牛桂軍　張啟芳　陳卓琳　李曉燕　馬玲玲　譚顯清　黃福全

[摘要]目的 評(píng)價(jià)笑氧混合氣體應(yīng)用于老年結(jié)腸鏡診療的效果。方法 將老年行結(jié)腸鏡診療患者分為三組，笑氣組（A組）300例，丙泊酚組（B組）300例，常規(guī)結(jié)腸鏡檢查組（c組）300例。比較三組鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)。結(jié)果 三組鎮(zhèn)痛效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；進(jìn)一步兩兩比較，A組、B組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于c組（P<0.05），B組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于A組（P<0.05）。三組患者的譫妄、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥、清醒延遲>0.5 h、頭昏及乏力的發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），其中A組的低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥及清醒延遲率顯著低于B組（P<0.001）。結(jié)論 笑氣應(yīng)用于老年結(jié)腸鏡檢查止痛效果較好，安全性高，特別適于合并心、肺基礎(chǔ)疾病的老年患者。

[關(guān)鍵詞]老年；結(jié)腸鏡檢查；舒適；一氧化二氮；丙泊酚

老年患者機(jī)體器官退化，特別是部分患者心、肺、腦等重要器官存在不同程度基礎(chǔ)病，而老年人腸道腫瘤、缺血性腸病和息肉等發(fā)病率明顯增高，結(jié)腸鏡是診治腸道疾病的最重要手段。然而.普通腸鏡存在不同程度的痛苦，很多患者因而心生畏懼。以丙泊酚為代表的各種無(wú)痛腸鏡技術(shù)常需與其他藥物聯(lián)合使用，需要靜脈麻醉和專(zhuān)業(yè)麻醉師實(shí)施，存在心血管和呼吸系統(tǒng)抑制、過(guò)敏等風(fēng)險(xiǎn)，部分患者對(duì)靜脈麻醉存在恐懼心理。特別是對(duì)老年患者使用靜脈全麻，麻醉師也有顧慮。研究表明，一氧化二氮（nitrous oxide N2O，又稱(chēng)笑氣），是一種較理想、安全有效的吸人性鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、麻醉作用弱，而且價(jià)格低廉，廣泛運(yùn)用于牙科、人流等門(mén)診鎮(zhèn)痛小手術(shù)，也有運(yùn)用在無(wú)痛腸鏡中效果良好的報(bào)道。但缺乏對(duì)年紀(jì)大，心肺風(fēng)險(xiǎn)高的患者舒適鎮(zhèn)痛腸鏡的研究。對(duì)老年患者這一特殊群體，探尋鎮(zhèn)痛確實(shí)、安全性高的鎮(zhèn)痛舒適結(jié)腸鏡診療方法有重要臨床意義?，F(xiàn)將我院消化內(nèi)鏡室近幾年應(yīng)用笑氧混合氣體吸入，在老年結(jié)腸鏡舒適診療上的運(yùn)用研究如下，以明確本方法的療效和安全性。

1.資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年8月至2016年8月在我院行結(jié)腸鏡檢查、年齡大于60歲患者共900例。900例均排除：①有笑氣鎮(zhèn)靜禁忌證者：昏迷狀態(tài)，精神病患者，中耳疾病，氣胸、肺囊腫性纖維化患者，或由于其他嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾患所致的慢性虛弱無(wú)力者，明確腸梗阻者；②不愿做該項(xiàng)檢查者。均順利完成檢查，按患者意愿，分為笑氣組（A組）、丙泊酚組（B組）和常規(guī)結(jié)腸鏡檢查組（C組）。A組300例，男180例，女120例，年齡60-90歲，平均68歲；B組300例，男170例，女130例，年齡61-80歲，平均66歲；C組300例，男160，女140，年齡60～82歲，平均67歲。三組患者在年齡、性別分布以及健康狀況上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉及檢查方法 所有患者術(shù)前均常規(guī)簽署知情同意書(shū)。A組患者檢查，先做必要的呼吸配合交代，全程心電監(jiān)護(hù)。采用深圳安保公司A II5000C型笑氣氧氣混合吸人鎮(zhèn)痛裝置，可調(diào)節(jié)笑氣氧氣混合氣體濃度（笑氣濃度調(diào)節(jié)范圍0%-70%，氧氣濃度調(diào)節(jié)范圍30%-100%）：Olympus CF-H260型或Fuiiong CF-590電子腸鏡；Guoteng GT9003監(jiān)護(hù)儀。給患者佩戴好專(zhuān)用面罩并指導(dǎo)患者通過(guò)面罩呼吸.吸人濃度為20%-30%的笑氣和氧氣混合氣體，密切觀察，逐步增加至30%-50%，達(dá)到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。再完成全結(jié)腸鏡診療，待插入回腸末端或回盲部，或完成腸鏡下治療后停止笑氣吸入。B組患者先靜脈推注布托啡諾0.3-0.5 mg/kg，再靜脈緩慢推注丙泊酚1.5-2 mg/kg至患者睫毛反射消失，對(duì)呼喚無(wú)應(yīng)答后開(kāi)始插鏡檢查。根據(jù)患者反應(yīng)和時(shí)間長(zhǎng)短酌情追加丙泊酚10-30 mg/次。C組按照常規(guī)方法行結(jié)腸鏡檢查。三組患者均由同一團(tuán)隊(duì)3名15年以上內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師行單人和/或雙人結(jié)腸鏡操作。記錄三組患者血壓、心率、脈搏、血氧飽和度變化和疼痛反應(yīng)，以及不良反應(yīng)、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

1.3觀察指標(biāo) 鎮(zhèn)痛效果：采用3級(jí)評(píng)定，即顯效：術(shù)中完全無(wú)痛，表情自然，很好完成檢查；有效：輕微疼痛，比較安靜，無(wú)情緒失控，較好配合檢查；無(wú)效：疼痛明顯，表情痛苦，躁動(dòng)，或無(wú)法完成檢查。總有效率為顯效+有效之和。其他不良反應(yīng)：譫妄、躁動(dòng)、低血壓（收縮壓低于90 mhg）、心動(dòng)過(guò)緩（心率低于60次/分）、低氧血癥、呼吸抑制（血氧濃度小于90%）、清醒延遲（>0.5 h）、頭昏、乏力。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn).等級(jí)分組資料采用成組設(shè)計(jì)多個(gè)樣本比較的秩和檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis法），檢驗(yàn)水準(zhǔn)：a=0.05。

2.結(jié)果

2.1三組鎮(zhèn)痛效果比較 三組鎮(zhèn)痛效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；進(jìn)一步兩兩比較，A組、B組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于C組（P<0.05），B組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于A組（P<0.05）。見(jiàn)表1、表2。

2.2三組非疼痛的其他不良反應(yīng)比較 三組患者的譫妄、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥、清醒延遲>0.5h、頭昏及乏力的發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），其中A組的低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥及清醒延遲率顯著低于B組（P<0.01）。見(jiàn)表3。

3.討論

隨著人口老齡化加速，以及腸道腫瘤等器質(zhì)性疾病高發(fā)的現(xiàn)實(shí)，腸鏡診療因其直視、高清、可活檢取病理確診，同時(shí)可以做鏡下治療，故是大腸疾病檢查無(wú)法取代的首選方法。對(duì)懷疑有腸道疾病或常規(guī)大腸體檢的老年人，腸鏡對(duì)消化道疾病的診治極其重要。

結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中常因腸道充氣、結(jié)腸痙攣、腸腔走形彎曲過(guò)大等因素致患者產(chǎn)生疼痛，部分患者存在一定恐懼心理，不少將要做內(nèi)鏡檢查的患者感到緊張。作為一種外源性刺激，可誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，引起心率增快、血壓升高，甚至誘發(fā)心律失常、心絞痛及腦血管意外等。對(duì)于合并高血壓、冠心病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病的患者，尤其是老年患者，可能造成嚴(yán)重的意外事件。臨床常采用各種麻醉、鎮(zhèn)痛手段減輕結(jié)腸鏡檢查的痛苦。

以丙泊酚為代表的靜脈麻醉狀態(tài)下結(jié)腸鏡檢查已在臨床推廣應(yīng)用。丙泊酚起效快，作用時(shí)間短，可控性強(qiáng)，廣泛應(yīng)用于門(mén)診無(wú)痛診療。但這類(lèi)靜脈全麻，對(duì)心、肺、腦功能退化的老年患者，特別是合并冠心病、高血壓、腦動(dòng)脈硬化和糖尿病等基礎(chǔ)病、體質(zhì)虛弱者，風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，易引起低氧血癥、血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩等鎮(zhèn)痛不良事件。且其鎮(zhèn)痛較弱，術(shù)中常出現(xiàn)無(wú)意識(shí)肢體運(yùn)動(dòng)而影響操作，加大劑量副作用也增加，存在循環(huán)和呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，多需托下頜，解除舌根后墜所致的呼吸道梗阻。此外，常需配合其他麻醉藥物.需要專(zhuān)業(yè)麻醉師負(fù)責(zé)麻醉及管理，技術(shù)和成本要求較高，費(fèi)用增加，有時(shí)不被患者和麻醉師所選擇。同時(shí)靜脈麻醉后患者無(wú)法變更體位，對(duì)檢查技術(shù)要求更高。

笑氣可通過(guò)抑制神經(jīng)遞質(zhì)釋放和神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生藥理作用，對(duì)患者呼吸道無(wú)刺激，且不與血紅蛋白結(jié)合，對(duì)機(jī)體器官功能無(wú)損害。其麻醉作用極弱，吸入濃度30%-70%為鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，80%以上才有麻醉作用。作為常用的吸人性鎮(zhèn)痛藥，主要用于無(wú)痛人流和牙科門(mén)診手術(shù)，逐漸也有用于內(nèi)鏡檢查，均有較好效果。笑氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、麻醉作用弱，在體內(nèi)不發(fā)生轉(zhuǎn)化，無(wú)蓄積，對(duì)心肺功能無(wú)明顯抑制，起效快、恢復(fù)快，副作用少。

笑氣鎮(zhèn)靜下進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查對(duì)患者的生命體征無(wú)明顯影響，但缺乏對(duì)老年患者笑氣下結(jié)腸鏡診療研究。本研究表明，A組、B組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于C組，B組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于A組。A組的低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥及清醒延遲率顯著低于B組。提示，笑氧混合氣體吸人與丙泊酚靜脈全麻相比，雖然部分患者鎮(zhèn)痛效果較低，但心肺不良事件發(fā)生率更低，術(shù)后恢復(fù)更快，比普通腸鏡在鎮(zhèn)痛和安全性方面更是優(yōu)勢(shì)明顯。對(duì)少數(shù)考慮笑氣敏感，未達(dá)到較好鎮(zhèn)痛效果，不能耐受加大笑氣濃度，已經(jīng)出現(xiàn)躁動(dòng)、幻覺(jué)等不良反應(yīng)患者，通過(guò)減少或停用笑氣吸入，加用咪達(dá)唑侖2.5-3.5 mg靜推，均能較好地完成腸鏡診療。

我們對(duì)老年行腸鏡診療患者，使用笑氣和氧氣混合氣體，濃度在30%-50%，能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，檢查過(guò)程患者始終保持清醒狀態(tài)，能聽(tīng)從醫(yī)生指令，配合呼吸和體位改變。檢查結(jié)束停止笑氣吸人后，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用迅速消失，患者隨即恢復(fù)常態(tài)。我們的經(jīng)驗(yàn)是，患者對(duì)笑氣的敏感性和耐受性存在個(gè)體差異，吸入笑氣最佳濃度不盡相同，應(yīng)根據(jù)患者的反應(yīng)隨時(shí)了解鎮(zhèn)痛效果，觀察不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整吸人笑氣濃度，以確保鎮(zhèn)痛效果和安全性。

笑氣清醒鎮(zhèn)痛用于老年結(jié)腸鏡檢查安全有效。其優(yōu)點(diǎn)：清醒鎮(zhèn)痛，有效鎮(zhèn)痛，意識(shí)清醒，可配合醫(yī)師檢查；劑量可調(diào)控，安全性高，操作簡(jiǎn)單，不需專(zhuān)業(yè)麻醉師；面罩吸入，方便，不需靜脈穿刺；對(duì)心肺影響小，尤其適合老年，對(duì)內(nèi)鏡檢查恐懼且不宜或不愿靜脈全麻，靜脈全麻風(fēng)險(xiǎn)高者；費(fèi)用低；術(shù)后恢復(fù)快，與文獻(xiàn)報(bào)告一致。笑氣也有不足之處：鎮(zhèn)痛過(guò)度表現(xiàn)為：幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、頭痛，言語(yǔ)不清、張口困難、目光固定。需要及時(shí)停止或減少笑氣用量，吸人純氧。少數(shù)患者仍有輕度腹痛。對(duì)部分患者，就完全無(wú)痛的理想舒適性而言，尚不如丙泊酚全麻。注意事項(xiàng)：術(shù)前解釋?zhuān)g(shù)中反復(fù)溝通交流，判斷笑氣鎮(zhèn)痛程度、效果和是否過(guò)度。以恐懼焦慮感減輕或消失，輕頭暈思睡，無(wú)腹痛或輕微痛為宜。

總之，笑氣氧氣混合氣體吸人下行老年結(jié)腸鏡檢查，盡管鎮(zhèn)痛效果較丙泊酚略弱，但總體清醒鎮(zhèn)痛效果較好，且對(duì)心肺功能無(wú)明顯抑制，安全性?xún)?yōu)于丙泊酚，特別適用于存在靜脈麻醉高風(fēng)險(xiǎn)的老年患者。其操作方法簡(jiǎn)單、安全、有效，尤其適合臨床基層醫(yī)院推廣使用。