杜廣玲

（廣東龍城司法鑒定所，廣東深圳 518172）

交通事故致肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征法醫(yī)學(xué)鑒定1 例

杜廣玲

（廣東龍城司法鑒定所，廣東深圳 518172）

法醫(yī)學(xué)；交通事故；肘關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性；恐怖三聯(lián)征

1 案例

1.1 簡要案情

金某，女，51歲，因“交通事故摔傷致右肘部疼痛、畸形、出血”入院。急診X線側(cè)位片顯示右肘關(guān)節(jié)脫位，右橈骨小頭、右尺骨冠突骨折。臨床診斷為右肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，并行右橈骨小頭骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，右尺骨冠突骨折行骨片摘除術(shù)，以及關(guān)節(jié)囊修復(fù)術(shù)及外側(cè)副韌帶修復(fù)術(shù)等治療，術(shù)后予石膏托外固定制動(dòng)。1個(gè)月后，患者再次就診，診斷為右肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，予抗感染、止痛等治療，并指導(dǎo)患者右肘，右腕關(guān)節(jié)及右手指指間關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉，配合康復(fù)師行康復(fù)治療。傷后6個(gè)月患者要求行傷殘?jiān)u定。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢查

患者受傷當(dāng)日X線片示：右肘關(guān)節(jié)側(cè)后方脫位，肱橈關(guān)節(jié)間隙增大，右橈骨小頭壓縮性骨折，右尺骨冠突骨折，伴碎骨片游離（圖1A）。傷后6個(gè)月復(fù)查右肘關(guān)節(jié)X線片示：右尺骨冠突骨折碎片摘除術(shù)后，部分骨質(zhì)缺如，右橈骨小頭骨折內(nèi)固定在位（圖1B）?，F(xiàn)遺留右肘關(guān)節(jié)僵硬，呈90°屈曲位，活動(dòng)受限。右上肢喪失功能達(dá)10%以上（未達(dá)25%），依照GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》第4.10.10i）條之規(guī)定，構(gòu)成道路交通事故十級(jí)傷殘。

圖1 右肘關(guān)節(jié)X線片

2 討論

肘關(guān)節(jié)后脫位同時(shí)伴有尺骨冠突骨折和橈骨小頭骨折即為肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，這是一種嚴(yán)重、復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)骨折脫位復(fù)合傷[1]。1996年Hotchkiss首次將該創(chuàng)傷命名為肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征[2]，此后，這類損傷報(bào)道才逐漸增多。

2.1 成傷機(jī)制

肘關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)較為特殊，由肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)三個(gè)關(guān)節(jié)共同包裹在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，并由橈側(cè)副韌帶、尺側(cè)副韌帶和橈骨環(huán)狀韌帶共同組成。肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)，肱骨內(nèi)、外上髁與尺骨鷹嘴恰好在一條直線上。當(dāng)肘關(guān)節(jié)在屈曲位30°至過伸位15°時(shí)，受軸向高能量壓縮剪切力，軸向力傳導(dǎo)至尺骨冠突和橈骨頭，撞擊肱骨關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致尺骨冠突骨折、橈骨頭骨折和肘關(guān)節(jié)后脫位，可形成肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征；同時(shí)，伴有側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊的損傷[3，4]。因此，在車禍、高墜和摔倒中，容易引起肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，尤其是行人被車輛撞擊時(shí)，人的本能反應(yīng)是用手抵擋車輛，或是撞擊后在摔倒過程中用手撐持地面，受到高能的軸向暴力，更易形成。本例患者傷后X線側(cè)位片顯示右橈骨小頭為壓縮性骨折，右尺骨冠突骨折，符合軸向暴力從手掌傳導(dǎo)至肘關(guān)節(jié)。另外，前臂處于旋前狀態(tài)時(shí)，高能暴力也可以使肘關(guān)節(jié)側(cè)方脫位，導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊的破裂和側(cè)副韌帶損傷?；颊咭嘧栽V在受到暴力撞擊時(shí)手掌撐住了車前蓋，形成的暴力結(jié)果與影像學(xué)診斷和手術(shù)記錄結(jié)果相吻合。

2.2 致傷結(jié)果

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征被冠以“恐怖”，是因?yàn)檫@種創(chuàng)傷可引起肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，預(yù)后較差。肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)主要有四種：后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、前脫位、外翻不穩(wěn)和內(nèi)翻不穩(wěn)[5]。（1）后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，多見于肘關(guān)節(jié)后脫位。尺骨冠突是肱尺關(guān)節(jié)的主要部分，也是肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶前束、前關(guān)節(jié)囊和肱肌的附著點(diǎn)，起阻止肱二頭肌、肱肌和肱三頭肌牽拉尺骨向肘后移位的作用，防止后脫位。尺骨冠突骨折、尺側(cè)副韌帶前束斷裂時(shí)，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)而后脫位。（2）前脫位。內(nèi)外側(cè)副韌帶撕裂和尺骨鷹嘴骨折時(shí)，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)而前脫位。（3）外翻不穩(wěn)。尺骨冠突內(nèi)側(cè)緣高度1/2處是尺側(cè)副韌帶前束的附著點(diǎn)，冠突骨折時(shí)常合并該韌帶的損傷，尺側(cè)副韌帶前束是肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶的主要結(jié)構(gòu)，對(duì)抗肘外翻應(yīng)力方面起主要作用，如果該部位損傷將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定[6]。（4）內(nèi)翻不穩(wěn)。作用于肘關(guān)節(jié)的內(nèi)翻應(yīng)力造成橈側(cè)副韌帶的撕裂。

本例患者的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征主要傷及尺骨冠突、橈骨小頭和尺側(cè)副韌帶，因此，可以產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)后脫位和外翻不穩(wěn)，暴力作用也使關(guān)節(jié)囊和橈側(cè)副韌帶撕裂，同時(shí)也造成肘關(guān)節(jié)的內(nèi)翻不穩(wěn)。

2.3 影像學(xué)檢查

本案例中，通過影像學(xué)資料和手術(shù)記錄，肘關(guān)節(jié)側(cè)后方脫位、橈骨小頭壓縮性骨折、尺骨冠突骨折可以確定為肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征。在急診影像學(xué)檢查中，X線和CT檢查是首選，其中X線片較為便捷，在門診檢查時(shí)較為常見。首次行X線攝片時(shí)，由于受高能軸向暴力致肘關(guān)節(jié)畸形、疼痛，肘關(guān)節(jié)伸屈、旋前和旋后功能障礙，無法進(jìn)行肘關(guān)節(jié)正位片的拍攝。然而，肘關(guān)節(jié)正位片能更好地提示橈骨頭、尺骨冠突和脫位的情況。另外，CT橫軸面掃描克服了X線片重疊的缺陷，能更清楚地顯示骨折的程度和脫位的情況，尤其是橈骨頭骨折的程度和尺骨冠突骨折部位，直接影響到診療方案的選擇[1，7]。

2.4 預(yù)后

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)不穩(wěn)，需要進(jìn)行手術(shù)治療，以恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和相應(yīng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。冠突骨折合并肘關(guān)節(jié)脫位最常見的并發(fā)癥是關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失。手術(shù)治療后，將肘關(guān)節(jié)置于屈曲位90°、前臂旋后位45°，長臂石膏托外固定，以避免內(nèi)外翻的應(yīng)力作用，保護(hù)修復(fù)的冠突和韌帶。若制動(dòng)時(shí)間超過3～4周，缺乏相應(yīng)的康復(fù)鍛煉，會(huì)導(dǎo)致持續(xù)性僵硬、疼痛和肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能喪失[8]。其他并發(fā)癥包括骨性關(guān)節(jié)炎、異位骨化等。本例中，患者術(shù)后橈骨小頭內(nèi)固定長期在位，為了穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)而不予拆除內(nèi)固定，勢(shì)必會(huì)影響肘關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)。另外，患者傷后長期制動(dòng)，缺乏康復(fù)活動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，最終進(jìn)展為肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。

2.5 傷殘等級(jí)評(píng)定

關(guān)節(jié)損傷可以引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能障礙和關(guān)節(jié)不穩(wěn)等。從日常的檢案中發(fā)現(xiàn)，引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)的情況較多，如肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)盂損傷可以導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的習(xí)慣性脫位而形成肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，踝關(guān)節(jié)周圍韌帶的損傷可以導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。關(guān)節(jié)不穩(wěn)在法醫(yī)臨床鑒定中并沒有相關(guān)的規(guī)定，當(dāng)前，鑒定人員在實(shí)踐中遇到關(guān)節(jié)不穩(wěn)的案件，需綜合考慮患者的損傷程度，可以依據(jù)附錄A進(jìn)行合理、科學(xué)的評(píng)定。本例交通事故，依照現(xiàn)行GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)，遺留肘關(guān)節(jié)僵硬固定于功能位，構(gòu)成一肢體功能活動(dòng)喪失達(dá)10%，評(píng)定為十級(jí)傷殘。

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DF795.4

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10.3969/j.issn.1004-5619.2017.02.031

1004-5619（2017）02-0215-02

2016-08-04）

（本文編輯：王亞輝）

杜廣玲（1985—），女，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)和法醫(yī)病理學(xué)鑒定；E-mail：807499105@qq.com