謝乙加 胡洲 趙青 林富偉 曾陽 徐曉梅 曾琳 楊璞

1.西南醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院正畸科，口頜面修復重建與再生實驗室，瀘州 646000；2.口腔疾病研究國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床研究中心，四川大學華西口腔醫(yī)院正畸科，成都 610041

正畸治療中非常規(guī)拔牙的臨床應(yīng)用分析

謝乙加1,2胡洲2趙青2林富偉1曾陽1徐曉梅1曾琳1楊璞2

1.西南醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院正畸科，口頜面修復重建與再生實驗室，瀘州 646000；2.口腔疾病研究國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床研究中心，四川大學華西口腔醫(yī)院正畸科，成都 610041

目的 通過回顧性研究，對非常規(guī)拔牙在固定正畸治療中的構(gòu)成比以及影響拔牙方案選擇的相關(guān)因素進行探討。方法對四川大學華西口腔醫(yī)院正畸科2012年4月—2014年3月兩年間有病歷資料記錄的7 344例固定正畸患者進行系統(tǒng)抽樣，對抽取的734例樣本的矯治方案及多項可能對矯治方案有影響的因素進行統(tǒng)計，計算拔牙矯治率、非常規(guī)性拔牙矯治率，重點研究影響非常規(guī)拔牙的相關(guān)因素，并對所有因素進行統(tǒng)計學分析，以評價其對非常規(guī)拔牙矯治方案制定的影響程度；對其中部分病例進行非常規(guī)拔牙和常規(guī)拔牙的療效對比評價。結(jié)果約55.31%（406/734）的患者采用拔牙矯治，其中常規(guī)拔牙矯治占59.11%（240/406），主動性非常規(guī)拔牙占23.15%（94/406），被動性非常規(guī)拔牙占17.73%（72/406）。經(jīng)統(tǒng)計分析，對主動性非常規(guī)拔牙方案制定有影響的因素有患者性別、年齡、醫(yī)生性別、個別牙情況、Angle分類、中線偏斜程度等6項因素；對于被動性非常規(guī)拔牙，就診前相應(yīng)牙的缺失或被拔除是其直接影響因素。非常規(guī)拔牙和常規(guī)拔牙的矯治效果無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。結(jié)論患者性別、年齡、醫(yī)生性別、個別牙情況、Angle分類、中線偏斜程度、就診前是否有牙缺失等因素對患者矯治方案的制定有一定影響；此外，還應(yīng)同時考慮到矯治方案的預(yù)期效果，綜合分析以制定個體化矯治方案。

正畸； 非常規(guī)拔牙； 矯治效果

本實驗為了分析研究的方便，人為將非常規(guī)拔牙分為被動性和主動性兩種方式。被動性非常規(guī)拔牙，即患者就診前有相應(yīng)牙的缺失或已被拔除，醫(yī)生所制定方案中也未擬修復者（常通過代償性后牙前移或前牙折衷性后移關(guān)閉缺牙間隙，如下頜第一磨牙缺失后，采用第二磨牙及第三磨牙前移屬于該類）；主動性非常規(guī)拔牙，即矯治方案中擬拔除非前磨牙（第三磨牙除外）或非左右對稱性拔除前磨牙（例如僅拔除1顆下前牙的病例；或如36缺失，醫(yī)生制定方案為拔除14、24、44的病例）。兩者的最終結(jié)果都是不強調(diào)拔牙的補償性和對稱性；其優(yōu)點是拔牙少、牙移動距離小、療程短；缺點是可能出現(xiàn)中線不正、關(guān)系不良[6]等情況。國內(nèi)外學者對正畸治療的非對稱拔牙已經(jīng)做過較多的個案研究[11-15]，但對臨床非常規(guī)拔牙比例、非常規(guī)拔牙方案制定的相關(guān)因素和矯治效果尚缺乏全面、客觀的調(diào)查分析與評價。本文通過研究臨床正畸治療中的非常規(guī)拔牙矯治方案，對非常規(guī)拔牙在固定正畸治療中的構(gòu)成比、影響非常規(guī)拔牙方案選擇的相關(guān)因素、非常規(guī)拔牙的矯治效果進行分析和探討。

1 材料和方法

本文為回顧性研究，選取2012年4月—2014年3月兩年間到四川大學華西口腔醫(yī)院正畸科就診并有登記記錄的固定正畸患者7 344例為總體，經(jīng)定性資料樣本含量估計后，采用系統(tǒng)抽樣的方法，從中抽取734例（遠超取ɑ=0.05，β=0.10所需樣本量）為樣本，其中女性494例（占67.30%），男性240例（占32.70%），平均年齡（16.38±5.60）歲。依據(jù)相關(guān)登記資料（病歷、寄存模型、照片、X線片等）依次統(tǒng)計并錄入患者性別、年齡、主管醫(yī)生（年資和性別）、矯治方案、個別牙情況、關(guān)系等具體信息，并從中選取患者性別、患者年齡、醫(yī)生性別、醫(yī)生年資、個別牙情況、有無異常、Angle分類、中線偏斜程度、擁擠度、Bolton指數(shù)、覆、覆蓋、Spee曲度等13項臨床常用指標作為可能影響非常規(guī)性拔牙的因素進行分析和討論。

運用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，采用Logistic回歸分析法，以ɑ=0.05為檢驗水準，406例拔牙矯治患者為主要研究對象，其中的常規(guī)拔牙病例為對照組，非常規(guī)拔牙病例為試驗組，分別對主動性非常規(guī)拔牙和被動性非常規(guī)拔牙進行相關(guān)因素分析。運用PAR指數(shù)評價體系（表1），對已結(jié)束治療且資料齊全的30例非常規(guī)拔牙和90例常規(guī)拔牙矯治患者進行治療前后評分，以治療前后加權(quán)PAR分值減少的百分比（設(shè)為W）為依據(jù)將療效分為3個等級（①變壞或沒改善：W≤30%；②改善：30%＜W≤90%；③極大改善：90%＜W≤100%），對常規(guī)組和非常規(guī)組進行成組設(shè)計兩樣本比較的秩和檢驗，比較兩組療效差異。

表1 PAR指數(shù)各項指標權(quán)重Tab1 PAR index component weightings

2 結(jié)果

2.1 構(gòu)成比

本研究選擇的734例固定正畸患者中，不拔牙矯治328例，占44.69%（其中包括不拔牙243例，暫不拔牙85例），拔牙矯治406例，占55.31%，其中常規(guī)拔牙（指左右對稱性拔除第一前磨牙或第二前磨牙）240例，占59.11%，主動性非常規(guī)拔牙（拔除非前磨牙或非左右對稱性拔除前磨牙）94例，占23.15%，被動性非常規(guī)拔牙（就診前有相應(yīng)牙的缺失而醫(yī)生所制定方案中未擬修復者）72例，占17.73%。

2.2 相關(guān)因素

對可能影響主動性非常規(guī)拔牙的13項指標進行Logistic回歸分析，在檢驗水準ɑ=0.05下，建立的Logistic回歸方程為logit（P）=-4.085+1.207X1+0.671X2+ 0.909X3+3.055X5(1)+2.948X5(2)+3.397X5(3)+1.668X7(2)+ 1.124X8。最終有6項指標入選Logistic回歸方程，分別是患者性別、患者年齡、醫(yī)生性別、個別牙異常情況（影響程度由大到小依次為損壞牙或畸形牙、缺失或拔除、阻生或嚴重錯位、無異常）、Angle分類（AngleⅡ1亞類影響程度超過AngleⅠ類）、中線偏斜程度（表2）。

表2 入選Logistic回歸方程的各因素Tab2 Selected factors in Logistic regression equation

對由于患者就診前相應(yīng)牙的缺失或拔除造成的被動性非常規(guī)拔牙，尚未得出具有統(tǒng)計學意義的影響因素。本實驗734例總樣本中，就診前有相應(yīng)牙缺失或拔除情況的為107例，其中5例（4.67%）采取不拔牙矯治（修復），9例（8.41%）采取常規(guī)拔牙矯治，23例（21.50%）采取主動性非常規(guī)拔牙，70例（65.42%）采取被動性非常規(guī)拔牙矯治。經(jīng)卡方檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），可見就診前有相應(yīng)牙缺失或拔除的患者，最可能采取被動性非常規(guī)拔牙矯治。

2.3 療效對比

30例非常規(guī)拔牙病例和90例常規(guī)拔牙病例的治療前后療效等級統(tǒng)計結(jié)果見表3。經(jīng)成組設(shè)計兩樣本比較的秩和檢驗，非常規(guī)拔牙和常規(guī)拔牙的療效不具有統(tǒng)計學差異（P=0.134），尚不能認為非常規(guī)拔牙矯治與常規(guī)拔牙矯治的矯治效果有差異。

表3 秩和檢驗計算結(jié)果Tab3 Results of Wilcoxon test

3 討論

3.1 拔牙情況構(gòu)成比

本文統(tǒng)計結(jié)果顯示拔牙構(gòu)成比為55.31%（406/ 734），與王郁等[16]統(tǒng)計的1997—2000年間北京大學口腔醫(yī)院正畸科的拔牙比例56.6%較為接近。本研究將“暫不拔牙”也歸入“不拔牙”類，該部分病例（ 85例）占到了總數(shù)的11.58%，實際上這類患者有一部分在矯治過程中有可能根據(jù)實際情況最終采取拔牙矯治，因而，該數(shù)值可能較本研究統(tǒng)計的實際拔牙構(gòu)成比偏小。

拔牙矯治中，常規(guī)拔牙占59.11%（240/406），非常規(guī)拔牙占40.89%（166/406），其中主動性非常規(guī)拔牙23.15%（94/406），被動性非常規(guī)拔牙17.73%（72/406），與陸盛[17]統(tǒng)計的1996—2005年間寧波市醫(yī)院的常規(guī)拔牙比例28.43%存在較大差異。筆者分析，存在差異的主要原因是本研究在分析過程中將就診前有相應(yīng)牙缺失或被拔除而矯治方案中未擬修復的病例歸入被動性非常規(guī)拔牙。另外，隨著時間推移，矯治技術(shù)和醫(yī)生的觀念也在逐漸更新，影響著矯治方案的確定[18-22]。

3.2 主動性非常規(guī)拔牙影響因素探討

3.2.1 個別牙情況對主動性非常規(guī)拔牙的影響 存在個別牙異常情況的患者采取主動性非常規(guī)拔牙的可能性較大，特別是存在損壞牙或畸形牙、牙缺失或被拔除、嚴重錯位或阻生牙的病例。造成牙損壞的原因多種多樣，如外傷致冠折或根折，牙周炎致牙松動或牙根吸收，齲病形成的殘冠或殘根，牙髓炎造成的根尖周病變影響該牙或鄰牙以及含牙囊腫等。牙畸形指牙個體形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，如上頜側(cè)切牙的畸形舌側(cè)窩、前磨牙的畸形中央尖、下頜切牙的融合和結(jié)合等。臨床上多見拔除嚴重齲壞的第一磨牙、第二磨牙、單側(cè)第二前磨牙，嚴重外傷的上頜中切牙，嚴重畸形的上頜側(cè)切牙，咬合創(chuàng)傷磨耗嚴重的下頜中側(cè)切牙等。拔除嚴重齲壞的第一磨牙者，常通過近中移動第二磨牙以建立咬合，但由于第一磨牙拔除后第二磨牙的近中平行移動關(guān)閉拔牙間隙有一定的難度，尤其對于下頜，矯治過程中易出現(xiàn)第二磨牙近中傾斜及舌向扭轉(zhuǎn)[23]，因此對于齲壞第一磨牙的拔除仍應(yīng)慎重[24]。拔除損壞的上頜中切牙的患者，常將相鄰側(cè)切牙行冠修復、尖牙改形進行替代掩飾；上頜側(cè)切牙畸形的情況臨床中較為常見，對于其保留或拔除有許多國內(nèi)外學者各持己見[15,25]。值得一提的是，臨床上在選擇是否拔除上頜切牙時，除了考慮中切牙的損傷程度、側(cè)切牙本身大小等影響因素外，患者的面部形貌、年齡、對美觀的要求也是必須考慮的問題，通過綜合分析來決定是否拔除、是否聯(lián)合修復治療以及行何種修復治療。局限性牙周炎患者下切牙過高形成創(chuàng)傷性咬合，這時拔除創(chuàng)傷的下切牙在解除下前牙列擁擠的同時保留了健康牙，也為進一步壓低這些牙創(chuàng)造了條件[26]。

牙缺失常見于先天缺失下頜切牙、上頜側(cè)切牙、上頜尖牙等，后天缺失下頜磨牙；牙拔除常為在就診前已拔除前磨牙、尖牙的病例。此類患者的主動性非常規(guī)拔牙方式，常是根據(jù)已缺失的牙位進行代償式拔牙。如下頜單側(cè)切牙缺失時拔除對側(cè)及對頜前磨牙（如拔除44和14），后天缺失磨牙時也拔除對側(cè)及對頜前磨牙（如44和64）等，都是通過主動的非常規(guī)拔牙盡可能地保證牙弓與的對稱性和協(xié)調(diào)性。對于下頜切牙的缺失，治療方案較為多樣化，根據(jù)切牙缺失數(shù)目和現(xiàn)有磨牙關(guān)系的不同，可有拔除單側(cè)上頜前磨牙，拔除雙側(cè)上頜前磨牙再加拔除一顆下前牙，拔除雙側(cè)上頜前磨牙加對側(cè)下頜前磨牙等多種拔牙方案，矯治后可以形成不同的個體化功能[26-27]。

埋伏阻生多見于上頜尖牙、上頜中切牙、下頜尖牙，包括正常位埋伏、唇腭斜側(cè)位阻生、完全水平位埋伏阻生、冠根倒置阻生等多種形式。對于埋伏阻生而位置及形態(tài)尚可的切牙及尖牙，常采取開辟間隙助萌、外科導萌加正畸牽引的方法使其萌出。埋伏牙伴以下情況者：冠根發(fā)育不良；冠根倒置或位置不佳致牽引困難；嚴重畸形；對鄰牙造成不良影響，如壓迫鄰牙牙根造成吸收，使鄰牙松動或形成含牙囊腫，經(jīng)X線片和螺旋CT片確診為無法保留，可以考慮拔除[28-29]。

3.2.2 患者年齡和性別對主動性非常規(guī)拔牙的影響成年患者采用主動性非常規(guī)拔牙的可能性較未成年患者大。造成這種差異的原因主要有以下兩大方面：第一，尋求正畸治療患者的年齡段構(gòu)成比不同[30]，錯畸形程度及矯治難度不同。尋求正畸治療的青少年患者多是應(yīng)父母的要求前來就診[31]，其錯畸形程度較輕，只需簡單排齊整平牙列，稍微調(diào)整咬合關(guān)系即可，并不需要制定復雜或非常規(guī)拔牙的矯治方案。成年人則不同，患者作出進行正畸治療的決定往往是因為程度較重的錯畸形，嚴重影響了口頜系統(tǒng)的美觀及功能，如伴有牙體損害、牙缺失、嚴重錯位，以及存在異常，如反、開、鎖等。這些因素增加了成人正畸的難度，矯治方案也因此趨于非常規(guī)化。第二，成人正畸與青少年正畸的訴求及治療目標不同。傳統(tǒng)正畸學認為，青少年正畸要達到的目標是：牙面美觀，口頜功能正常，牙列穩(wěn)定，Ⅰ類關(guān)系；而成人由于失去生長潛力，生物適應(yīng)性下降，口腔疾病較多（如牙體、牙周疾病，牙齒缺失缺損，顳下頜關(guān)節(jié)疾病等），患者的社會心理因素較復雜，常常不可能達到，也不必要達到，或者患者并不要求達到以上的治療目標[32]。成年正畸患者基于其社會角色及工作性質(zhì)的原因，較為強調(diào)正畸治療的療程長短以及治療過程中的美觀等問題。他們常常只要求解決影響其美觀和功能的局部問題和主要問題，以及掩飾中輕度骨骼畸形，不作全面的咬合調(diào)整；要求盡可能地簡化矯治方案，以縮短矯治療程。主動性非常規(guī)拔牙，符合上述提及的成人正畸的特異性要求，因而成人正畸采取主動性非常規(guī)拔牙的可能性大于未成年者。男性正畸患者中主動性非常規(guī)拔牙構(gòu)成比較女性患者大。造成這種性別差異現(xiàn)象的原因與年齡差異原因類似：第一，就診時錯畸形程度存在差異。這可能源于女性對于外貌的關(guān)注較高，在同等錯畸形的情況下，女性患者比男性更愿意就診和矯正[31]。因而，尋求正畸治療的男性患者的錯畸形程度常高于女性，且合并其他口頜系統(tǒng)問題；第二，同等錯畸形條件下，女性患者更易被實施常規(guī)拔牙矯治。時一兵等[21]的研究顯示，對于臨界病例的患者，無論是拔除第一前磨牙還是第二前磨牙，都較不拔牙患者能獲得了令人更加滿意的面型。由此可見，在同等錯畸形條件下，正畸醫(yī)生基于傳統(tǒng)審美觀對女性面型的要求，可能對女性患者采取常規(guī)拔牙矯治，而對男性患者采取不拔牙矯治或非常規(guī)拔牙矯治以縮短療程。

3.2.3 醫(yī)生性別對主動性非常規(guī)拔牙的影響 男醫(yī)生比女醫(yī)生更傾向于采用主動性非常規(guī)拔牙方案，這是本研究中一項有趣的臨床發(fā)現(xiàn)。查閱以往的文獻，尚未見到關(guān)于醫(yī)生性別對于正畸矯治方案影響的相關(guān)報道。對于該結(jié)果的解釋，可能與不同性別醫(yī)生思維模式和治療理念的差異有關(guān)。研究[33]認為，社會和大腦的功能共同作用于男女智力結(jié)構(gòu)和心理、言行差異方面，最終導致男女思維模式和行為方式的不同。社會對男孩和女孩的培養(yǎng)及期望是不同的，男孩從幼年起就被要求學習和采取不同的活動類型。例如，大多數(shù)家庭中，男孩被帶到室外參加活動的機會要多一些，他們也就喜歡做跌爬滾打和活動量大的游戲，女孩則較多地留在家里玩耍。成年后，總體來說，男性較女性更具有創(chuàng)新意識、抽象思維能力和動手能力，而多數(shù)女性傾向于采用傳統(tǒng)的為大眾所普遍認可的思維和行事方法。本研究中，不同性別醫(yī)生對于非常規(guī)拔牙率影響差異的來源可能就在于此。在同等錯條件的臨界病例中，女醫(yī)生可能基于傳統(tǒng)的思維模式，而傾向于選用傳統(tǒng)經(jīng)典、療效明確的常規(guī)性拔牙矯治方案；男醫(yī)生則更可能在療效允許的范圍內(nèi)選擇主動性非常規(guī)拔牙方案。

3.3 非常規(guī)拔牙矯治的療效

在現(xiàn)有樣本量和當前檢驗效能下，本研究并未發(fā)現(xiàn)非常規(guī)拔牙療效與常規(guī)拔牙療效有統(tǒng)計學差異。一方面，這說明臨床正畸醫(yī)生在綜合考慮上述各因素及預(yù)期療效的情況下制定的矯治方案，無論是非常規(guī)拔牙還是常規(guī)拔牙，都能取得良好的矯治效果。關(guān)鍵在于根據(jù)患者及牙列的實際情況為患者量身定制個體化的方案，并作出一定的療效預(yù)測。另一方面，也提示本療效評價體系可能不甚完善。國內(nèi)外學者[34-35]認為，PAR指數(shù)對矯治效果的評價有其局限性，主要體現(xiàn)在以下幾點。1）PAR分值的變化量受治療前PAR分值影響較大。應(yīng)用PAR指數(shù)進行評分時，沒有上限，而下限為0分，由于不同患者有相近的矯治結(jié)果，往往使治療前PAR分值較高的患者矯治后PAR分值變化量較大，易得出治療改善較大的結(jié)論。2）PAR指數(shù)對覆蓋的加權(quán)系數(shù)最高（見表1），達到6分，意味著只要將治療前較深的覆蓋矯治到正常，就很可能得出治療極大改善的評價，若治療后其他方面仍存在缺陷，可能會得出不甚合理的結(jié)論。3）PAR指數(shù)對前牙深覆蓋和反有不同的評分標準，同樣不能準確地反映不同錯類型的畸形嚴重程度和治療改善效果，以此進行覆蓋異常程度的比較還有待進一步改進。

綜上所述，合理的非常規(guī)拔牙矯治方案是可以獲得較為滿意的治療效果的，與常規(guī)拔牙矯治方案的矯治效果相比并無統(tǒng)計學差異。因而，對于具有某些特殊因素的病例群體來說，尤其是存在損壞牙或畸形牙、牙拔除或缺失、阻生或嚴重錯位等異常情況時，可在綜合分析的基礎(chǔ)上采用主動性或被動性非常規(guī)拔牙矯治方案。正畸醫(yī)生也可在綜合考慮主客觀情況的前提下，合理制定非常規(guī)拔牙矯治方案。這樣既能較好地滿足患者的訴求，又能簡化矯治方案，縮短療程，還能達到令人滿意的治療效果。

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（本文編輯 吳愛華）

Comprehensive assessment of atypical-extraction orthodontic treatment

Xie Yijia1,2, Hu Zhou2, Zhao Qing2, Lin Fuwei1, Zeng Yang1, Xu Xiaomei1, Zeng Lin1, Yang Pu2. (1. Dept. of Orthodontics, Orofacial Reconstruction and Regeneration Laboratory, The Affiliated Stomatological Hospital of Southwest Medical University, Luzhou 646000, China; 2. State Key Laboratory of Oral Diseases, National Clinical Research Center for Oral Disceases, Dept. of Orthodontics, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

Objective To discuss through retrospective study associated factors influencing orthodontists to develop orthodontic treatment plans and to calculate constituent ratio of a typical extraction in orthodontic treatment.MethodsSystematic sampling was performed among 7 344 orthodontic patients, who received orthodontic treatment from April 2012 to March 2014 in the Department of Orthodontics, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University. The study included statistical data on factors that may influence development of treatment plans. Samples were used to calculate extraction-ratio and atypicalextraction-ratio. Research focused on associated factors influencing development of treatment plans while evaluating correlation significances of each factor. Finally, treatment outcomes of atypical-extraction were compared with those of typical-extraction.ResultsAmong studied patients, 55.31% (406/734) received orthodontic extraction treatment. In orthodontic-extractiontreated patients, typical-extraction accounted for 59.11% (240/406), orthodontists-selected atypical-extraction accounted for 23.15% (94/406), and passive atypical-extraction accounted for 17.73% (72/406). With statistical analysis, we inferred associated factors influencing development of treatment plans as follows: sex and age of patients, sex of orthodontists, accurate condition of specific teeth, Angle’s classification,and degree of midline deviation. Tooth loss before treatment also directly influences passive atypical-extraction. Statistically significant factors were not obtained. Significant difference of treatment outcome was not observed between atypical-extraction and typical-extraction-orthodontic treatment (P＞0.05).ConclusionAbove mentioned factors may influence orthodontists to develop treatment plans. However, orthodontists should also consider expected results of treatment strategies to prepare individual treatment plans on the basis of comprehensive analysis.

orthodontics; atypical-extraction; treatment outcome

R 783.5

A

10.7518/hxkq.2017.02.013

Supported by: The Youth Fund Project of Southwest Medical University (2014QN-022); The Fund Project of Stomatological Hospital of Southwest Medical University (201408). Correspondence: Yang Pu, E-mail: zlcold@vip.qq.com.

2016-08-11；

2016-11-12

西南醫(yī)科大學青年基金（2014QN-022）；西南醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院院級課題（201408）

謝乙加，住院醫(yī)師，碩士，E-mail：877913264@qq.com

楊璞，副主任醫(yī)師，博士，E-mail：zlcold@vip.qq.com