彭云花+楊巍

[摘要] 將案例教學(xué)與任務(wù)型教學(xué)作有機結(jié)合應(yīng)用于中醫(yī)肛腸病學(xué)的課堂教學(xué)過程中能充分發(fā)揮兩者優(yōu)勢并加以疊加，體現(xiàn)出內(nèi)容生動、互動性強的特點。既做到了中醫(yī)肛腸病傳統(tǒng)中醫(yī)理論的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，又在此基礎(chǔ)上引發(fā)培養(yǎng)學(xué)生主動求知、主動探索、主動學(xué)習(xí)相關(guān)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展的能力。兩者結(jié)合既強化了教學(xué)大綱的學(xué)習(xí)內(nèi)容，又教會學(xué)生如何將理論知識運用于臨床，提升了知識的實踐效用，有效提升了教學(xué)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 案例教學(xué)；任務(wù)型教學(xué)；中醫(yī)肛腸；課堂教學(xué)

[中圖分類號] G64 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（a）-0121-04

Application of CBL+TBL in classroom teaching anorectal disease with traditional Chinese Medicine

PENG Yunhua YANG Wei

Department of Anorectal， Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200021

[Abstract] The teaching effect of the of CBL+TBL applicated in the classroom teaching anorectal disease with traditional Chinese medicine indicates that the combination of these two methods has an advantageous effect， and it shows vivid content and strong interactivity. In addition to leading students to study the knowledge of traditional Chinese medicine， do self-learning in western medical theory and research progress additionally. combination of these two methods not only enhances teaching outline content， but also teaches students how to use theory on clinical practice， it improves practical effectiveness of knowledge and quality of teaching.

[Key words] Case-based learning； Task-based learning （TBL）； anorectal disease of TCM； classroom teaching

案例教學(xué)（case-based learning，CBL）是建構(gòu)主義理論指導(dǎo)下形成的，它以案例作為課程的教學(xué)導(dǎo)入，由教師引導(dǎo)學(xué)生針對案例涉及的專業(yè)問題進(jìn)行自主化的調(diào)查思考及分析討論，借此提升他們分析問題、解決問題的能力并深化對基本理論知識的理解[1]。任務(wù)型教學(xué)（task-based learning，TBL）同樣建立在建構(gòu)主義教學(xué)理論基礎(chǔ)之上，其核心在于教學(xué)任務(wù)的巧妙設(shè)計，既要緊密聯(lián)系知識點又要兼顧任務(wù)的完整性、層次性及適當(dāng)?shù)碾y易程度，讓學(xué)生在解決任務(wù)的過程中能由淺入深、層層遞進(jìn)，自主的提出問題、分析問題、解決問題，主旨為培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造能力[2]。中醫(yī)外科學(xué)是中醫(yī)專業(yè)的必修課程，是中醫(yī)學(xué)教育中不可缺少的一環(huán)，中醫(yī)肛腸病作為其中的必學(xué)章節(jié)也是重要的臨床教學(xué)任務(wù)，并且中醫(yī)臨床專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)不僅僅只要求掌握課本知識，更重要的是要密切結(jié)合臨床，學(xué)習(xí)如何將理論知識運用于實踐。長期以來，中醫(yī)肛腸病教學(xué)一直停留在傳統(tǒng)的LBL（lecture-Based learning）教學(xué)模式，該模式以課堂授課為主，學(xué)生始終處于被動學(xué)習(xí)、被動灌輸?shù)臓顟B(tài)，課堂教學(xué)過程索然無味，無法激發(fā)學(xué)生的主動性、積極性，被普遍認(rèn)為教學(xué)效果不佳[3-4]。近年來基于問題的教學(xué)模式（problem-based learning，PBL）被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中，但其需要的學(xué)時數(shù)、教學(xué)場地及教學(xué)規(guī)模要求高，且針對的學(xué)生也有一定要求，不適合剛剛開始學(xué)習(xí)、基礎(chǔ)知識薄弱無法獨立進(jìn)行臨床思辨的學(xué)生[4-5]，很難應(yīng)用于中醫(yī)肛腸病學(xué)的課堂學(xué)習(xí)中。中醫(yī)外科學(xué)是一門理論與實踐緊密結(jié)合的學(xué)科，肛腸病在其中所占比重僅次于皮膚及瘡瘍，但在教學(xué)計劃中僅安排15學(xué)時，用傳統(tǒng)教學(xué)模式很難讓學(xué)生全面掌握專業(yè)內(nèi)容，也無法有效培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。借鑒類似課程的既往改革經(jīng)驗，CBL及TBL均被認(rèn)為能有效地提升教學(xué)成效[6-8]。其中CBL作為較受學(xué)生歡迎且可以明顯提高學(xué)習(xí)成績的一種教學(xué)模式非常適合與其他教學(xué)方法相結(jié)合[9]，有研究證實CBL作為LBL的補充應(yīng)用于教學(xué)中獲得良好效果[10]。TBL除了能更好地調(diào)動學(xué)生的積極性之外還有利于培養(yǎng)學(xué)生們的團(tuán)隊協(xié)作精神，但小組分配以及學(xué)生之間的搭配協(xié)調(diào)對教學(xué)效果均會產(chǎn)生一定的影響[11]。在中醫(yī)臨床五年制學(xué)生的《中醫(yī)外科學(xué)》肛腸病課堂教學(xué)中嘗試運用CBL與TBL相結(jié)合的教學(xué)模式，通過調(diào)整和改進(jìn)吸取兩者的優(yōu)點，進(jìn)行優(yōu)勢互補，期望能在有限的學(xué)時內(nèi)充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，提升學(xué)生的學(xué)習(xí)效率及綜合能力，達(dá)到高質(zhì)量的教學(xué)水平。

1 CBL+TBL教學(xué)模式的主要結(jié)構(gòu)

1.1 準(zhǔn)備環(huán)節(jié)

授課前教學(xué)者應(yīng)根據(jù)中醫(yī)肛腸病學(xué)教學(xué)大綱之教學(xué)目標(biāo)共同集體備課，制訂教學(xué)流程。對肛腸各疾病的典型案例進(jìn)行整理及篩選，并根據(jù)教學(xué)目的及課后拓展要求來完善各案例的病因病機、臨證要點、鑒別診斷等內(nèi)容[12]。案例應(yīng)選擇難易適中者，側(cè)重于基礎(chǔ)教學(xué)，緊密結(jié)合臨床[13]。另外，根據(jù)肛腸病傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的異同確定各章節(jié)的重點，設(shè)置相關(guān)學(xué)習(xí)任務(wù)，并圍繞任務(wù)引導(dǎo)學(xué)生去拓展相關(guān)知識，與臨床最新進(jìn)展相接軌[14]；更重要的是，各章節(jié)的學(xué)習(xí)任務(wù)須與相關(guān)典型案例有機結(jié)合，并在課件中對于疑點難點作重點分析，引導(dǎo)學(xué)生自主求知的欲望。

1.2 教學(xué)實施

在第1～2學(xué)時，教學(xué)者首先對肛腸病學(xué)總論進(jìn)行重點講解，包括解剖生理、病因病機、常用查體方法、常用辨病辨證方法等，讓學(xué)生對肛腸疾病有一個整體的認(rèn)識，為后期的系統(tǒng)學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)?？傉撝v解完后向?qū)W生簡單介紹即將學(xué)習(xí)的幾種臨床常見肛腸疾病，包括痔、肛隱窩炎、肛癰、肛漏、肛裂、脫肛、息肉痔、鎖肛痔、便秘。然后將前期已準(zhǔn)備好的各章節(jié)學(xué)習(xí)任務(wù)布置下去，讓學(xué)生在課后利用專業(yè)書籍、學(xué)校圖書館、網(wǎng)絡(luò)等途徑收集相關(guān)資料、主動學(xué)習(xí)，并鼓勵他們互相討論共同完成任務(wù)。為了更好地督促和激勵學(xué)生，教學(xué)者將學(xué)習(xí)相關(guān)課件及參考資料均上傳至網(wǎng)盤供學(xué)生課后自主檢索，并在微信群中適時提醒大家按時完成學(xué)習(xí)任務(wù)。在接下來的各病種課程中，由每個病種的典型案例作為課程導(dǎo)入，通過“案例導(dǎo)入→老師提問→學(xué)生思考→老師講解課本知識→學(xué)生結(jié)合課本知識分析案例→學(xué)生討論→學(xué)生解答→老師糾錯答疑”的教學(xué)思路進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，并在涉及到最新進(jìn)展等拓展內(nèi)容時以提問或小組討論回答等方式了解學(xué)生是否完成學(xué)習(xí)任務(wù)并給予反饋指導(dǎo)。在最后2個學(xué)時作為中醫(yī)肛腸病學(xué)的總復(fù)習(xí)課程，挑選各病種尤其是“痔”“肛漏”“肛癰”“肛裂”等肛腸臨床多發(fā)病、重點疾病的典型案例進(jìn)行集中展示和分析講解，注重教學(xué)者與學(xué)生之間的互動。教學(xué)者在總復(fù)習(xí)課程中作為課堂的引導(dǎo)者和觀察者，學(xué)生作為主體就典型案例中的問題逐一分析闡釋，教學(xué)者在問題關(guān)鍵處或?qū)W生疑問點進(jìn)行答疑糾錯。這樣不僅可以觀察學(xué)生對知識的掌握程度及是否能應(yīng)用于臨床，還能在一定程度上了解學(xué)生在臨床思辨、分析討論、總結(jié)歸納等各方面的能力，有利于對整個課程教學(xué)效果作出較為合理地綜合評價。

1.3 總結(jié)反饋

在最后2個學(xué)時的集中案例講解之后進(jìn)行隨堂測試，根據(jù)學(xué)生的成績作為本次教學(xué)模式改革的即時評價；其次通過深入分析學(xué)生的具體答題情況查看那些題目是本次教學(xué)模式改革的獲益部分；最后通過發(fā)放并回收分析“教師課堂教學(xué)質(zhì)量評估表”了解學(xué)生對于本次教學(xué)改革的接受程度及總體評價，同時收集學(xué)生的意見及建議，以期對教學(xué)模式作進(jìn)一步的改進(jìn)，更好地提升教學(xué)質(zhì)量。

2 CBL+TBL教學(xué)模式的實施成效

本次教學(xué)模式改革的對象是上海中醫(yī)藥大學(xué)2014級中醫(yī)學(xué)（臨床方向）五年制學(xué)生，均為三年級第一學(xué)期，共62名，其中男生13名，女生49名；授課內(nèi)容為肛腸疾病總論及痔、肛隱窩炎、肛癰、肛漏、肛裂、脫肛、息肉痔、鎖肛痔、便秘等臨床床常見病種，共15學(xué)時。

2.1 課堂測驗

課堂測驗卷均為選擇題，涵蓋了課堂所學(xué)的肛腸各病種相關(guān)知識，測驗時間15分鐘，包括A1型15題、A2型10題，每題4分，共100分。62份試卷中有34人為滿分，平均分為93.6分。深入分析每題測驗結(jié)果顯示，與痔相關(guān)題得分率最高，達(dá)到98.39%，肛裂次之93.55%。

2.2 學(xué)情分析

學(xué)生均為中醫(yī)臨床專業(yè)的學(xué)生，目前處于臨床前課堂學(xué)習(xí)階段，教學(xué)重點應(yīng)側(cè)重于醫(yī)學(xué)知識的系統(tǒng)性、連貫性，要求學(xué)生能掌握課本知識，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)結(jié)合臨床，教會學(xué)生如何將理論應(yīng)用于實踐中，為后期的臨床見習(xí)、實習(xí)階段作充分準(zhǔn)備。分析學(xué)生學(xué)習(xí)情況發(fā)現(xiàn)，同學(xué)們普遍感覺痔及肛裂在日常生活中較為常見，本身熟悉程度比較高，部分同學(xué)自身也有此疾病，因而通過分析典型案例能迅速掌握疾病特點，對于如何治療也有濃厚的興趣、自主求知欲較強，且在課后交流中有部分學(xué)生表示會按照所學(xué)知識指導(dǎo)有痔、裂疾患的親屬進(jìn)行系統(tǒng)治療，因而在測驗中痔、裂相關(guān)題目準(zhǔn)確率也相應(yīng)較高；而肛漏、肛周膿腫雖然重要程度不亞于痔、肛裂，但生活中相對少見，且難點較多，牽涉到肛周間隙等、傳變途徑等解剖相關(guān)、較難理解的知識點，因而在測驗中得分率較低，但通過本次教學(xué)模式的改革后較前已有所改進(jìn)。

2.3 教學(xué)評估

參照教學(xué)處設(shè)立的的課堂教學(xué)質(zhì)量評估表評價教學(xué)質(zhì)量表。內(nèi)容包括教學(xué)態(tài)度（20分）、教學(xué)內(nèi)容（35分）、教學(xué)方法（35分）和教學(xué)效果（10分）4個方面，總分為100分。其中教學(xué)態(tài)度又包括了5個子項目，分別為教態(tài)大方，儀表端莊，為人師表（4分）、課前認(rèn)真?zhèn)湔n，準(zhǔn)備充分，授課投入（4分）、維護(hù)課堂秩序，不遲到，不拖堂，不提前下課（4分）、認(rèn)真批改作業(yè)，搞好輔導(dǎo)答疑（4分）、及時收集教學(xué)反饋信息和教書育人，鼓勵進(jìn)?。?分）；教學(xué)內(nèi)容包括6個子項目，分別為按教學(xué)日歷進(jìn)度實施教學(xué)，不隨意缺（調(diào)）課（5分）、內(nèi)容充實，概念準(zhǔn)確，重點突出，難點講清（8分）、適當(dāng)結(jié)合臨床、實驗、社會實踐，舉例恰當(dāng)，有助理解（6分）、適當(dāng)介紹近年來本學(xué)科學(xué)術(shù)動態(tài)和新進(jìn)展（6分）、適當(dāng)運用、介紹專業(yè)外語詞匯（5分）、提供課外參考文獻(xiàn)及閱讀信息（5分）；教學(xué)方法包括6個子項目，分別為課內(nèi)時間安排合理有效（5分）、講課思路清晰，邏輯性強（6分）、普通話授課，語言生動，口齒清楚（4分）、板書直觀易懂，內(nèi)容規(guī)范，避免照本宣科（4分）、合理運用各種現(xiàn)代化教學(xué)手段（6分）、鼓勵提問和獨立思考，注重科學(xué)思維和自學(xué)能力的培養(yǎng)（10分）；教學(xué)效果包括1個子項目，即學(xué)生是否能理解課堂教學(xué)內(nèi)容，重點內(nèi)容印象深刻（10分）。每個評估子項目均有不同的比分權(quán)重，按照A、B、C、D四個等級進(jìn)行評分（A=1，B=0.8，C=0.6，D=0.4，E=0.2）。另外還設(shè)置了3個主觀開放題全面了解學(xué)生對課堂教學(xué)的反饋，分別為“本次課程最滿意的方面是什么？”“對本次課程最不滿意的方面是什么？”“有什么其他的改進(jìn)意見及建議？”，課程結(jié)束后回收調(diào)查問卷共62份，統(tǒng)計得分平均為96.9分，其中48位學(xué)生給了本次CBL+TBL教學(xué)模式改革滿分的評價，總體滿意度較高。3道主觀開放題部分，第1題對授課教師最滿意的方面大多為授課形式活潑多樣，案例素材豐富，與臨床聯(lián)系密切，師生互動愉快；第二題最不滿意的方面主要是授課時語速偏快，案例分析時自主思考時間較短；第三題其他建議方面，少數(shù)同學(xué)提出需標(biāo)明考試重點。

3 CBL+TBL教學(xué)模式的思考與展望

在中醫(yī)肛腸病學(xué)既往傳統(tǒng)的LBL教學(xué)模式中，學(xué)生定位于被動聽講、被動接受知識灌輸?shù)臓顟B(tài)，只要求其掌握課本知識，學(xué)生也普遍以死記硬背來應(yīng)付考試[15]。而在改進(jìn)后的CBL+TBL教學(xué)模式中，學(xué)生能高度參與課堂教學(xué)的全過程[16]，首先通過授課教師展示的疾病典型案例引出該章節(jié)學(xué)習(xí)任務(wù)，從解決實際問題出發(fā)，結(jié)合通過完成前期布置的拓展學(xué)習(xí)任務(wù)所自主探知的相關(guān)知識點進(jìn)行自主分析思考并自主決策，自主得出結(jié)論，教學(xué)者再根據(jù)學(xué)生的結(jié)論給予及時的反饋。這樣一來學(xué)生成為了課堂教學(xué)過程中的主角，拋卻了過往抽象乏味的被動學(xué)習(xí)，既可以從錯誤的結(jié)論中總結(jié)吸取經(jīng)驗，又可以從正確的決策中獲取信心和成就感，激發(fā)進(jìn)一步學(xué)習(xí)的欲望和興趣，更加有利于學(xué)生對操作技能要點的領(lǐng)會和掌握[17]。在這種教學(xué)模式下學(xué)生獲取的知識就不再是教材上的刻板條目，而是能靈活運用的知識。與此同時，CBL與TBL均可以學(xué)生小組為單位進(jìn)行教學(xué)，兩者結(jié)合有利于調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主觀能動性，既能培養(yǎng)學(xué)生提出問題、思考問題、解決問題的方法，還能加強學(xué)生之間團(tuán)隊協(xié)作、交流配合的能力[18]。

在教學(xué)過程中充分利用微信、網(wǎng)盤等目前接受程度較高的現(xiàn)代教學(xué)手段，通過微信與學(xué)生及時溝通交流，將網(wǎng)盤作為載體上傳學(xué)生所需的學(xué)習(xí)資料及課件，既能實時監(jiān)督學(xué)生學(xué)習(xí)任務(wù)的完成進(jìn)度，也能及時收到學(xué)生在完成任務(wù)過程中對于難點疑點的反饋，確保了學(xué)習(xí)任務(wù)的完成質(zhì)量。在課程結(jié)束后通過隨堂測試對本次教學(xué)模式改革有了比較及時及直觀的評價，62名學(xué)生均在測驗時間內(nèi)答完全部問題，平均得分93.6分，證明學(xué)生對于知識掌握程度較高，并能將知識應(yīng)用于典型案例的臨床思辨中，充分表明了本次教學(xué)獲得了良好的效果。

在課程結(jié)束后共收取62份學(xué)生上交的課堂教學(xué)質(zhì)量評估表，通過分析可表明學(xué)生對于本次教學(xué)的認(rèn)可程度較高，在教學(xué)態(tài)度、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和教學(xué)效果4個方面的評分均達(dá)到A級水平，其中在適當(dāng)運用、介紹專業(yè)外語詞匯這一項中評分相對較低（A級為74.19%），這與前期備課時未將專業(yè)外語列入教學(xué)重點有直接關(guān)系，授課教師較為忽視這一方面的教授，在后期改進(jìn)中這一點將作為對授課教師培訓(xùn)的重點內(nèi)容；另外在針對提供課外參考文獻(xiàn)及閱讀信息這一項，學(xué)生的評價最低（A級為62.9%），究其原因可能與TBL教學(xué)模式對學(xué)生自主搜索文獻(xiàn)及相關(guān)知識的要求較高有關(guān)，部分學(xué)生認(rèn)為授課教師布置學(xué)習(xí)任務(wù)后未能提供相關(guān)文獻(xiàn)供學(xué)習(xí)，而授課教師認(rèn)為這是對學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。在進(jìn)一步的教學(xué)模式改進(jìn)中要考慮加強授課老師與學(xué)生的交流，讓學(xué)生理解自主完成學(xué)習(xí)任務(wù)的目的，并在完成學(xué)習(xí)任務(wù)的過程中加強對學(xué)生的指導(dǎo)和幫助，協(xié)助學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。

問卷的最后設(shè)置了3道主觀開放題，從學(xué)生們的回答中也能獲得不少啟示。如學(xué)生們對于課程最滿意的方面普遍集中于授課內(nèi)容的豐富性及授課形式的活潑性，在課堂教學(xué)過程中以案例作為理論知識與臨床應(yīng)用的聯(lián)結(jié)點，融合了中西醫(yī)結(jié)合的理念，加強了師生的互動，學(xué)生接受度高；同時在完成學(xué)習(xí)任務(wù)及案例自主分析的過程中，學(xué)生們也普遍認(rèn)為自身總結(jié)分析能力、辨證思維及語言表達(dá)能力都有所提升。這與既往研究業(yè)已證實的CBL+TBL教學(xué)模式能使學(xué)生對于所學(xué)知識的理解、記憶保持及外化應(yīng)用更為持久相符合[19]。而學(xué)生們最不滿意授課時的語速過快及案例展示后自主思考時間過短這兩個方面，這兩點實際上都?xì)w因于授課時間的縮短。由于最后需要設(shè)置2個學(xué)時的案例集中展示及分析講解時間，因而原先15學(xué)時的傳統(tǒng)授課內(nèi)容必須壓縮至13個學(xué)時。同時為了提升課堂教學(xué)的趣味性、生動性及提高學(xué)生對疾病直觀的感性認(rèn)識，課件中還穿插了較多的圖片、視頻素材，因此對授課教師提出了更為緊湊的的授課時間要求，直接造成授課教師語速的加快及對學(xué)生自主思考時間的壓縮。在后期改革中集體備課階段針對這一點進(jìn)行討論，對教學(xué)內(nèi)容明確重點、分清主次，更為合理地安排授課流程，借此在不減少學(xué)生所學(xué)知識、降低教學(xué)質(zhì)量的前提下壓縮授課時間。最后對于部分學(xué)生提出的希望劃出考試重點的要求顯示出目前學(xué)生仍相當(dāng)看重考試分?jǐn)?shù)，這一點實質(zhì)上是體現(xiàn)出了目前中醫(yī)教學(xué)仍停留在應(yīng)試教育，仍以分?jǐn)?shù)論英雄，在探索教學(xué)模式改革的同時未有效改革考核的模式[20]。除了知識點的書面考核之外，各種拓展能力的考核由于難以量化成具體數(shù)值一直都處于無法進(jìn)行個體評價的尷尬處境，對此考核模式的改革任重而道遠(yuǎn)，是我們下一步努力的方向。

綜上所述，CBL+TBL教學(xué)模式應(yīng)用于中醫(yī)肛腸病學(xué)課堂教學(xué)中，課前的學(xué)習(xí)任務(wù)引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、自主探究，給予學(xué)生充分的空間和時間了解疾病的最新進(jìn)展；在課堂中將課本知識結(jié)合典型案例，強化知識在臨床思辨中的靈活應(yīng)用，為將來進(jìn)入臨床作充分的知識儲備，理論聯(lián)系實際，也為《中醫(yī)外科學(xué)》整體的教學(xué)方案改革作出了有益的嘗試，有望進(jìn)一步改進(jìn)和推廣。

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