曾明敏，楊艷，甄莉

（1.湖南省會(huì)同縣婦幼保健院婦科，湖南 懷化 418300；2.湖南省會(huì)同縣婦幼保健院產(chǎn)科，湖南 懷化 418300）

腹腔鏡手術(shù)與GnRHa藥物聯(lián)合治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效觀察與臨床價(jià)值

曾明敏1，楊艷2，甄莉2

（1.湖南省會(huì)同縣婦幼保健院婦科，湖南 懷化 418300；2.湖南省會(huì)同縣婦幼保健院產(chǎn)科，湖南 懷化 418300）

目的 分析腹腔鏡手術(shù)與促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）聯(lián)合治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效和價(jià)值。方法選取128例子宮內(nèi)膜異位癥患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組，各64例。對(duì)照組單純行腹腔鏡手術(shù)治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上另給予GnRHa治療。對(duì)比兩組的治療效果、1年內(nèi)復(fù)發(fā)率及治療前、后生活質(zhì)量。結(jié)果觀察組治療的總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組1年內(nèi)復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組治療前生活質(zhì)量得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組治療后生活質(zhì)量得分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)與GnRHa藥物聯(lián)合能有效的提高對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的治療效果，并降低復(fù)發(fā)率和改善生活質(zhì)量。

腹腔鏡手術(shù)；GnRHa；子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長(zhǎng)能力的子宮內(nèi)膜組織在子宮腔被覆黏膜以外的部位生長(zhǎng)，其中以卵巢最為常見，發(fā)病率在近年來(lái)呈現(xiàn)明顯的增加趨勢(shì)[1]。手術(shù)雖是針對(duì)中、重度子宮內(nèi)膜異位癥的有效方式，但術(shù)后常需輔助藥物以消滅殘留的微小病灶，促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）則是常用藥物之一。本研究比較了腹腔鏡手術(shù)和GnRHa聯(lián)合與單穿腹腔鏡手術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的治療效果，現(xiàn)將獲取的有關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年3月～2015年2月湖南省會(huì)同縣婦幼保健院收治的128例子宮內(nèi)膜異位癥患者按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組，每組64例。觀察組年齡26～42歲，平均（32.86±10.53）歲；病程3個(gè)月～1年，平均（6.13±1.28）個(gè)月；月經(jīng)周期25～32 d，平均（28.37± 2.38）d；經(jīng)期時(shí)間4～9 d，平均（5.69±1.35）d；rAFS分期：Ⅱ期26例，Ⅲ期21例，Ⅳ期17例；BMI 15～25 kg/m2，平均（19.23±4.57）kg/m2；合并不孕10例，痛經(jīng)15例。對(duì)照組年齡25～43歲，平均（32.75±10.64）歲；病程2個(gè)月～1年，平均（6.08±1.22）個(gè)月；月經(jīng)周期25～35 d，平均（28.51± 2.45）d；經(jīng)期時(shí)間4～8 d，平均（5.53±1.46）d；rAFS分期：Ⅱ期28例，Ⅲ期20例，Ⅳ期16例；BMI 15～24 kg/m2，平均（19.65±4.89）kg/m2；合并不孕12例，痛經(jīng)16例。所有患者均成B超檢查和術(shù)后病理檢查，均符合子宮內(nèi)膜異位癥的診斷，排除合并心血管、腦血管、肝、腎嚴(yán)重疾病及合并惡性腫瘤、盆腔炎、免疫系統(tǒng)疾病、距離本次治療內(nèi)3個(gè)月激素或手術(shù)治療史，兩組在年齡、病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)行腹腔鏡手術(shù)治療：患者均于月經(jīng)干凈3～7 d進(jìn)行手術(shù)，體位為截石位，麻醉方式為氣管插管全麻，放置舉宮器，建立人工氣腹后置入相關(guān)器械，先對(duì)腹腔進(jìn)行探查，結(jié)合腹腔內(nèi)實(shí)際情況行盆腔粘連松解術(shù)、囊腫剝除術(shù)、病灶切除術(shù)，術(shù)中盡可能的保持和恢復(fù)盆腔的正常結(jié)構(gòu)。輸卵管粘連明顯者行輸卵管成形術(shù)，術(shù)畢沖洗腹腔，并給予透明質(zhì)酸鈉涂抹，術(shù)后常規(guī)實(shí)行抗感染及預(yù)防粘連等處理。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上另給予GnRHa：于術(shù)后第1次月經(jīng)來(lái)潮時(shí)肌注曲普瑞林（成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20058648）3.75 mg，后每隔28 d注射1次，總共注射6次。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)為兩組的治療效果、1年內(nèi)復(fù)發(fā)率及治療前、后生活質(zhì)量。治療效果參照文獻(xiàn)[2]進(jìn)行擬定，治愈：患者經(jīng)治療后臨床癥狀及體征消失，盆腔腫物消失，糖類抗原125下降；有效：患者經(jīng)治療后有輕微癥狀存在，但無(wú)陽(yáng)性體征存在，糖類抗原125下降；無(wú)效：治療后臨床癥狀及體征仍然明顯存在，糖類抗原125下降不明顯?？傆行?治愈+有效。復(fù)發(fā)的判定：患者術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，并經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)新的病灶，糖類抗原125又明顯升高，并排除其他病變。生活質(zhì)量采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷[3]進(jìn)行調(diào)查，該問(wèn)卷共包含軀體功能和社會(huì)功能2個(gè)維度，每個(gè)維度得分范圍均為0～100分，得分越高代表生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均由SPSS 13.0軟件處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用“n，%”表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果及復(fù)發(fā)率 兩組相比較，以觀察治療的總有效率明顯更高，復(fù)發(fā)率則更低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果及復(fù)發(fā)率比較（n）

2.2 生活質(zhì)量 兩組治療前生活質(zhì)量得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組治療后生活質(zhì)量得分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前、后生活質(zhì)量得分比較（±s，分）

表2 兩組治療前、后生活質(zhì)量得分比較（±s，分）

項(xiàng)目t值P值軀體功能3.5721＜0.05社會(huì)功能觀察組（n=64）治療前42.59± 10.36 49.72± 10.24治療后6.56± 12.43 73.79± 10.84對(duì)照組（n=64）治療前43.16± 10.74 48.89± 10.75治療后68.31± 13.67 67.36± 10.313.4385＜0.05

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥多見于生育年齡的婦女，是導(dǎo)致孕齡期婦女不孕的主要原因[4]，具有發(fā)病率高、易復(fù)發(fā)和難以根治的特點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，是臨床常用的微創(chuàng)性治療手段。采用腹腔鏡對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者進(jìn)行治療，醫(yī)師在直視下進(jìn)行操作，能更加準(zhǔn)確的切除病灶和恢復(fù)盆腔的解剖結(jié)構(gòu)，患者臨床癥狀得以更快的消失，故腹腔鏡手術(shù)也成為該病診斷和治療的金標(biāo)準(zhǔn)及首選術(shù)式[5]。但需行手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜異位癥患者病灶粘連程度通常較嚴(yán)重，分離過(guò)程中存在囊腫破裂等風(fēng)險(xiǎn)，故術(shù)中往往難以完全清除所有的病灶，尤其是深部浸潤(rùn)病灶，清除難度更大，術(shù)后在激素水平的影響下繼續(xù)生長(zhǎng)而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。據(jù)臨床研究報(bào)道顯示[6]，子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后2年復(fù)發(fā)率約為21.5%，而5年復(fù)發(fā)率則高達(dá)40%以上。因此，術(shù)后采用有效的藥物殺滅殘余病灶，對(duì)降低復(fù)發(fā)和預(yù)防惡性病變具有重要意義。

雌激素依賴是子宮內(nèi)膜異位癥主要的生物學(xué)特征，故術(shù)后用藥多以拮抗雌激素和破壞雌激素的釋放途徑的藥物為主。GnRHa能抑制性激素的分泌，并可促使內(nèi)膜細(xì)胞的凋亡和對(duì)其的增殖產(chǎn)生抑制作用。曲普瑞林是常見的GnRHa類藥物，在使用初期方可刺激垂體釋放促卵泡素（FSH）和黃體生成素（LH），通過(guò)降低其的敏感性而導(dǎo)致受體減少，F(xiàn)SH和LH水平也在短時(shí)間內(nèi)下降，機(jī)體出現(xiàn)低雌激素狀態(tài)，從而引起內(nèi)膜的萎縮和壞死，從而提高治療效果。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRHa類藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥不但總有效率更高，且1年內(nèi)復(fù)發(fā)率明顯更低，同時(shí)生活質(zhì)量得分則明顯更高。因此，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRHa類藥物是治療子宮內(nèi)膜異位癥患者更加合理的方式。但值得注意的是，有臨床報(bào)道證實(shí)[7]，機(jī)體雌激素水平維持在30～45 pg/mL時(shí)并不能引起異位病灶處子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，而GnRHa類藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用有引起患者出現(xiàn)低雌激素癥狀的風(fēng)險(xiǎn)，但過(guò)低的雌激素水平對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的治療并不具有意義，故有學(xué)者也提出了反加療法[8]，本研究受樣本搜集時(shí)間的限制，尚未進(jìn)行該方面的評(píng)價(jià)，下一步也將從此處著手，以為子宮內(nèi)膜異位癥的治療提供新的思路。

[1]張春燕，耿愛芝.促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑聯(lián)合克齡蒙在子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術(shù)后的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34 (3)：454-457.

[2]王紅琳，陳亞萍.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2013，20 (6)：795-797.

[3]何曦.促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后復(fù)發(fā)和生活質(zhì)量的影響[J].上海醫(yī)藥，2014，35(17)：20-22.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.12.065