牟勁松 明輝 姜晶 譚愛春 趙淑英

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·論著·

長沙市醫(yī)學院校本科臨床專業(yè)大學生結核病防治知識、實踐和態(tài)度調(diào)查

牟勁松 明輝 姜晶 譚愛春 趙淑英

目的 調(diào)查臨床專業(yè)大學生的結核病防治知識、實踐及態(tài)度情況，為指導醫(yī)學院校結核病教學及培養(yǎng)結核病防治專業(yè)人才提供依據(jù)。方法 采用橫斷面流行病學調(diào)查方法，于2016年3—6月對長沙醫(yī)學院臨床專業(yè)五年級1100名學生進行結核病防治知識、經(jīng)驗和態(tài)度情況的問卷調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查問卷1100份，回收987份，回收率89.7%，其中有效問卷943份，有效率95.5%。數(shù)據(jù)結果采用描述性統(tǒng)計方法，使用非條件logistic回歸模型分析結核病防治知識知曉情況的影響因素。結果 僅25.3%(239/943)的調(diào)查對象認為自身存在結核病患病風險，16.0%(151/943)接受過結核菌素皮膚試驗(PPD)檢測。本研究大學生結核病防治總體知識知曉率為44.1%(13 297/30 176)，流行病與預防知識知曉率為53.4%(6551/12 259)，診斷知識知曉率為33.7%(4447/13 202)，治療知識知曉率為48.8%(2299/4715)。多因素非條件logistic回歸分析結果顯示：至少觀察過1例結核病患者[β=-0.72，Waldχ2=10.22，P=0.001，OR(95%CI)=0.49(0.31～0.76)]、觀閱過結核病患者胸片[β=-0.66，Waldχ2=5.54，P=0.019，OR(95%CI)=0.52(0.30～0.90)]的醫(yī)學生結核病防治知識水平相對較高。結論 醫(yī)學院校大學生結核病防治知識、經(jīng)驗和態(tài)度亟待提高，應加強結核病課程教學改革，強化結核病實踐技能的規(guī)范化實習。

學生, 醫(yī)科； 結核； 健康知識, 態(tài)度, 實踐； 問卷調(diào)查； 數(shù)據(jù)說明, 統(tǒng)計

結核病是一個重要的全球健康問題，每年造成數(shù)百萬例患者死亡，已成為世界上死亡患者例數(shù)超過艾滋病的重大傳染性疾病[1]。在我國2015年甲、乙類傳染病疫情報告中，結核病是死亡率僅次于艾滋病的第二大傳染病[2]。雖然現(xiàn)有的結核病防控及管理策略已較為成熟，但是受到多種因素的影響，結核病不能有效診斷及規(guī)范治療的現(xiàn)象還較為普遍，其中臨床醫(yī)生相關知識和信息的不足是一個非常重要的原因[3]。如何提高臨床醫(yī)生結核病防治專業(yè)水平，已成為有效落實及推進現(xiàn)代結核病防控管理策略的關鍵。醫(yī)學生是未來結核病的防治者和管理者，他們?nèi)嬲莆战Y核病防治知識的水平，與未來進入臨床工作后對結核病的防治有非常重要的意義。因此，有必要開展醫(yī)學生結核病防治知識、實踐水平和認知態(tài)度的調(diào)查，為醫(yī)學院校結核病教學及專業(yè)培養(yǎng)提供參考依據(jù)。

資料和方法

1.研究對象：于2016年3—6月調(diào)查湖南省長沙市醫(yī)學院本科臨床專業(yè)五年級學習過傳染病學課程，并已完成臨床見習且開始臨床實習的1100名在校大學生。共發(fā)放調(diào)查問卷1100份，回收987份，回收率89.7%，其中有效問卷943份，有效率95.5%。

2.研究方法：采用橫斷面流行病學調(diào)查方法，以現(xiàn)場匿名問卷調(diào)查的方式進行，每位研究對象知情同意且獨立完成。調(diào)查問卷翻譯自Laurenti 等[4]的結核病認知調(diào)查問卷，是目前公認的、成熟的國際化結核病防治措施、防治知識的問卷。本研究通過預調(diào)查進行適當調(diào)整及完善，主要內(nèi)容包括:(1)一般情況：包括調(diào)查對象性別和年齡；(2)結核病實踐經(jīng)驗與態(tài)度(7題)：包括結核病課程學習及實踐經(jīng)驗，自身結核病相關檢測及患病風險評估等；(3)結核病防治基礎知識(32題)：共3個維度，分別為流行病學與預防、臨床診斷和臨床治療。

3. 結核病防治基礎知識判分標準：結核病防治基礎知識部分共32題，均為單選題，設置了5個備選答案，回答正確計1分，回答錯誤或未回答計0分。其中流行病學與預防知識共13題，滿分13分，臨床診斷知識共14題，滿分14分，臨床治療知識共5題，滿分5分。每個條目的知曉率為該條目給出正確答案的人數(shù)占該題做答的總人數(shù)的百分比；防治基礎知識及3個維度總的知曉率，為實際答對人次數(shù)占參與答題的全部人次數(shù)的百分比。

4.質(zhì)量控制：由專家組(主要有6名成員，1名流行病學教授，1名結核病防治主任醫(yī)師，1名結核病防治醫(yī)師，2名預防醫(yī)學碩士研究生學歷的講師，1名實驗師組成)制定具體的調(diào)查方案和對問卷問題(翻譯自Laurenti 等)的選項，并進行預調(diào)查；調(diào)查前對調(diào)查員進行嚴格統(tǒng)一的培訓；以匿名的方式采用自愿原則進行調(diào)查；現(xiàn)場調(diào)查結束后，對問卷進行復審，數(shù)據(jù)錄入后進行邏輯審查，發(fā)現(xiàn)問題及時進行修訂。

5.統(tǒng)計學分析：采用EpiData 3.1和SPSS 15.0軟件進行數(shù)據(jù)建庫、錄入及統(tǒng)計分析。對醫(yī)學生結核病經(jīng)驗、態(tài)度和防治基礎知識知曉情況進行描述性統(tǒng)計分析。使用非條件logistic回歸分析的逐步向前法，據(jù)似然比檢驗的結果剔除變量(Method=Forward:LR,α入=0.05，α出=0.10)，進行結核病知識知曉情況影響因素的分析。檢驗水準取α=0.05；如無特殊說明，P值均取雙側概率。

結 果

1.調(diào)查對象基本情況：943份有效問卷中，男、女生分別為420(44.5%)名和523(55.5%)名，年齡21～25歲，平均年齡為(22.3±1.1)歲。

2.結核病教學實踐及認知態(tài)度情況： 91.2%的醫(yī)學生觀閱過結核病患者胸片，86.6%的醫(yī)學生觀察過1例以上的結核病患者，但是僅7.5%的醫(yī)學生操作過結核菌素皮膚試驗；僅25.3%認為自身存在結核病患病風險，16.0%接受過結核菌素皮膚試驗的檢測(表1)。

表1 943名五年級臨床專業(yè)醫(yī)學生結核病教學實踐及認知態(tài)度情況

3.結核病防治知識知曉情況(表2)：本次調(diào)查對象總體結核病知識知曉率為44.1%(13 297/30 176)。流行病與預防知識知曉率為53.4%(6551/12 259)，其中“卡介苗為結核病疫苗”的知曉率最高(92.8%)，“結核病傳播途徑為空氣傳播”的知曉率排第二位(89.5%)，“印度與中國結核病患病率最高”和“患病率高的國家居民患結核病風險較高”的知曉率均超過60%；但是其余結核病知識知曉率均不足60%，尤其是“傳染性肺結核患者應使用負壓隔離室進行隔離”為35.8%、 “免疫抑制結核病患者最常見病原菌為結核分枝桿菌復合群”為 31.5%，而“中國結核病患病率為(60～70)/10萬”的知曉率最低(5.9%)。

診斷知識知曉率為33.7%(4447/13 202)，其中“疑似結核病患者應做痰檢”的知曉率最高(68.9%)，“結核菌素皮膚試驗陽性者應再去做胸部X線攝影檢查”的知曉率排第二位(67.1%)；其余診斷知識知曉率均不足60%，尤其是“蒂內(nèi)測試為多種穿刺實驗”為11.0%，“檢測結核分枝桿菌最常使用的試驗方法是萋-尼染色法”和“結核菌素皮膚試驗陽性表明對結核分枝桿菌的敏感性增加”的知曉率分別為9.5%和4.2%。

治療知識知曉率為48.8%(2299/4715)。其中“青霉素對肺結核的治療無效”的知曉率最高(79.3%)，“從事結核病防治的醫(yī)務人員結核菌素皮膚試驗陽性，應進一步接受觀察，并使用異煙肼進行結核病預防性治療”的知曉率排在第二位(63.8%)，“接受抗結核藥物治療的活動性肺結核女性患者發(fā)現(xiàn)懷孕后，應告知不會增加流產(chǎn)風險和建議改變治療方案”的知曉率(34.1%)和“建議結核病患者應每7～10 d去醫(yī)院接受1次復查”的知曉率(18.9%)相對較低。

4.結核病教學實踐及認知態(tài)度與知曉率分析：將每一名醫(yī)學生結核病知識總得分按照樣本聚類方法分為兩組(>13分為高分組，≤13分為低分組)，然后對不同性別、年齡、是否接受過結核菌素皮膚試驗的檢測、是否操作過結核菌素皮膚試驗和是否認為自己存在患結核病風險的醫(yī)學生結核病知識水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)；是否觀察過1例結核病患者和是否觀閱過結核病患者的胸片的醫(yī)學生結核病知識水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)，見表3。

表2 943名五年級臨床專業(yè)醫(yī)學生結核病防治知識的知曉情況

續(xù)表2

注 單一項目知曉率=實際答對人數(shù)/參與答題的全部人數(shù)×100%；各個知識條目中的合計百分數(shù)為該條目的總知曉率，總知曉率=實際答對人次數(shù)/參與答題的全部人次數(shù)×100%

表3 943名五年級臨床專業(yè)醫(yī)學生結核病知識水平的情況

注 表中括號外數(shù)值為被調(diào)查者人數(shù)，括號內(nèi)數(shù)值為“構成比(%)”

表4 醫(yī)學生結核病知識水平的多因素logistic回歸分析

注 常數(shù)項表示其他自變量為零時應變量的取值

5. 醫(yī)學生結核病知識水平的多因素logistic回歸分析：以“高分組”和“低分組”為應變量，以大學生性別(男=1；女=0)、年齡(“低分組”=1；“高分組”=0)、以及結核病教學實踐及認知態(tài)度的調(diào)查項目[是否接受過結核菌素皮膚試驗的檢測(是=1；否=0)、是否操作過結核菌素皮膚試驗(是=1；否=0)、是否認為自己存在患結核病風險(是=1；否=0)、至少觀察過1例結核病患者(是=1；否=0)、觀閱過結核病患者胸片(是=1；否=0)]為自變量進行多因素非條件logistic回歸分析結果顯示：至少觀察過1例結核病患者、觀閱過結核病患者胸片的醫(yī)學生結核病知識知曉率相對較高(表4)。

討 論

本世紀初在全球基金、世界銀行貸款等一系列國際項目的援助支持下，我國結核病防治體系及工作機制逐步建立和完善。然而，隨著國家對結核病防治工作的更高要求，以及對診療行為的進一步規(guī)范，以縣(市、區(qū))為單位，結核病的診療工作要求逐步向定點醫(yī)院轉(zhuǎn)移，疾病預防控制中心(CDC)將僅負責信息管理及患者隨訪等管理工作。從現(xiàn)階段的轉(zhuǎn)型結果來看，不少縣級醫(yī)院因缺乏開展結核病等傳染病診療工作的硬件條件和人員能力不足，轉(zhuǎn)型工作推進受到了較大的阻力，部分已轉(zhuǎn)型的縣(市、區(qū))也因定點醫(yī)院結核病診療管理水平達不到要求等原因工作出現(xiàn)了下滑[5-6]。對于當前結核病防治工作的迫切需求，加強結核病臨床專業(yè)人才的培養(yǎng)顯得尤為重要。

本次研究顯示醫(yī)學生對結核病缺乏正確的態(tài)度，風險意識和預防意識淡薄，僅25.3%的醫(yī)學生認為自己存在罹患結核病的風險，僅有16.0%的醫(yī)學生接受過結核菌素皮膚試驗的檢測，遠低于Laurenti 等[4]的研究結果(84.2%)，可能與醫(yī)學生對結核病缺乏臨床實踐及直接感受，大部分學生還沒有認識到結核病是一種社會疾病及其危害性、嚴重程度有關，與其他研究結果[7-9]基本一致。

于蘭等[10]的研究顯示全民結核病防治知曉率的整體水平不高，本次研究結果亦顯示醫(yī)學生結核病知識缺乏。本次研究總體結核病專業(yè)知識知曉率為44.1%，流行病與預防知識總知曉率為53.4%，雖然超過90%的醫(yī)學生對結核病預防接種疫苗和傳播途徑2個專業(yè)問題掌握較好，但是其余大部分問題的知曉率均未超過60%，其中包含了結核病個人防護、疫苗類型、防控策略、患者隔離和我國結核病患病率等；診斷知識知曉率為33.7%，僅痰涂片和胸部X線攝影檢查2個問題知曉率超過了60%，其余診斷問題知曉率均不到60%，尤其是結核病實驗室相關診斷知識知曉率均不足40%；治療知識知曉率為48.8%。對青霉素治療肺結核無效和結核菌素皮膚試驗陽性者應進一步觀察和使用異煙肼進行預防性治療的知曉率相對較高，分別為79.3%和63.8%，但對密切接觸者和結核病女性患者懷孕后處理等治療知識知曉率均不足50%。以上說明醫(yī)學生雖對結核病診療有一定了解，但結核病專業(yè)預防診療知識還掌握不足，距離正確治療結核病仍有較大的差距。所以在醫(yī)學生結核病理論學習、實踐技能培訓和臨床實習過程中，應強化結核病診療訓練，讓學生有更多機會訪視患者、參與診療；但出于保護學生的目的，這方面在傳染病教學中還很欠缺，建議可以加大臨床病例探討，通過互聯(lián)網(wǎng)進行臨床學習，并加大考核力度。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，至少觀察過1例結核病患者(P=0.001)、觀閱過結核病患者胸片(P=0.019)的醫(yī)學生結核病知識掌握水平相對較高。這說明臨床經(jīng)驗越多，結核病知識水平越高。這可能與本研究中超過90%的醫(yī)學生在見習或?qū)嵙暺陂g觀察閱讀過結核病患者的胸片，超過86.6%的醫(yī)學生在教學查房過程中觀察過結核病患者有關。所以，在教學過程中，重視醫(yī)學生臨床經(jīng)驗的培養(yǎng)，對提高其結核病的知識水平有著重要的意義。

本研究存在以下局限性：僅調(diào)查了臨床專業(yè)的醫(yī)學生，未調(diào)查其他專業(yè)的醫(yī)學生，無法做橫向比較，橫斷面研究不具有檢驗因果聯(lián)系的能力；影響因素分析主要考慮了在校學習經(jīng)驗和態(tài)度對醫(yī)學生結核病知識的影響，未涉及其他可能的影響因素，希望在以后的研究中納入更多的可能因素，為教學提供更多的參考依據(jù)。

綜上所述，本研究調(diào)查與分析了醫(yī)學生結核病知識、經(jīng)驗和態(tài)度的狀況與關系，為評估結核病課程教學的設置提供一定的參考依據(jù)。為提高醫(yī)學院臨床專業(yè)醫(yī)學生結核病基本知識和基本技能，應深化傳染病課程改革和優(yōu)化人才培養(yǎng)，重視結核病實驗室、規(guī)范化治療及現(xiàn)代防控策略知識的學習，加強結核病防治知識和相關理論在實踐中的應用能力。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2016.Geneva：World Health Organization, 2016.

[2] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.2016中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2016.

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[4] Laurenti P, Federico B, Raponi M, et al. Knowledge, experien-ces, and attitudes of medical students in Rome about tuberculosis. Med Sci Monit, 2013, 19:865-874.

[5] 丁芳. 向醫(yī)防合作轉(zhuǎn)型的結核病防治工作困境. 北京：清華大學, 2014:54-55.

[6] 吳騰燕, 劉飛鷹, 黃曙海,等. 廣西2011～2012年結核病診療模式轉(zhuǎn)型情況分析及對策探討. 重慶醫(yī)學, 2014,43(26):3478-3479.

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(本文編輯：孟莉 范永德)

Knowledge, practice and attitude of tuberculosis among medical students at a college in Changsha

MOUJin-song*,MINGHui,JIANGJing,TANAi-chun,ZHAOShu-ying.

*DepartmentofAdolescentHealthandGeneralPractice,SchoolofPublicHealth,ChangshaMedicalUniversity，Changsha410219,China

Correspondingauthor:MINGHui,Email:jimmy7346@foxmail.com

Objective To explore the knowledge, practice and attitude of tuberculosis (TB) control and prevention among medical students at a college in Hunan in order to provide the basis for TB teaching and professional training. Methods A cross-sectional survey was conducted from March to June 2016 on 1100 fifth-year medical students at a medical college in Hunan, using a questionnaire on TB knowledge, practice and attitude， 1100 questionnaires were distributed and 987 were collected, and the collecting rate was 89.7%. Among the questionnaire collected, 943 were valid, and the valid rate was 95.5%. The results were analyzed by descriptive statistics and non-conditional logistic model was used to analyze the influencing factors of the awareness. Results Only 25.3% (239/943) were aware of being at risk of TB and 16.0% (151/943) received Mantoux test. The overall awareness rate of TB control and prevention was 44.1% (13 297/30 176), and that was 53.4% (6551/12 259) for epidemiology and prevention, 33.7% (4447/13 202) for diagnosis, and 48.8% (2299/4715) for treatment. The non-conditional logistic regression confirmed the association between having observed at least 1 TB case (β=-0.72,Waldχ2=10.22,P=0.001,OR=0.49, 95%CI：0.31-0.76), as well as having read at least 1 X-ray of a TB patient (β=-0.66,Waldχ2=5.54,P=0.019,OR=0.52, 95%CI：0.30-0.90). Conclusion The level of knowledge, practice and attitude on TB in medical students should be promoted immediately. The current curriculum programs of infectious diseases refer to TB in medical schools should be reformed, especially in strengthening the capability of TB clinical practice.

Students, medical; Tuberculosis; Health knowledge, attitude, practice; Questionnaire survey; Data interpretation, statistical

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.03.018

湖南省教育廳科學研究項目(15C0143)

410219 長沙醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院兒少衛(wèi)生與全科醫(yī)學系(牟勁松、姜晶、譚愛春、趙淑英)；湖南省結核病防治所(明輝)

明輝，Email：jimmy7346@foxmail.com

2016-09-19)