崔國慶 劉玉雷 蔣艷芳 敖英芳

北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所，北京市運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)傷病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京 100191）

前交叉韌帶前嵴與前交叉韌帶下止點(diǎn)關(guān)系的核磁影像學(xué)研究

崔國慶 劉玉雷 蔣艷芳 敖英芳

北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所，北京市運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)傷病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（北京 100191）

目的：測量觀察研究正常人膝關(guān)節(jié)核磁（magnetic resonance imaging，MRI）上前交叉韌帶（an?terior cruciate ligament，ACL）前嵴與ACL脛骨止點(diǎn)的位置及其相對關(guān)系，探討ACL前嵴對于重建ACL手術(shù)下止點(diǎn)定位和術(shù)后影像學(xué)評估的臨床意義。方法：對2015年1月至2016年12月間因膝關(guān)節(jié)不適就診于北醫(yī)三院門診的年輕患者（18～40歲，平均25.1歲）的膝關(guān)節(jié)MRI進(jìn)行回顧性測量觀察研究?；颊呔谕慌_核磁共振儀器膝關(guān)節(jié)完全伸直位時(shí)做檢查。從Pets終端調(diào)出圖像，分析未見明顯異常的MRI影像共計(jì)100例。測量和計(jì)算矢狀面上脛骨前后徑、ACL前嵴距離、ACL前緣距離、ACL后緣距離和ACL中心點(diǎn)距離。結(jié)果：矢狀面上ACL中心點(diǎn)位于整個(gè)脛骨平臺的百分比為42.21%±4.3%（28.43%～50.94%），有58例小于43.3%。ACL前嵴距離為13.61±2.17mm（8.03～18.65mm），占整個(gè)脛骨平臺的百分比為26.80%±3.89%（17.74%～33.94%）。ACL前嵴距離與ACL前緣距離高度相關(guān)（P＜0.001，ICC= 0.954）。ACL前嵴與ACL前緣的間距為0.56±0.68mm（－0.28～2.71mm）。如果以ACL前嵴定位骨道前緣，假設(shè)移植物直徑8mm，55度定位，前緣與ACL前嵴間距0.5mm，則有96例患者重建ACL的移植物中心點(diǎn)在原ACL脛骨止點(diǎn)中心點(diǎn)之前。結(jié)論：在MRI矢狀面上，ACL前嵴與ACL前緣的位置相距平均0.56mm，ACL前嵴的位置與ACL脛骨止點(diǎn)前緣具有高度相關(guān)性。本研究提示，ACL重建術(shù)中，在矢狀面上按照ACL前嵴定位的前緣定位法定位脛骨骨道可以比傳統(tǒng)的中心點(diǎn)定位法獲得更好的靠前定位的結(jié)果。

膝關(guān)節(jié)；前交叉韌帶；核磁；脛骨；前交叉韌帶前嵴

1 前言

目前，前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）重建手術(shù)廣泛開展，已取得了顯著的成效，但是ACL重建仍有7%～10%的失敗率[1]。有研究表明，脛骨骨道的位置差是導(dǎo)致手術(shù)失敗最主要的原因之一，且它對穩(wěn)定性的貢獻(xiàn)比股骨骨道更重要[2，3]。然而目前定位于ACL脛骨止點(diǎn)足跡的中心點(diǎn)還是靠前的位置尚存在爭議，而且指導(dǎo)術(shù)中定位的理想的解剖標(biāo)志尚未形成共識。

傳統(tǒng)上，在重建ACL的脛骨骨道選擇上，通常以移植物在脛骨中心點(diǎn)作為術(shù)中的定位依據(jù)，同時(shí)術(shù)后以是否骨道中心點(diǎn)位于正常ACL中心點(diǎn)平均值為評價(jià)重建骨道優(yōu)劣的標(biāo)準(zhǔn)。Staubli和Rauschning對5例尸體膝關(guān)節(jié)進(jìn)行矢狀面冰凍切片，測算出ACL脛骨止點(diǎn)中心點(diǎn)距離脛骨前緣占整個(gè)脛骨平臺比例平均為43.3%（24.6%～62.1%）[4]。此后，此比例在臨床上術(shù)中定位和術(shù)后評價(jià)ACL脛骨骨道時(shí)被廣泛引用。同時(shí)有學(xué)者在研究髁間窩與ACL移植物位置關(guān)系時(shí)提倡將ACL脛骨骨道向后移以避免髁間窩撞擊[5-8]。然而，近年來，越來越多的學(xué)者認(rèn)為理想的脛骨骨道是在不與髁間窩頂發(fā)生撞擊的前提下盡量位于ACL足印區(qū)的靠前部分，從而可以獲得更好的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)活動(dòng)度[9-13]。這一觀點(diǎn)從尸體實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐中均得到證實(shí)。為了獲得靠前而又不撞擊的脛骨骨道，術(shù)中以骨道前緣定位更為準(zhǔn)確可靠。然而，目前的文獻(xiàn)中，很少有學(xué)者在術(shù)中定位時(shí)按照以移植物前緣為標(biāo)準(zhǔn)的定位方法[11，12，14]。

近年來，隨著越來越多的學(xué)者注意到Parson’s knob（帕森氏結(jié)節(jié)）對于指導(dǎo)ACL重建中脛骨骨道定位的作用，關(guān)于Parson’s knob的大體與鏡下解剖、影像學(xué)評估和指導(dǎo)手術(shù)重建的臨床意義已逐漸成為研究熱點(diǎn)[14-18]。在解剖研究中，多位學(xué)者認(rèn)為ACL脛骨止點(diǎn)的前界就是Parson’s knob，或者叫“L型嵴”[14]、前嵴（ante?rior ridge）[15]、“鴨掌樣”或“C”型結(jié)構(gòu)[16，17]。在ACL重建術(shù)中，有學(xué)者以前嵴作為ACL脛骨骨道的前緣定位并獲得很好的臨床效果[11，14]。在影像學(xué)研究中，有學(xué)者在3D CT檢查中發(fā)現(xiàn)96.6%的患者可以觀察到前嵴。然而，由于是CT檢查，他們無法測量前嵴與ACL脛骨止點(diǎn)的位置關(guān)系[15]。盡管核磁（magnetic resonance imag?ing，MRI）能夠測量ACL前嵴與ACL脛骨止點(diǎn)的位置關(guān)系，但相關(guān)文獻(xiàn)僅有1篇。2014年，Ichiba以Parsons’Knob作為ACL脛骨止點(diǎn)窩的前界，在100例膝關(guān)節(jié)MRI矢狀面上測量了ACL窩前緣距離脛骨前緣11.4±1.6mm。然而，他們也沒有進(jìn)一步測量Parsons’Knob與ACL脛骨止點(diǎn)前緣的位置關(guān)系[18]。

本研究目的是通過測量正常人膝關(guān)節(jié)MRI上ACL前嵴和ACL脛骨止點(diǎn)的位置及其相對關(guān)系，探討ACL前嵴對于指導(dǎo)手術(shù)重建時(shí)下止點(diǎn)定位和術(shù)后影像學(xué)評估的臨床意義。

2 對象和方法

對2015年1月至 2016年12月間因膝關(guān)節(jié)不適就診于北京大學(xué)第三醫(yī)院門診的年輕患者（男性45例，女性43例，18～40歲，平均25.1歲）的膝關(guān)節(jié)MRI進(jìn)行回顧性研究?；颊呔谕慌_核磁共振機(jī)器（超導(dǎo)磁共振Optima MR430s 1.5T四肢骨關(guān)節(jié)檢查專用成像系統(tǒng)，GE公司，美國）上做檢查。在這個(gè)設(shè)備中患者膝關(guān)節(jié)必須完全伸直，位置變化較小，便于測量。從Pets終端調(diào)出圖像，分析未見明顯異常的MRI影像共計(jì)100例。標(biāo)準(zhǔn)MRI的層面包括T1和T2相的矢狀位、T2相的冠狀位和橫斷位。冠狀面定義為沿著股骨髁后界切面做的平行于大腿縱軸的平面。矢狀面定義為垂直于冠狀面的平面。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）MRI影像清晰；（2）膝關(guān)節(jié)完全伸直；（3）膝關(guān)節(jié)未見明顯異常；（4）能夠找到最大程度包括ACL脛骨止點(diǎn)的矢狀面和冠狀面進(jìn)行分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）ACL病變；（2）明顯骨關(guān)節(jié)炎；（3）既往做過膝關(guān)節(jié)手術(shù)；（4）膝關(guān)節(jié)無法伸直；（5）拍片不清晰；（6）膝關(guān)節(jié)左右位置不正。本文研究者在不同時(shí)間和另一位經(jīng)過影像科醫(yī)生培訓(xùn)的醫(yī)師分別用Pets軟件按照同樣的方法隨機(jī)選取其中20例膝關(guān)節(jié)MRI影像進(jìn)行觀察和測量，以評估測量方法的觀察者本身和觀察者間的可靠性。

在MRI矢狀面上觀察ACL前嵴的形態(tài)，并參考Pe?ina[19]在X線上對ACL前嵴的分型，將其按形態(tài)分為4型，見圖1。1型：明顯隆起（上坡下坡均明顯）；2型：上坡稍隆起且下坡明顯，或者上坡明顯且下坡不明顯；3型：上坡和下坡均不明顯但可辨認(rèn)；4型：基本平坦不易辨認(rèn)。

圖1 ACL前嵴形態(tài)分型

根據(jù)Staubli和Rauschning法[4]觀察和測量如下指標(biāo)。以后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)后緣為后界，通過此點(diǎn)做脛骨縱軸垂線，該垂線與脛骨前皮質(zhì)交界點(diǎn)為前界，測量脛骨前后界的距離即為脛骨前后徑。以脛骨前界為起點(diǎn)做脛骨前后徑的垂線，分別測量各個(gè)解剖標(biāo)志距此線的垂直距離，分別命名為ACL前嵴距離、ACL前緣距離和ACL后緣距離。ACL中心點(diǎn)距離即是計(jì)算ACL前緣距離與ACL后緣距離的平均值。測量方法見圖2。

根據(jù)每例患者實(shí)際ACL中心點(diǎn)距離與本組患者ACL中心點(diǎn)距離平均值的差值分為3組。分別是差值≤3mm組，差值大于3≤5mm組和差值大于5mm組，計(jì)算各組病例數(shù)。

評價(jià)觀察者本身和觀察者間的可靠性用相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）度量[20]。ICC值大小的解釋：小于0.75，一致性較差；0.75～0.9，中度一致性；大于0.9，高度一致性[21]。用相關(guān)性分析方法研究ACL前嵴與ACL脛骨中心點(diǎn)、前緣和內(nèi)緣的關(guān)系，并計(jì)算相關(guān)系數(shù)。因方差不齊，故用非參數(shù)檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis檢驗(yàn)）方法分析ACL前緣與前嵴間距對ACL中心點(diǎn)的影響因素。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。所有統(tǒng)計(jì)分析均采用Windows 7下的SPSS21.0進(jìn)行。P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 觀察者本身對各指標(biāo)測量的可靠性

矢狀面上，脛骨前后徑：高度一致（ICC=0.994）；ACL前嵴距離：中度一致（ICC=0.879）；ACL前緣距離：中度一致（ICC=0.85）；ACL后緣距離：中度一致（ICC= 0.846）；ACL中心點(diǎn)距離：高度一致（ICC=0.907）。

3.2 ACL前嵴的形態(tài)學(xué)分型

1型40例，2型34例，3型23例，前三型合計(jì)97例，占97%。4型3例，占3%。

這種情況下，西王方面緊急行動(dòng)，首先是用摒棄前嫌請來了落跑外援勞森，然后用“小詹姆斯”桑普森臨時(shí)替換莫泰；針對本土球員戰(zhàn)斗力不強(qiáng)的弱點(diǎn)，吳慶龍請來了自己的老搭檔、遼寧老鄉(xiāng)接君……

3.3 各徑線的距離

圖2 各徑線測量方法

矢狀面上各徑線的測量結(jié)果見表1。ACL前嵴距離為13.61±2.17mm（8.03～18.65mm），ACL前緣距離為14.17±2.25mm（8.03～19.77mm）。ACL中心點(diǎn)距離為21.43±2.54mm，占整個(gè)脛骨平臺的百分比為42.21%±4.3%（28.43%～50.94%）。ACL前嵴與ACL中心點(diǎn)間距為8.85±0.79mm（7.63～9.51mm）。

表1 MRI矢狀面上各徑線的測量結(jié)果

3.4 ACL前嵴與ACL脛骨止點(diǎn)的相關(guān)性

矢狀面上，ACL前嵴距離與ACL中心點(diǎn)距離中度相關(guān)（P＜0.001，ICC=0.838），ACL前嵴距離與ACL前緣距離高度相關(guān)（P＜0.001，ICC=0.954）。

3.5 ACL前嵴與ACL前緣間距對ACL中心點(diǎn)的影響

矢狀面上，ACL前嵴與ACL前緣的間距為0.56± 0.68mm，范圍－0.28～2.71mm。小于等于2mm者96例，小于3mm者100例。將ACL前嵴與ACL前緣間距按0mm、0～1mm、＞1mm分為3組，各組分別有50、23和27例。因方差不齊，故用非參數(shù)檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis檢驗(yàn)），結(jié)果顯示，各組脛骨前緣距ACL中心點(diǎn)的距離差異不顯著（P=0.067），認(rèn)為ACL前嵴與ACL前緣的間距與脛骨前緣距ACL中心點(diǎn)的距離無關(guān)。

3.6 脛骨前緣與ACL中心點(diǎn)不同距離的病例分布

矢狀面上，本組患者脛骨前緣與ACL中心點(diǎn)平均距離為21.43±2.54mm。我們計(jì)算每例患者實(shí)際ACL中心點(diǎn)距離與本組所有患者ACL中心點(diǎn)距離平均值的差值，發(fā)現(xiàn)差值≤3mm（18.43mm≤ACL中心點(diǎn)距離≤24.43mm）的有78例，差值＞3且≤5mm（16.43mm≤ACL中心點(diǎn)距離≤18.43mm或者24.43mm≤ACL中心點(diǎn)距離≤26.43mm）的有16例，差值＞5mm（ACL中心點(diǎn)距離＜16.43或者ACL中心點(diǎn)距離＞26.43)的有6例。見圖3。

圖3 脛骨前緣與ACL中心點(diǎn)不同距離的病例分布

假定骨道與平臺夾角是55°，移植物直徑（直角邊）為8mm，則矢狀面骨道內(nèi)口縱徑9.77mm（假設(shè)排除冠狀位角度對骨道出口徑線偏移的影響）[22]。如圖4。

圖4 根據(jù)移植物大小計(jì)算骨道內(nèi)口直徑示意圖

如果以矢狀面43.3%為最佳中心點(diǎn)定位，擬定中心點(diǎn)與實(shí)測中心點(diǎn)比較，僅有42例擬定中心點(diǎn)在實(shí)測中心點(diǎn)前方，而58例均在實(shí)測中心點(diǎn)后側(cè)。計(jì)算擬定韌帶前緣位置與實(shí)測ACL前棘的間距，其中：小于等于2mm者28例，小于3mm者49例，大于3mm而小于等于5mm者28例，大于5mm者25例。

如果按照以ACL前嵴定位的前緣定位法定位，我們推薦臨床上定位ACL移植物前緣與ACL前嵴的間距為0.5mm（鑒于矢狀面上，ACL前嵴與ACL前緣間距平均值為0.56mm），則重建韌帶的中心點(diǎn)為ACL前嵴往后5.4mm（0.5+9.77÷2mm）。經(jīng)計(jì)算，本組患者重建ACL的移植物中心點(diǎn)在原ACL脛骨止點(diǎn)中心點(diǎn)之前的病例為96例，在原ACL脛骨止點(diǎn)中心點(diǎn)之后的病例為4例。

比較兩種定位方法獲得骨道位置位于ACL中心點(diǎn)之前的病例數(shù)，發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=68.16，P＜0.001）。

4 討論

目前，關(guān)于指導(dǎo)術(shù)中脛骨骨道定位的理想的解剖標(biāo)志尚未形成共識，且定位于ACL脛骨止點(diǎn)足跡的中心點(diǎn)還是靠前的位置尚存在爭議。近年來，越來越多的學(xué)者對Parson’s knob指導(dǎo)ACL重建中脛骨骨道定位的解剖和臨床意義進(jìn)行研究，然而卻沒有在MRI上研究其與正常ACL脛骨止點(diǎn)位置關(guān)系的報(bào)道。本研究通過測量正常人膝關(guān)節(jié)MRI上ACL前嵴和ACL脛骨止點(diǎn)的位置及其相對關(guān)系，為探討ACL前嵴的臨床意義奠定了影像學(xué)基礎(chǔ)。

本MRI觀察研究獲得的數(shù)據(jù)與既往的解剖和影像學(xué)研究基本相符。在對脛骨前后徑的測量方面，有解剖研究報(bào)道51±5.8mm[4]和52±5mm[23]，MRI研究報(bào)道49.2±3.7mm[18]。我們在MRI上測量的脛骨前后徑為50.84±4.11mm，與文獻(xiàn)中的解剖研究相符，且測量的觀察者自身和觀察者間的一致性均高度相關(guān)（ICC均大于0.95）。在矢狀面ACL前緣、中心點(diǎn)和后緣的距離測量方面，有解剖研究報(bào)道ACL前緣、中心點(diǎn)和后緣與脛骨平臺前緣的距離分別為14±4.2mm、21±2.6mm和29±4.1mm[4]，其中前內(nèi)束和后外束中心點(diǎn)分別距脛骨平臺軟骨前緣13±2.3mm和14.7±2.8mm[24]。MRI研究的文獻(xiàn)中，ACL前緣、中心點(diǎn)和后緣距脛骨前緣的平均距離分別為13.4～15.2mm，21.4～23.7mm和29.4～32.1mm。我們的研究發(fā)現(xiàn)：ACL前緣、中心點(diǎn)和后緣與脛骨平臺前緣的距離分別為14.17±2.25mm、21.43±2.54mm 和28.68± 3.32mm，與既往報(bào)道類似。關(guān)于ACL中心點(diǎn)占脛骨前后徑的百分比的測量，雖然各個(gè)解剖研究報(bào)道不一，但大多數(shù)參考Staubli和Rauschning1994年對5例尸體測量計(jì)算得出的43.3%的結(jié)果[4]。在MRI研究中，Schef?fel測量了138例健康人，得到的比例為44.1%[26]。我們的MRI測量結(jié)果為42.21%，較文獻(xiàn)略小，這可能與人種或者樣本差異有關(guān)。

關(guān)于ACL前嵴的MRI測量的文獻(xiàn)很少，目前僅見1篇報(bào)道。2014年，Ichiba以Parsons’Knob作為ACL脛骨止點(diǎn)窩的前界，在100例膝關(guān)節(jié)MRI矢狀面上測量了ACL窩前緣距離脛骨前緣11.4±1.6mm[18]。我們的MRI研究中，100例患者ACL前嵴距離為13.61± 2.17mm，比文獻(xiàn)報(bào)道略大（2mm）。分析原因可能與測量方法有關(guān)。雖然同樣采用Staubli和Rauschning方法，但I(xiàn)chiba的圖示中顯示：他們對脛骨前后徑測量時(shí)沒有包括皮質(zhì)部分，這可能導(dǎo)致測量的距離偏小[14，18]。

傳統(tǒng)上，在重建ACL的脛骨骨道定位方法上，通常以Staubli和Rauschning提出的43.3%在矢狀面上作為骨道中心點(diǎn)進(jìn)行定位，同時(shí)術(shù)后以此比例作為評價(jià)骨道優(yōu)劣的標(biāo)準(zhǔn)[4]。然而，近年來，越來越多的學(xué)者認(rèn)為理想的脛骨骨道是在不與髁間窩頂發(fā)生撞擊的前提下盡量位于ACL足印區(qū)的靠前部分，從而可以獲得更好的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。這一觀點(diǎn)從尸體實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐中均得到證實(shí)。Voos[9]和Bedi[10]的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，脛骨骨道置于脛骨足印偏前的位置可以改善Lachman和軸移試驗(yàn)時(shí)脛骨前移和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。Ohsawa[11]、Hatayama[12]和PaDua[13]對單束或者雙束ACL重建術(shù)后進(jìn)行2年隨訪，發(fā)現(xiàn)脛骨骨道位置靠前的患者術(shù)后IKDC、Lysholm和KT1000結(jié)果更好。本MRI研究發(fā)現(xiàn)：正常ACL脛骨止點(diǎn)中心點(diǎn)占整個(gè)脛骨平臺比例范圍從28.43%到50.94%，其中有58例小于43.3%。這提示，如果按照傳統(tǒng)的43.3%的比例重建脛骨骨道，有58%的患者在原ACL足印區(qū)中心點(diǎn)的靠后位置，可能會不利于術(shù)后的前后和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。

本研究還發(fā)現(xiàn)，如果以我們測量的ACL脛骨止點(diǎn)中心點(diǎn)平均比例42.21%為定位標(biāo)準(zhǔn)，僅有78%的患者ACL中心點(diǎn)距離平均值小于3mm，而分別有16%和6%的患者距離為3～5mm和大于5mm。雖然文獻(xiàn)中多位作者以術(shù)后KT1000膝關(guān)節(jié)松弛程度大于3mm或5mm作為診斷ACL斷裂[27，28]或者ACL重建術(shù)后失敗[8，29-31]的標(biāo)準(zhǔn)，但目前還沒有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后松弛程度與脛骨骨道偏離距離的具體對應(yīng)關(guān)系[32，33]。盡管如此，本研究結(jié)果至少表明，如果按照傳統(tǒng)的中心點(diǎn)定位法定位脛骨骨道，會有22%的患者重建的脛骨骨道偏離原ACL解剖中心點(diǎn)超過3mm（靠前8例，靠后14例）。

本研究提示，按照ACL前嵴定位的前緣定位法是一種可靠的脛骨骨道定位方法。首先，在矢狀面上，ACL前嵴距離與ACL前緣距離和中心點(diǎn)距離相關(guān)性很好（ICC分別為0.954和0.838），這提示ACL前嵴與正常ACL的相對距離相對恒定，能夠反映正常ACL的止點(diǎn)變異程度。Sullivan[36]和Provencher[37]指出，基于人群的解剖數(shù)據(jù)平均百分比定位ACL脛骨骨道僅供參考，而不能代表某一患者個(gè)體。我們的MRI研究提示，ACL前嵴可以作為反映個(gè)體變異的解剖標(biāo)志。

其次，矢狀面上，ACL前嵴與ACL前緣間距平均為0.56mm，最大值2.71mm，且其變化對ACL中心點(diǎn)的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也就是說，ACL前嵴與ACL前緣間距較小，其個(gè)體的變異程度不會影響ACL移植物的位置。這在臨床上很有意義，如果按照ACL前嵴定位移植物前緣，因?yàn)槠湎鄬嚯x很小，術(shù)中相對好定位，而且定位的前后相對不容易影響骨道位置的成敗。這增加了手術(shù)中脛骨骨道定位的穩(wěn)定性，能夠明顯提高骨道定位定點(diǎn)的正確率。

最后，根據(jù)ACL前嵴與ACL前緣間距的平均值0.56mm，我們建議臨床上以ACL前嵴向后0.5mm進(jìn)行移植物前緣定位。為了模擬臨床實(shí)際情況，我們假定移植物直徑為8mm，以55°在擬定位點(diǎn)做8mm骨道。考慮到傾斜角度，我們參考文獻(xiàn)[22]根據(jù)移植物粗細(xì)和角度精確計(jì)算了骨道內(nèi)口的實(shí)際直徑為9.77mm。如果按照ACL前嵴定位的前緣定位法計(jì)算移植物中心點(diǎn)與原正常ACL中心點(diǎn)的相對位置關(guān)系，則發(fā)現(xiàn)有96例患者的移植物中心點(diǎn)在原正常ACL中心點(diǎn)靠前的位置。而如果按照傳統(tǒng)的43.3%中心點(diǎn)定位法，僅有42例在原正常ACL中心點(diǎn)靠前的位置，兩者差別顯著。因此，理論上按照ACL前嵴定位的前緣定位法可以使重建的脛骨骨道在原ACL足印的位置上比傳統(tǒng)的43.3%中心點(diǎn)定位法更加靠前。

本研究的不足之處是：（1）MRI只能選擇最大程度的包括ACL脛骨止點(diǎn)，由于是二維平面，不能全面立體地評估ACL止點(diǎn)和ACL前嵴，可能存在一定誤差。（2）我們采用1.5T核磁設(shè)備以保證膝關(guān)節(jié)伸直。如果在3.0T核磁下伸直膝關(guān)節(jié)檢查，更能提高影像的精確度，進(jìn)一步提高測量的可靠性。（3）MRI觀察兼顧評估韌帶和骨結(jié)構(gòu)，但對于骨性結(jié)構(gòu)的分辨率不如CT，今后需要技術(shù)的進(jìn)步，更好地同時(shí)評估兩種結(jié)構(gòu)。

5 小結(jié)

本研究首次在MRI上測量了正常人ACL脛骨止點(diǎn)和ACL前嵴的位置關(guān)系，發(fā)現(xiàn)ACL前嵴與ACL前緣的距離平均為0.56mm，ACL前嵴的位置與ACL脛骨止點(diǎn)前緣具有高度相關(guān)性。研究提示，ACL重建術(shù)中，按照ACL前嵴定位的前緣定位法定位脛骨骨道可以比傳統(tǒng)的中心點(diǎn)定位法獲得更好的靠前定位的結(jié)果。

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Research on the Relationship between the Anterior Ridge and the Tibial Attachment of the Anterior Cruciate Ligament on Magnetic Resonance Imaging

Cui Guoqing，Liu Yulei，Jiang Yanfang，Ao Yingfang
Institute of Sports Medicine，Peking University Third Hospital，Beijing Key Laboratory of Sports Injuries，Beijing 100191，China

Ao Yingfang，Email：yingfang.ao@vip.sina.com

ObjectiveTo measure and determine the position of the tibial attachment of the anterior cruciate ligament（ACL）in relation to its anterior ridge on the magnetic resonance imaging（MRI）of normal knee joints，and to explore the clinical role of the anterior ridge in guiding tunnel positioning during ACL reconstruction as well as in facilitating postoperative radiographic evaluation.MethodsThe knee MRI of one hundred young adult patients with an intact ACL and normal knee joint（mean age：25.1 years，range：18-40 years）was retrospectively reviewed.All MR images were obtained at full exten?sion of the knee on the same MRI machine.Using digital image software on MRI，the measurements in the sagittal view were taken，including the depth of the tibia，the distance from the anterior edge of the tibial plateau to the most anterior and posterior portions of the ACL insertion on the tibia and the ante?rior ridge according to Staubli and Rauschning’s method.ResultsThe center of the tibial insertion of the ACL is located between 28.43%and 50.94%of the total anterior–posterior depth of the tibia，which was less than 43.3%in 58 patients.The average distance from the anterior edge of the tibial plateau to the anterior ridge was 13.61± 2.17mm（ranging from 8.03 to 18.65mm），26.80% ± 3.89%（ranging from 17.74%to 33.94%）across the tibial plateau.There were significant positive corre?lations between the distance from the anterior edge of the tibial plateau to the most anterior portion of the ACL insertion and that to the anterior ridge.The distance from the most anterior portion of the ACL insertion to the anterior ridge was averaged 0.56±0.68mm（ranging from－0.28 to 2.71mm）. During the ACL reconstruction，with the anterior edge of the tibial tunnel determined at posterior 0.5mm to the anterior ridge，the graft size as 8mm，and the tibial guider angle set as 55 degree，96 of the patients（96%）would have the center of the tibial tunnel located before the center of their na?tive ACL attachment.ConclusionsOn sagittal MR images，the location of the anterior ridge and the most anterior portion of the ACL insertion correlated well，with the average distance between them of 0.56mm.The study indicates that during ACL reconstruction，tibial tunnel drilling with the anterior edge of the ACL graft positioned at the anterior ridge can achieve a more anterior position than the traditional methods to orientate according to the center of the bone tunnel.

anterior cruciate ligament，knee joint，magnetic resonance imaging，tibia，anterior ridge of anterior cruciate ligament

2017.03.01

第1作者：崔國慶，Email：cgq3019@vip.163.com；

：敖英芳，Email：yingfang.ao@vip.sina.com