球囊，對狹窄氣道反復(fù)行球囊擴(kuò)張，其結(jié)果是在氣道產(chǎn)生多處縱向小裂傷，裂傷恢復(fù)時被纖維組織覆蓋，達(dá)到管徑擴(kuò)張的目的。余佳平[8]報道結(jié)核性氣道狹窄采用球囊擴(kuò)張治療的即刻療效可達(dá)95.5%。本研究52例氣道狹窄患者在規(guī)范抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，分別行球囊擴(kuò)張術(shù)2～8次，即刻療效達(dá)到了94.23%，與文獻(xiàn)報道較一致。球囊擴(kuò)張治療前后的氣道直徑、FEV1和FVC的變化差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，氣促分級均明顯下降，臨床療效較好。在6～18個月隨訪期內(nèi)4例再次出現(xiàn)呼吸困難，胸部影像學(xué)提示節(jié)段性肺不張，電子纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣道再度狹窄，有壞死物形成，清除壞死物后置入支架，氣促癥狀明顯緩解。對于球囊擴(kuò)張術(shù)，維持氣道通暢的穩(wěn)定性能夠減少治療的次數(shù)，朱春梅[9]報道，單純行球囊擴(kuò)張術(shù)有管壁黏膜撕裂的風(fēng)險，可先行電針切割攣縮的瘢痕組織，再適當(dāng)增加球囊擴(kuò)張的次數(shù)，謹(jǐn)慎操作可以提高療效。對于管腔明顯狹窄者，應(yīng)先用熱消融法迅速開通氣道，再行球囊擴(kuò)張。在處理時需根據(jù)具體情況結(jié)合多種介入方法。球囊擴(kuò)張術(shù)常見并發(fā)癥有管壁撕裂、氣胸、縱隔氣腫、咯血，主要原因為球囊壓力過大[10]。本研究有6例患者術(shù)中有輕微胸痛，可能是擴(kuò)張時的張力引起，隨著治療結(jié)束，癥狀迅速緩解。4例患者術(shù)中氣道有少量出血，可能由黏膜撕裂時小血管破裂引起，采取相應(yīng)措施后出血停止。8例患者術(shù)后出現(xiàn)胸部悶脹感，尚能承受，給患者解釋病情并囑其注意休息后，未作特殊處理，1～4 d后胸部不適癥狀消失；4例出現(xiàn)咯痰、發(fā)熱，抗炎治療2 d后體溫恢復(fù)正常。為了減少并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)動態(tài)觀察狹窄氣道的情況，根據(jù)氣道狹窄處的程度隨時調(diào)整球囊壓力，選擇合適型號的球囊，以達(dá)到最佳的治療效果。

綜上所述，電子纖維支氣管鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)對支氣管結(jié)核氣道狹窄的干預(yù)性治療具有良好的療效，可減少因氣道阻塞造成反復(fù)炎癥引起的肺功能損傷，有利于提高患者的生活質(zhì)量。球囊擴(kuò)張術(shù)治療結(jié)核性支氣管狹窄安全、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：郭萌)

Clinical analysis of 52 cases with tuberculous bronchostenosis treated by electronic fiber bronchoscopic balloon dilation

YANGShou-feng,SUFei-fei,ZHANGBao-yi,DAIJian-yi,HUANGMo-he,CHENXian-hao,LILi-min.

DingliClinicalCollegeofWenzhouMedicalUniversity,InfectiousDiseaseDepartmentofWenzhouCentralHospital,Wenzhou325000,China

Correspondingauthor:SUFei-fei,Email：feifeisuzs@163.com

To assess the value of electronic fiber bronchoscopic balloon dilation in the treatment of tuberculous bronchial stenosis. Fifty-two patients, who had been confirmed as tuberculous bronchial stenosis at Wenzhou Central Hospital between Jan. 2010 and Dec. 2015, were recruited in this study．All patients were treated with balloon dilation under bronchoscope, and their airway diameters, dyspnea index were evaluated, and their FEV1and FVC were tested before and after treatment. After the treatment with balloon dilatations, the airway average diameter ((2.92±0.75) mm vs (6.71±1.62) mm), FEV1((1.57±0.45) L vs (2.12±0.55) L) and FVC ((2.14±0.61) L vs (3.58±0.94) L) in all patients increased significantly (t=-25.46, -8.50, -9.77;Pvalues were all less than 0.01); and the airway diameter of 94.23% (49/52) patients was immediately increased. The dyspnea index of 69.23%(36/52) patients decreased from level 3-4 to level 2. In 6-18 months follow-up, restenosis occurred in 4 cases. The balloon dilatation is a safe, simple and effective method to treat tuberculous bronchial stenosis.

Bronchoscopy; Tuberculosis; Bronchial diseases; Tracheal stenosis; Balloon dilation

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.03.021

溫州市科技局資助項目(Y20130290)

325000 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 溫州市中心醫(yī)院感染科(楊守峰、蘇菲菲、戴建義、黃默荷、陳賢豪、李利敏)，呼吸科(張抱一)

蘇菲菲，Email：feifeisuzs@163.com

2016-12-19)