唐少龍,黃慶華,蔣會(huì)平，吳羅根,周文華,曹華敏,陳大勇

·臨床論著·

一期頸椎改良后路聯(lián)合前路減壓治療不穩(wěn)定型多節(jié)段脊髓型頸椎病

唐少龍,黃慶華,蔣會(huì)平，吳羅根,周文華,曹華敏,陳大勇

目的 探討一期頸椎改良后路聯(lián)合前路減壓植骨內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型多節(jié)段脊髓型頸椎病的近期療效。方法 對(duì)28例不穩(wěn)定型多節(jié)段脊髓型頸椎病患者采用一期頸椎后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定、單開門減壓聯(lián)合前路椎間盤髓核摘除cage植骨鈦板內(nèi)固定術(shù),手術(shù)前后測量椎管矢狀徑、頸椎曲度，進(jìn)行JOA評(píng)分和疼痛VAS評(píng)分，評(píng)價(jià)神經(jīng)功能恢復(fù)、疼痛改善情況等。結(jié)果 患者均獲得隨訪,時(shí)間12～24(16.24±3.52)個(gè)月。頸椎曲度：術(shù)前 2.1°～9.0°(5.41°±3.81°)，末次隨訪6.2°～11.2°(8.40°±2.41°)；椎管矢狀徑：術(shù)前 5.2～11.8(8.82±3.13)mm，末次隨訪11.4～16.8(13.81±2.32)mm； JOA評(píng)分：術(shù)前 8.4～11.3(9.45±0.96)分，末次隨訪13～16(15.56±0.64)分；頸部VAS評(píng)分：術(shù)前 3.6～6.6(4.96±1.50)分，末次隨訪1.0～2.6(1.77±0.80)分；上肢VAS評(píng)分：術(shù)前 5.2～7.6(6.66±0.80)分，末次隨訪1.3～2.8(1.86±0.83)分；以上各項(xiàng)指標(biāo)術(shù)后與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊呔闯霈F(xiàn)聲音嘶啞、切口感染、切口下血腫、C5神經(jīng)根麻痹、內(nèi)固定塌陷、松動(dòng)等并發(fā)癥；2 例術(shù)后出現(xiàn)軸性疼痛，予對(duì)癥處理后 2 個(gè)月明顯緩解；1 例出現(xiàn)吞咽困難，予對(duì)癥處理 1 周后好轉(zhuǎn)。結(jié)論 一期頸椎改良后路聯(lián)合前路減壓治療不穩(wěn)定型多節(jié)段脊髓型頸椎病的近期臨床療效滿意。

脊髓型頸椎病;單開門椎板成形術(shù);釘棒系統(tǒng);內(nèi)固定

手術(shù)是多節(jié)段不穩(wěn)定型脊髓型頸椎病(cervical spondylosis myelopathy,CSM)的主要治療方法，但手術(shù)方式仍有爭議，有學(xué)者認(rèn)為先選擇單純后路或前路減壓手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)癥狀改善不佳再二期手術(shù)[1]，不僅延誤最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，而且增加了治療費(fèi)用。2013年5月～2015年5月，我科采用一期頸椎改良后路聯(lián)合選擇性前路減壓植骨內(nèi)固定治療28例不穩(wěn)定型多節(jié)段CSM患者，取得較好的療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 根據(jù)癥狀、體征及頸椎X線、CT、MRI檢查結(jié)果診斷為連續(xù)≥3個(gè)節(jié)段的CSM；② 病變節(jié)段范圍為C3～7；③ 頸椎過伸過屈位片存在明顯頸椎不穩(wěn)；④ 正規(guī)保守治療3個(gè)月無效甚至加重者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 發(fā)育型頸椎管狹窄、頸椎畸形；② 創(chuàng)傷、腫瘤及感染患者；③ 隨訪時(shí)間<12個(gè)月；④ 影像學(xué)資料不完善。

1.2 病例資料 本組28例，男14例，女14例，年齡39～56歲。病程7～82個(gè)月。病變節(jié)段：C3～68例，C4～712例，C3～78例。術(shù)前頸椎曲度2.1°～9.0°(5.41°±3.81°)。術(shù)前椎管矢狀徑5.2～11.8(8.82±3.13)mm。術(shù)前神經(jīng)功能JOA評(píng)分8.4～11.3(9.45±0.96)分。術(shù)前疼痛VAS評(píng)分：頸部3.6～6.6(4.96±1.50)分，上肢5.2～7.6(6.66±0.80)分。前路減壓手術(shù)的指針為CT及MRI證實(shí)椎管前方有致壓物(椎間盤或鈣化的后縱韌帶)，對(duì)脊髓有明顯壓迫至相應(yīng)椎管水平脊髓變性者。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉?；颊吒┡P位，Mayfield頭架固定頭部于輕度屈頸位。常規(guī)后正中入路，逐層顯露椎板至兩側(cè)小關(guān)節(jié)。采用徒手法在需要減壓節(jié)段雙側(cè)椎弓根或側(cè)塊內(nèi)置入? 3.5 mm的螺釘；選擇長度適合的固定棒，按照術(shù)前頸椎中立位曲度預(yù)彎后與螺釘連接固定。用球形磨鉆在開門(門縫)側(cè)椎板與側(cè)塊聯(lián)合處磨出縱形骨槽。用薄式槍狀咬骨鉗縱行先遠(yuǎn)后近咬除殘余的內(nèi)板骨質(zhì)保證骨槽的形成。選用適合的球形磨鉆在門縫相對(duì)應(yīng)的部位做V形開槽，夾角在45°～50°，保留1.0 mm厚度的松質(zhì)骨和內(nèi)層皮質(zhì)骨。鉸鏈側(cè)開槽準(zhǔn)備好后，切斷開門區(qū)上下兩端的黃韌帶及椎板相互重疊的部分。分離椎板下軟組織和靜脈。依次打開各個(gè)節(jié)段椎板。在充分打開椎板之前，用帶角度的探針檢查明確椎板下的硬膜外組織已完全分離。在C3～7游離棘突根部打孔，用7號(hào)絲線穿過棘突打孔處，調(diào)整頸椎為中立位，將其固定在門軸側(cè)的縱連接棒上，開門尺寸通常控制在10～12 mm。傷口留置引流后逐層縫合傷口。改患者為仰臥水平位，行前路椎間盤切除融合術(shù)(ACDF)：肩下墊枕抬高，頸椎處于中立位并適當(dāng)過伸，寬膠布固定頭部，C臂機(jī)透視定位手術(shù)椎間隙，以此做頸部前右側(cè)橫切口，長約4 cm，暴露頸椎前筋膜；再次C臂機(jī)透視定位，于目標(biāo)椎間盤上下椎體安放撐開器撐開椎間隙，切開前縱韌帶，摘除纖維環(huán)及髓核組織，切除后縱韌帶，用椎板咬骨鉗咬凈后縱韌帶殘端，硬脊膜保留，使用刮匙刮除上下終板及椎體后緣增生的骨贅，徹底減壓；測量椎間隙寬度并裝入cage試模，C臂機(jī)透視試模位置良好后，置入合適的cage，并在椎體前方行長度適宜的鈦板內(nèi)固定，C臂機(jī)透視下確認(rèn)cage及鈦板位置良好穩(wěn)定后，放置引流管，縫合傷口。或者行前路椎體次全切除融合術(shù)(ACCF)：體位與術(shù)野暴露同ACDF，定位椎體后，摘除椎體上下椎間盤纖維環(huán)及髓核組織，予椎體次全切除，切除后縱韌帶，用椎板咬骨鉗咬凈后縱韌帶殘端，硬脊膜保留，使用刮匙刮除上下終板及椎體后緣增生的骨贅，徹底減壓，測量椎間隙寬度并裝入長度適宜的填塞自體骨的鈦網(wǎng)，C臂機(jī)透視鈦網(wǎng)位置良好后，在椎體前方行長度適宜的鈦板內(nèi)固定，C臂機(jī)透視下確認(rèn)鈦網(wǎng)及鈦板位置良好，放置引流管，縫合傷口。本組患者前路減壓共35個(gè)間隙，其中1個(gè)間隙21例，2個(gè)間隙7例。

1.4 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素1～2 d預(yù)防感染。術(shù)后24～48 h拔出引流管。術(shù)后3～5 d下床活動(dòng)，7 d拆線。檢查頸椎正、側(cè)位X線片及頸椎CT片，并在醫(yī)師指導(dǎo)下逐步進(jìn)行頸椎屈伸、左右旋轉(zhuǎn)、左右側(cè)偏活動(dòng)。頸圍保護(hù)3～4周，加強(qiáng)項(xiàng)背肌鍛煉。

1.5 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 在中立側(cè)位X線片上測量頸椎曲度，頸椎曲度為C7椎體下緣切線與C2下緣連線的垂線上方交角，即C2～7節(jié)段Cobb角；測量頸椎管有效矢狀徑：在CT橫斷面上測量椎體的后緣中點(diǎn)至兩椎板聯(lián)合處內(nèi)緣的最小間距，遇到后緣骨質(zhì)增生、韌帶鈣化時(shí)以其最內(nèi)點(diǎn)到椎管后壁間最小間距為其矢狀徑。采用JOA評(píng)分和VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者末次隨訪時(shí)的癥狀改善和疼痛程度。根據(jù)術(shù)前及末次隨訪JOA評(píng)分評(píng)定治療后神經(jīng)功能改善率，改善率>75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為中，<25%為差。

圖1 患者，男，54歲，CSM，行后路側(cè)塊釘棒內(nèi)固定單開門椎管成形聯(lián)合選擇性前路ACDF術(shù) A.術(shù)前過伸、過屈位X線片，顯示多節(jié)段不穩(wěn)定，骨贅形成； B.術(shù)前MRI，顯示C3～6水平椎管狹窄，脊髓受壓；C.術(shù)中照片，顯示后方椎板、棘突、棘間韌帶、椎板間韌帶保留完整；D.術(shù)后1年正、側(cè)位X線片，顯示頸椎曲度良好，術(shù)后前后路內(nèi)固定位置良好；E.術(shù)后1年MRI，顯示術(shù)后脊髓受壓解除，腦脊液通暢；F.術(shù)后1年CT，顯示頸椎管明顯擴(kuò)大

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間112～482(235.23±20.36)min，術(shù)中出血量156～810(342.81±51.12)ml?；颊呔@得隨訪，時(shí)間12～24(16.24±3.52)個(gè)月。術(shù)后均未出現(xiàn)聲音嘶啞、切口感染、切口下血腫、C5神經(jīng)根麻痹、內(nèi)固定塌陷、松動(dòng)等并發(fā)癥。術(shù)后2例出現(xiàn)軸性疼痛，予對(duì)癥處理后2個(gè)月明顯緩解；1例出現(xiàn)吞咽困難，予對(duì)癥處理1周后好轉(zhuǎn)。末次隨訪時(shí)，頸椎曲度為6.2°～11.2°(8.40°±2.41°)，與術(shù)前比較明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；頸椎椎管矢狀徑為11.4～16.8(13.81±2.32)mm，與術(shù)前比較明顯擴(kuò)大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；JOA評(píng)分為13～16(15.56±0.64)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，改善率為 65.52%～86.21%(78.12%±4.02%)，其中優(yōu) 21例，良7例，有效率為100%(28/28)；頸部VAS評(píng)分為1.0～2.6(1.77±0.80)分，上肢VAS評(píng)分為1.3～2.8(1.86±0.83)分，兩項(xiàng)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 聯(lián)合入路的手術(shù)適應(yīng)證 多節(jié)段CSM的一期前后聯(lián)合入路的手術(shù)適應(yīng)證爭議很大。K?nig et al[2]總結(jié)聯(lián)合入路的適應(yīng)證為：① 伴嚴(yán)重后凸畸形或頸椎不穩(wěn)；② 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)高；③ 行3節(jié)段以上椎體次全切除。2015年美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AAOS)[3]建議的適應(yīng)證是：CSM合并嚴(yán)重或固定后凸畸形、合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、或多節(jié)段受累影響穩(wěn)定性時(shí)，應(yīng)考慮前后聯(lián)合入路手術(shù)。有學(xué)者[4-5]認(rèn)為，多節(jié)段CSM合并脊髓嚴(yán)重受壓(腹側(cè)椎管侵占率>50%)時(shí)需考慮前后聯(lián)合入路，致壓物可以是椎間盤突出、骨贅或后縱韌帶骨化(OPLL)等。但也有學(xué)者認(rèn)為單純前路或后路可有效治療絕大多數(shù)CSM患者，即使一期手術(shù)效果不滿意，也可通過二期手術(shù)改善，因此沒有必要冒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行一期前后聯(lián)合手術(shù)[1]。我們認(rèn)為不穩(wěn)定型多節(jié)段脊髓型頸椎病單純的前方或后方固定都難以使頸椎獲得很好的穩(wěn)定，頸椎曲度的改變難以得到糾正，對(duì)于前后鉗夾式的脊髓受壓難以減壓徹底，因此應(yīng)該是選擇一期后前路減壓內(nèi)固定的適應(yīng)證。

3.2 聯(lián)合入路的手術(shù)方式 包括后-前聯(lián)合和前-后聯(lián)合。但手術(shù)方案有多種組合，前路手術(shù)方式主要為ACDF和ACCF，還有頸椎人工椎間盤和斜行椎體次全切等，適用于特定CSM患者[6]。后路手術(shù)方式主要有椎板切除和椎管擴(kuò)大成形術(shù)[7-8]。椎板切除術(shù)包括單純椎板切除術(shù)、椎板切除固定融合術(shù)和跳躍式椎板切除術(shù)等；而椎管擴(kuò)大成形術(shù)包括單開門和雙開門等[9]。在這些經(jīng)典術(shù)式基礎(chǔ)上，又衍生出一些改良方案，比如保留半棘肌和項(xiàng)韌帶的改良椎管擴(kuò)大成形術(shù)[10]、微型鈦板交替固定單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)[11]、側(cè)塊螺釘改良椎板切除術(shù)[12]等。這些手術(shù)方式可以自由組合，我們依據(jù)先行后路椎管減壓可使脊髓向后飄移，從而增加前路手術(shù)安全性[13]考慮,本組患者全部采用后-前路聯(lián)合手術(shù)。我們采用一期后路改良的單開門椎管擴(kuò)大成形釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定聯(lián)合前路選擇性ACDF術(shù)或ACCF術(shù)，這種改良后路手術(shù)兼顧了釘棒系統(tǒng)的穩(wěn)定和椎管成形有效的減壓的優(yōu)點(diǎn)，而且操作簡單，術(shù)中只需將開門側(cè)椎板用普通絲線直接懸吊固定在門軸側(cè)的縱連接棒上即可，節(jié)約手術(shù)時(shí)間和治療費(fèi)用，并最大限度的保留了自身結(jié)構(gòu)，減少了術(shù)后硬膜囊周圍瘢痕的形成。

3.3 聯(lián)合手術(shù)的并發(fā)癥 相對(duì)于單純前路或單純后路手術(shù)而言，文獻(xiàn)報(bào)道聯(lián)合入路的手術(shù)時(shí)間長(160～600 min，平均260 min)、出血量多(200～1 500 ml，平均400 ml)[14]，本組患者手術(shù)時(shí)間112～482(235.23±20.36)min，術(shù)中出血量156～810(342.81±51.12)ml，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。文獻(xiàn)報(bào)道[14]聯(lián)合入路手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率并不比其他兩組高(前路10.8%，后路25.4%，聯(lián)合入路19.1%)，而術(shù)后翻修率最低(前路5.9%，后路15.3%，聯(lián)合入路1.5%)。本組患者術(shù)后出現(xiàn)2例軸性疼痛， 1例吞咽困難，并發(fā)癥發(fā)生率3/28(10.7%),術(shù)后翻修率為0，略低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與手術(shù)策略的制定、術(shù)中仔細(xì)操作以及樣本量偏少、隨訪時(shí)間短有關(guān)。Liu et al[15]認(rèn)為聯(lián)合入路手術(shù)創(chuàng)傷可控，且能顯著改善軸性疼痛發(fā)生率及疼痛程度。

一期頸椎改良后路聯(lián)合前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)結(jié)合了前、后路手術(shù)優(yōu)點(diǎn)，能一次性徹底減壓、恢復(fù)頸椎曲度并實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定固定。在技術(shù)熟練、指針嚴(yán)格等前提下，聯(lián)合入路的術(shù)后并發(fā)癥率可能更低，近期臨床效果滿意。

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(接收日期：2017-01-25)

One stage modified posterior approach combined anterior decompression for the treatment of unstable multi-segment cervical spondylosis myelopathy

TANGShao-long,HUANGQing-hua,JIANGHui-ping,WULuo-gen,ZHOUWen-hua,CAOHua-min,CHENDa-yong

(DeptofSpinalSurgery,ZhuzhouHospitalAffiliatedofXiangyaSchoolofMedicine,CentralSouthUniversity,Zhuzhou,Hunan412000,China)

Objective To investigate the short term clinical effect of one stage modified posterior approach combined with selective anterior decompression for the treatment of unstable multi-segment cervical spondylosis myelopathy. Methods The 28 patients with unstable multi-segmental cervical spondylotic myelopathy were treated with one stage posterior cervical pedicle screw fixation, single open-door decompression combined with anterior discectomy cage bone graft and internal fixation with titanium plate, sagittal diameter of spinal canal, cervical curvature, JOA score, VAS, nerve function improvement were evaluated before and after the operation. Results All patients were followed up for 12～24 (16.24±3.52) months. Preoperative cervical curvature 2.1°～ 9.0°(5.41°±3.81°), last follow-up cervical curvature 6.2°～11.2°(8.40°±2.41°); sagittal diameter of spinal canal: preoperative 5.2 ～11.8 (8.82±3.13) mm, last follow-up 11.4 ～ 16.8 (13.81±2.32) mm; JOA score: preoperative 8.4～11.3 (9.45±0.96) points, last follow-up 13～16 (15.56±0.64); neck pain VAS: preoperative 3.6 ～6.6 (4.96±1.50) points, last follow-up 1.0～ 2.6 (1.77±0.80); the upper limb VAS: preoperative 5.2～ 7.6(6.66 ±0.80) points, last follow-up 1.3～2.8 (1.86±0.83) points, the above indicators patients before and after surgery were statistically significant (P<0.05). Hoarseness, incision infection and incision hematoma, C5nerve root paralysis, collapse, internal fixation loosening and other complications were not found in patients with axial pain; symptomatic treatment after 2 months was significantly relieved in 2 cases after operation, 1 case with dysphagia improved after symptomatic treatment for 1 week. Conclusions Short term clinical efficacy is satisfactory for modified posterior approach combined with anterior decompression in the treatment of unstable multi-segment cervical spondylosis myelopathy.

cervical spondylosis myelopathy; single open-door laminoplasty; screw-rod system; internal fixation

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.02.001

湖南省衛(wèi)生計(jì)生委科研計(jì)劃課題項(xiàng)目資助 (編號(hào)：C2017074)

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院脊柱外科, 湖南 株洲 412000

唐少龍,男,副主任醫(yī)師,主要從事脊柱外科研究,E-mail:ty19800@sina.com

R 681.5; R 687.3

A

1008-0287(2017)02-0129-04