何引+吳家森+殷海+劉柏松

【摘要】目的探討經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變的適應證及臨床效果。方法回顧性分析2011年1月到2015年1月收治的上頜竇良性病變患者80例，隨機分成研究組與對照組，每組40例。研究組采用鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩進路，對照組采用中鼻道及下鼻道開窗聯(lián)合進路，比較分析兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間，觀察患者的術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后療效。結(jié)果研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均低于對照組（P<0.001）；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，術(shù)后復發(fā)率為2.5%，均低于對照組的15.0%，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路手術(shù)時間短、出血量少、住院時間短、術(shù)后復發(fā)率低，可作為處理上頜竇良性病變的術(shù)式之一。

【關鍵詞】鼻內(nèi)鏡手術(shù)；淚前隱窩；上頜竇；良性病變

中圖分類號：R765.4文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.011

【Abstract】ObjectiveTo explore the indication and clinical effects of treatment of benign lesion of maxillary sinus through anterior lacrimal recess.MethodsA retrospective analysis was carried out on 80 cases of benign maxillary sinus diseases admitted to hospital from January，2011 to January，2015.All patients were randomly divided into study group and control group with 40 cases in each group.The study group were adopted anterior lacrimal recess under nasal endoscope，and the control group were adopted windowing of middle nasal meatus combined with inferior nasal meatus. And then，operation time，amount of bleeding during operation，hospital stay of the two groups were compared and analyzed.In addition，postoperative complications and postoperative curative effects were observed.ResultsOperation time，amount of bleeding during operation and hospital stay of the study group were less than those of the control group（P<0.001）.The incidence of postoperative complications and postoperative recurrence rate in the study group was 5.0% and 2.5%，respectively，significantly lower than those of the control group （both 15.0%），but difference was not statistically significant（P>0.05）.ConclusionEndoscopic anterior lacrimal recess approach has some advantages like short operation time，less bleeding，short hospital stay and low postoperative recurrence rate，it can be regarded as first choice in the treatment of benign maxillary sinus diseases.

【Key words】nasal endoscopy；anterior lacrimal recess；maxillary sinus；benign lesions

隨著鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的發(fā)展，近年來處理上頜竇良性病變的手術(shù)方式不斷改進，過去主要利用中鼻道進路，或者中鼻道進路聯(lián)合下鼻道開窗以及傳統(tǒng)的柯陸氏進路的手術(shù)方式，然而上頜竇的解剖特點決定了這些進路都無法全方位暴露上頜竇，特別對于上頜竇的前壁、前內(nèi)側(cè)部位，以及淚前隱窩和齒槽隱窩部位存在手術(shù)盲區(qū)和死角。本研究將80例上頜竇良性病變患者，采用鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路及中鼻道聯(lián)合下鼻道開窗進路手術(shù)并進行比較分析，從而為上頜竇良性病變的手術(shù)治療提供科學依據(jù)。

1資料與方法1.1一般資料回顧性分析2011年1月到2015年1月我院收治的上頜竇良性病變的80例患者，男性46例，女性34例；年齡14～75歲，平均（54.0±10.8）歲，病程（3.8±2.1）年；累及上頜竇的上頜骨囊腫37例，上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤18例，復發(fā)性上頜竇后鼻孔息肉13例，上頜竇出血壞死性息肉12例。術(shù)前所有患者均經(jīng)鼻內(nèi)鏡、CT或/和MRI檢查、鼻內(nèi)鏡下活檢，術(shù)后行病理檢查確診為上頜竇良性病變。將入選的病例隨機分成研究組與對照組，每組40例，兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2手術(shù)方法

1.2.1研究組采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，以0.1%腎上腺素棉片收縮局部鼻腔黏膜，使用0°鼻內(nèi)鏡，切割器切除鼻腔部位的病變，對于出血較多的病變，邊切除邊電凝，根據(jù)CT及MRI結(jié)果決定是否行前后組篩竇、蝶竇、額竇的開放。30°內(nèi)鏡下擴大上頜竇自然口，然后行淚前隱窩入路，鼻腔外側(cè)壁作一弧形切口，范圍由下鼻甲前緣與鼻內(nèi)孔之間，至鼻底為界，切開鼻腔黏膜，切口深達骨膜（見圖1A）。向后鈍性剝離鼻腔外側(cè)壁黏膜，暴露下鼻甲骨附著于鼻腔外側(cè)壁的骨性結(jié)構(gòu)和骨性鼻淚管的下端。剪斷下鼻甲與鼻腔外側(cè)壁后，從下鼻甲根部開始，電鉆磨開局部骨壁，充分顯露膜性鼻淚管，形成鼻淚管下鼻甲瓣，內(nèi)移顯露上頜竇腔，暴露淚前隱窩，部分病例需要電鉆磨除鼻腔外側(cè)壁的骨質(zhì)至上頜竇頂壁達眶底水平，對于累及齒槽隱窩的病變，去除上頜竇內(nèi)壁的前內(nèi)下，可充分暴露齒槽隱窩。根據(jù)病變范圍充分暴露上頜竇前、下、外側(cè)、頂壁、淚前隱窩及齒槽隱窩后，徹底清除病變組織（見圖1B）。復位、對位縫合鼻甲黏膜瓣，為了方便術(shù)后上頜竇的引流和術(shù)腔復查，予以行上頜竇下鼻道開窗；納西棉填塞術(shù)腔，所有患者均順利完成手術(shù)。A：淚前隱窩入路切口，鼻腔外側(cè)壁作一弧形切口，切開鼻腔黏膜，

切口深達骨膜；B：顯露膜性鼻淚管，暴露上頜竇內(nèi)的腫物。

1.2.2對照組采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)中鼻道切除鉤突，將上頜竇的自然開口擴大，以盡量看清病灶為原則，同時鑿除下鼻道外側(cè)骨壁以及對應的黏膜，根據(jù)病變情況盡量擴大下鼻道開窗口，暴露病灶，聯(lián)合入路后用內(nèi)鏡清除上頜竇病變。

1.3觀察指標觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間，術(shù)后對兩組患者平均隨訪1個月（每3個月隨訪1次），觀察其術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后療效（復發(fā)率）。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（±s）表示，使用t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05。

2結(jié)果2.1兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均明顯低于對照組（P<0.001）。見表1。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥及復發(fā)率比較研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，術(shù)后復發(fā)率為2.5%，均低于對照組的15.0%，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2值分別為1.250、2.505，P值分別為0.264、0.114）。見表2。

3討論上頜竇良性病變的病種多樣[1，2]，本研究所選取的80例患者中，包括累及上頜竇的上頜骨囊腫37例，上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤18例，復發(fā)性上頜竇后鼻孔息肉13例，上頜竇出血壞死性息肉12例。其中，有40例患者術(shù)前行CT或MRI，術(shù)中利用角度鏡明確病灶浸潤至上頜竇前壁、靠前內(nèi)側(cè)部位或者淚前隱窩及齒槽隱窩難以暴露的部位，這些部位手術(shù)器械難以到達，病灶不能完全暴露。過去在處理類似病變時，國內(nèi)的手術(shù)進路方式包括傳統(tǒng)的鼻側(cè)切開、柯陸氏進路，以及在鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇開窗術(shù)，將上頜竇自然開口擴大，向后咬開后囟及向上擴大，前后徑可達15.0 mm左右，上下徑可達8.0 mm左右，同時在下鼻道進行上頜竇穿刺，切割器擴大下鼻道開窗口，內(nèi)鏡及手術(shù)器械分別經(jīng)不同的位置進入進行手術(shù)操作。

本研究中采用淚前隱窩入路行上頜骨囊腫開窗術(shù)，對于囊壁不要求全部切除，出血少，手術(shù)時間短，術(shù)后無一患者面部腫脹，牙齒麻木，隨訪患者見術(shù)腔上皮化，無一例復發(fā)。而傳統(tǒng)的唇齦切口的手術(shù)方法，囊壁需要全部切除，囊腫容易分離破裂，殘留復發(fā)。有學者研究顯示[3]，通過鼻內(nèi)鏡上頜竇開窗入路較傳統(tǒng)的手術(shù)方法在手術(shù)時間、出血量方面具有明顯的優(yōu)勢，淚前隱窩入路報道較少。本研究顯示，研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間均低于對照組（P<0.001），這與上述學者觀點一致。

我們的體會是，并不是所有的囊腫都適用于行淚前隱窩入路，一般適合于無法經(jīng)過中鼻道開窗，較大的突入鼻腔的上頜骨囊腫，較小的囊腫會由于開窗過小導致開窗口閉合而復發(fā)。本研究中18例鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，按照Krouse臨床分期標準[4]，T2有13例，T3有5例；T1及T4病例排除在外，內(nèi)翻性乳頭狀瘤具有術(shù)中出血多、容易復發(fā)的特點，乳頭狀瘤的復發(fā)主要與術(shù)中切除病變不徹底有關。傳統(tǒng)的鼻側(cè)切開術(shù)，雖然視野暴露好，但是并發(fā)癥多，術(shù)后患者面部腫脹、畸形、瘢痕形成，鼻淚管損傷后，患者長期溢淚，破壞鼻腔內(nèi)的正常結(jié)構(gòu)。學者周兵等人[5]設計的鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻鼻腔外側(cè)壁切開處理上頜竇病變，保留了鼻淚管及下鼻甲的功能，減少了術(shù)后面部瘢痕。張立強等[6]研究報道了經(jīng)鼻內(nèi)鏡及輔助聯(lián)合其他入路切除上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，結(jié)果提示淚前隱窩入路可作為首選術(shù)式。本研究中對于鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，采用淚前隱窩入路，術(shù)中用電鉆磨掉上頜竇內(nèi)側(cè)壁，可充分暴露腫物，為術(shù)中完整切除腫物及術(shù)中止血、術(shù)后長期復查換藥提供了良好的視野。

本研究中，研究組術(shù)后并發(fā)癥及復發(fā)率均低于對照組，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與觀察的樣本量較小有關。其中研究組復發(fā)的1例，考慮與上頜竇頂壁，眼眶底部切除不徹底有關，具體原因尚不完全明確，是否與手術(shù)技巧有關，需要進一步探討。對照組有6例復發(fā)，均為復發(fā)性上頜竇后鼻孔息肉既往手術(shù)均經(jīng)鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇開放術(shù)的患者，該6例復發(fā)后均采用淚前隱窩進路，能夠充分暴露基底部，將基底黏膜完全切除；術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例患者基底部靠前內(nèi)側(cè)部位，1例靠近淚前隱窩部位，1例接近齒槽隱窩。這些病變部位常規(guī)鼻內(nèi)鏡中鼻道進路，手術(shù)器械難以到達病灶，容易復發(fā)。也有學者報道[7]淚前隱窩進入上頜竇后，經(jīng)過其后外側(cè)壁進入翼腭窩和顳下窩進行腫物切除。筆者也曾經(jīng)淚前隱窩入路切除1例巨大的顳下窩神經(jīng)纖維瘤。故對于淚前隱窩進路切除翼腭窩和顳下窩的腫物，筆者會在今后的工作中進一步探討。

綜上所述，上頜竇良性病變切除的手術(shù)方式較多，與傳統(tǒng)的鼻側(cè)切開、柯陸氏進路等手術(shù)方法相比，鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路損傷小，是一種微創(chuàng)的手術(shù)方式?？傊?，經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路手術(shù)時間短、出血量少、住院時間短、術(shù)后復發(fā)率低，可作為處理上頜竇良性病變的首選術(shù)式。參考文獻[1]Jankee V，Venkat RS，Priya A.156 Endoscopic Treatment of Benign Sinonasal Tumors[J].OtolaryngologyHead and Neck Surgery，2012，147（2）：156.

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（收稿日期：2016-04-27修回日期：2016-10-14）

（編輯：潘明志）