陳紅霞 李雙蕾 鄭景輝

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧，530000； 2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床附屬醫(yī)院，南寧，530000； 3 廣西中醫(yī)藥大學(xué)瑞康醫(yī)院，南寧，530000)

玉液湯治療2型糖尿病的Meta分析

陳紅霞1李雙蕾2鄭景輝3

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧，530000； 2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床附屬醫(yī)院，南寧，530000； 3 廣西中醫(yī)藥大學(xué)瑞康醫(yī)院，南寧，530000)

目的：系統(tǒng)評價玉液湯治療2型糖尿病的臨床療效，為臨床治療提供循證依據(jù)。方法：通過計算機檢索Pubmed、CNKI、VIP、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)收集運用玉液湯臨床文獻，時間限制為建庫至2014年9月1日，提取資料進行質(zhì)量評價后，采用RevMan5.3軟件進行meta分析。結(jié)果：共納入9個RCT，共756名患者。Meta分析結(jié)果顯示：運用玉液湯治療后患者糖尿病的癥狀、體征、血糖改善的顯效性(OR=1.97，95%CI：1.46～2.66，Z=4.46,P<0.00001)、總有效率(OR=4.82，95%CI：3.06～7.59，Z=6.78,P<0.00001)，均顯著優(yōu)于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：玉液湯治療2型糖尿病有效。上述結(jié)論尚待進一步開展更多大樣本、高質(zhì)量研究予以證實。

玉液湯；2型糖尿??；消渴；有效性；Meta分析

2型糖尿病是胰島素調(diào)控葡萄糖代謝能力下降(胰島素抵抗)伴胰島β細胞功能缺陷導(dǎo)致胰島素分泌減少或相對減少的代謝性疾病[1]，目前發(fā)病年齡越趨年輕化，約占糖尿病體系90%～95%[2]，因其疾病病程長，長期糖毒性對大動脈、微血管等造成難以修復(fù)的損害，嚴重危害人們的健康。目前面世的降糖藥降糖快，療效肯定，然而低血糖風險增大，且難以解決患者因高血糖引起口渴、多飲、多食、多尿等癥狀，中醫(yī)經(jīng)方為糖尿病患者提供另一解決問題的途徑。中醫(yī)基礎(chǔ)理論將糖尿病歸為“消渴”，消渴一名首現(xiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其精辟歸納糖尿病主癥，陰虛為本、燥熱為標，宜滋陰降火法，玉液湯首選。多年來臨床醫(yī)生運用玉液湯治療2型糖尿病已取得一定成效，但尚無相關(guān)循證依據(jù)。本文收集玉液湯治療2型糖尿臨床文獻，并進行系統(tǒng)評價。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 語種采用中文，通過計算機檢索Pubmed、CNKI、VIP、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)等，時間基于建庫至2014年9月1日搜索，排除樣本量小于24例，或重復(fù)記錄的文獻，提取資料進行質(zhì)量評價后，采用RevMan5.3軟件進行meta分析。中文檢索詞：玉液湯、2型糖尿病、消渴、有效性、Meta分析。通過計算機，搜集相關(guān)文獻，剔除不符合的文獻，根據(jù)選入標準進行數(shù)據(jù)整理，包括每個臨床研究文獻內(nèi)人數(shù)、治療療程、療效結(jié)局指標等并進行表格歸納。

1.2 納入標準

1.2.1 研究類型 單、雙盲或非盲法。

1.2.2 研究對象 無年齡、性別及病程約束，且明確診斷為2型糖尿病者。

1.2.3 干預(yù)措施 納入的隨機對照試驗組對照組采用常規(guī)口服降糖藥物，治療組規(guī)律服用基礎(chǔ)藥物或未服用降糖藥物，均予玉液湯為基礎(chǔ)方中藥湯劑，水煎服100～200 mL，1劑/d，可分1～2次溫服。玉液湯(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)基本方[5],生地黃30 g、生黃芪15 g、知母18 g、生雞內(nèi)金6 g、葛根6 g、五味子9 g、天花粉9 g)

1.2.4 質(zhì)量評價標準 療效評價參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]：1)有效：血糖下降10%～29%或血糖較前降或FPG<8.3 mmol/L，2 hPG<10 mmol/L或臨床癥狀較前減輕；2)顯效：血糖下降超過30%，或FPG<7.2 mmol/L，2 hPG<8.3 mmol/L，或臨床癥狀較前明顯減輕；3)無效：FPG及2 hPG無明顯變化，臨床癥狀改善不明顯。納入研究的9個RCT均以顯效、有效、無效作為療效判斷指標，并以顯效性總數(shù)、總有效率作為療效總結(jié)指標。

改良Jadad量表[6]質(zhì)量評價：評價指標包括分配隱藏、退出及失訪、盲法、分組方法、偏倚等，總分7分，4～7分為低偏倚、中等質(zhì)量文獻，1～3分高偏倚、低質(zhì)量文獻，具體方法如下：不恰當描述或未描述評價指標評分為0，表達含糊不清評1分，恰當表達或描述評2分[6]。

方法質(zhì)量學(xué)評價：各納入研究均對患者的基線情況進行了報道，各研究數(shù)據(jù)報道完整，具體評分：納入的9篇RCT文獻均提及采用“隨機”分組，但是只有陸勇剛篇[7]使用了隨機數(shù)字表，評分為2分；喻懷斌[10]提及“半隨機”，并具體描述，評分0分，其余未描述隨機方法，評分1分。9篇文獻“分配隱藏”情況不詳，評分為1分；只有1篇文獻采用了盲法，評分為2分，其余評分為1分。9篇文獻均對未描述“失去或隨訪”，評分為0分。陸勇剛篇[7]、張愛云篇[9]質(zhì)量較高，為4分；喻懷斌篇[10]評分為2分；其余評分均為3分。納入研究的基本信息及評分如下。

1.3 排除標準 無明顯心、肝、腎功能異常者，排除診斷明確處于妊娠期及哺乳期婦女，排除微血管及大血管等急慢性并發(fā)癥；療效非遵循《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]；文獻數(shù)據(jù)表達及數(shù)據(jù)整理缺陷大者。

表1 納入的基本信息及評價

1.4 診斷標準 1)西醫(yī)診斷標準參考WHO1999[3]：典型糖尿病癥狀(多飲、多尿、多食、體重下降)加上隨時血糖檢測≥11.1 mmol/L或加上空腹血糖(FPG)檢測≥7.0 mmol/L；或加上葡萄糖負荷后2 h血糖(2 hPG)檢測≥11.1 mmol/L。2)中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]：口渴多飲，消谷善饑，尿多而濁甚則如膏和尿甜，形體消瘦或略見消瘦，乏力。

1.5 統(tǒng)計分析 運用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進行，計數(shù)質(zhì)量用比值比(OR)，計量資料采用Events、Total，均采用其95%可信區(qū)間表達，各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗，根據(jù)異質(zhì)性及同質(zhì)性，分別選入文獻的異質(zhì)性以I2統(tǒng)計量評價，隨機效應(yīng)模型、固定效應(yīng)模型，其中異質(zhì)性大小以I2統(tǒng)計量評價，如異質(zhì)性過大或無法找尋數(shù)據(jù)來源時，采用描述性分析。采用比值比OR(Odds Ratio)為量比較，偏倚以漏斗圖表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 納入研究的9篇文獻符合標準，均采用顯效、有效、無效來評價療效。共納入患者756例。

2.2 納入研究表

2.3 顯效性評價 9篇文獻異質(zhì)性檢驗結(jié)果：P=0.92，I2=0%，無統(tǒng)計學(xué)意義，以固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果是：玉液湯治療組顯效比對照組明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=1.97，95%CI：1.46～2.66，Z=4.46,P<0.00001)。見圖1。

圖1 顯效性的meta分析結(jié)果

2.4 總有效率評價 9篇文獻異質(zhì)性檢驗結(jié)果：P=0.36，I2=9%，無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，以固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，分析結(jié)果是玉液湯治療組總有效率比對照組顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=4.82，95%CI：3.06～7.59，Z=6.78,P<0.00001)。見圖2。

圖2 總有效率的meta分析結(jié)果

2.5 顯效性、總有效率的偏倚分析 偏倚分析結(jié)果：圖3、圖4漏斗圖分別表示顯示顯效性、總有效率的偏倚，結(jié)果：漏斗圖基本成對稱性，提示選入的9篇文獻偏倚低。

2.6 其他分析

2.6.1 血脂方面 朱會峰篇[11]、張愛云篇[9]血脂監(jiān)測示：玉液湯治療后朱會峰篇[11]三酰甘油、膽固醇較前明顯改善，高密度脂蛋白改善較對照組(P<0.05)明顯，但張愛云篇[9]膽固醇、高密度脂蛋白無明顯改變。

2.6.2 胰島素方面 陸勇剛[7]、張愛云篇[9]監(jiān)測血清胰島素，其中陸勇剛研究結(jié)果提出服用玉液湯后空腹胰島素改善明顯(P<0.05)；然而張愛云篇[9]空腹胰島素及餐后2 h血清胰島素治療前后差別不明顯，但FPG及2 hPG改善明顯。

2.6.3 不良反應(yīng)方面 劉秋楊篇[8]在服藥期間出現(xiàn)頭暈、頭痛、血壓上升、皮疹等不良反應(yīng)，大約4%，但患者能耐受。其余篇未提及治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，因此可見患者對服用玉液湯具有良好順應(yīng)性、耐受性。

圖3 顯效性偏倚分析

圖4 總有效率的偏倚分析

3 討論

張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》最早記載玉液湯，為治療消渴病經(jīng)驗方，一直延傳至今。方中君以黃芪、地黃，以達益氣健脾，養(yǎng)陰補腎之功；臣以知母、天花粉以起滋陰潤燥，清熱而止渴之效；佐以酸斂生津之五味子，益氣升陽，助脾散津之葛根，配伍雞內(nèi)金健運脾胃，補而不滯。目前臨床觀察中已證實玉液湯治療糖尿病有一定療效[7-15]。藥理學(xué)證實黃芪、山藥具有一定降血糖，改善胰島素抵抗作用，并影響脂肪過氧化，聯(lián)合配藥可能對預(yù)防心臟、腎臟病變，及保護胰島功能發(fā)揮積極作用[16-17]；知母、天花粉、雞內(nèi)金含微量元素，降糖降脂，配伍運用主要降三酰甘油[17-18]；五味子、葛根降糖、抗氧化，其中五味子調(diào)脂，在改善糖尿病患者脂毒性[17-18]方面有積極作用，因此玉液湯具有一定調(diào)脂、降糖、抗氧化作用。

目前國內(nèi)糖尿病患者仍以2型糖尿病為多數(shù)，胰島素分泌不足基礎(chǔ)上常伴有胰島素抵抗，大多數(shù)動物實驗及臨床研究已證實玉液湯具有降糖、改善胰島素敏感性[7,17-18]，但具體機制仍不清楚。有人提出玉液湯通過提高胰島素對周圍組織及靶器官敏感性，改善胰島素抵抗起降糖作用，是GLUT-4mRNA(葡萄糖轉(zhuǎn)運因子-4mRNA)的增加的結(jié)果，為進一步探討玉液湯藥物作用機制提供了分子理論基礎(chǔ)。王曉寧篇[19]示玉液湯除降糖兼調(diào)脂外，在改善三酰甘油、膽固醇方面，與朱會峰篇[11]相似；有人提出糖尿病患者體內(nèi)抗氧化劑如SOD在長期高血糖下，其清除自由基作用不斷削弱，而進一步導(dǎo)致胰島功能減退，因此朱敏英篇[20]在一定程度上證實了玉液湯可增高SOD，亦降低三酰甘油、膽固醇，從而使糖尿病患者獲益。然而程玥篇[21]提出玉液湯不僅調(diào)節(jié)血糖代謝，亦著重改善腎功能，以延緩糖尿病腎病進展。中醫(yī)基礎(chǔ)理論有“因人、因時、因地而異”之說，玉液湯服藥時間差異療效不一。付雪艷篇亦證實玉液湯具降糖、降脂，改善胰島素敏感性的基礎(chǔ)作用外，還發(fā)現(xiàn)玉液湯服用時間差異療效不一，晨服較晚服用療效更佳，然而具體原因不明。一味追求短時間血糖達標，而忽視長期糖毒性、脂毒性對周圍血管、神經(jīng)、心腦腎等靶器官的損害，因此長期調(diào)脂、降糖、預(yù)防并發(fā)癥等對患者獲益大。

此Meta分析以藥理學(xué)、試驗為基礎(chǔ)分析9篇臨床研究證實玉液湯治療后患者FPG、2 hPG、臨床癥狀改善明顯，且不良反應(yīng)小，遺憾之一是納入文獻臨床觀察量化指標，除了明確血糖監(jiān)測指標外，其他指標如HbA1C、血清胰島素、血脂等大多數(shù)文獻未涉及，為其他中醫(yī)經(jīng)方臨床試驗設(shè)計方案提供了借鑒思路；遺憾之二是研究方法如隨訪、盲法等過于籠統(tǒng)描述，未詳細交代；遺憾之三是目前關(guān)于玉液湯的臨床研究報道資料少，難以全面搜集高質(zhì)量論文，使信服力下降，故在已證實玉液湯的臨床療效基礎(chǔ)上，還需要大量高質(zhì)量臨床研究、強實力的醫(yī)療機構(gòu)合作進行大樣本的隨機對照試驗進一步驗證。

[1]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.糖尿病的診斷與分型.中國2型糖尿病防治指南(2013版)[S].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2014:5-8.[2]周希靜.糖尿病腎病的治療進展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2003,4(10):559-560.

[3]錢榮立.關(guān)于糖尿病的新診斷標準與分型WHO專家咨詢報告:糖尿病的定義、診斷、分型與糖尿病并發(fā)癥[J].中國糖尿病雜志，2008,8(1)：3-6.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1993：475-486.

[5]鄧中甲.方劑學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2003:284-285.

[6]Jadad AR，Moore RA，Carrol D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials:is blinding necessary?[J].Control Clin Trials,1996,17(1)：1.

[7]陸勇剛.補脾益氣生津法治療2型糖尿病臨床研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2014,32(5):1246-1248.

[8]劉秋楊,吳愛軍.玉液湯加減治療氣陰兩虛型糖尿病的67例臨床療效分析[J].糖尿病新世界,2014,16(12):12.

[9]張愛云.應(yīng)用玉液湯加味對Ⅱ型糖尿病61例療效觀察[J].鐵道醫(yī)學(xué),1998,26(3):168-169.

[10]喻懷斌,梁惠.玉液湯合優(yōu)降糖治療2型糖尿病30例[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2000,19(6):17.

[11]朱會峰,王霞.玉液湯加減治療氣陰兩虛型消渴60例臨床觀察[J].中醫(yī)藥信息,2009,26(4):60-61.

[12]曹勝雁,等.玉液湯加減治療消渴病(氣陰兩虛型)48例臨床療效觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2014,10(1):104.

[13]李紅明.玉液湯治療Ⅱ型糖尿病58例[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,1999,13(4):40.

[14]晏潔,何志堅.中西醫(yī)結(jié)合治療2型糖尿病30例臨床觀察[J].臨床研究,2009,11(4):47-48.

[15]申艷慧,等.中西醫(yī)結(jié)合治療陰兩虛型消渴病60例[J].河南中醫(yī),2014,34(8):1588-1589.

[16]徐郁杰,張慶怡,陸敏,等.黃芪對糖尿病大鼠腎皮質(zhì)TGF-6表達的影響[J].中華內(nèi)分泌雜志,1998,14(5):312-314.

[17]李文東,田風勝,呂樹泉.玉液湯藥物配伍的現(xiàn)代藥理研究探要[J].實用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2011,25(2):3-5.

[18]韓非,任磊.玉液湯治療糖尿病藥理學(xué)基礎(chǔ)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2008,34(12):60-62.

[19]王曉寧,施紅.復(fù)方丹參、玉液湯、生脈散對糖尿病大鼠糖化血清蛋白、游離脂肪酸的作用[J].福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,6(16):37-39.

[20]朱敏英.玉液湯對糖尿病模型大鼠的治療作用研究[J].中藥藥理與臨床,2005,21(3):52-53.

[21]程玥,張雪,陳淑嫻.玉液湯對2型糖尿病腎病大鼠腎臟的保護作用[J].中藥藥理與臨床,2015，31(1):20-22.

(2015-11-14收稿 責任編輯：徐穎)

Yuye Decoction in the Treatment of Type 2 Diabetes：A Meta-analysis

Chen Hongxia1，Li Shuanglei2，Zheng Jinghui3

(1GuangxiUniversityofChineseMedicine,Nanning530000,China; 2TheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiUniversityofChineseMedicine,Nanning530000,China; 3.RuikangHospitalAffiliatedtoGuangxiUniversityofChineseMedicine,Naning53000,China)

Objective:To evaluate the clinical effect of Yuye decoction in the treatment of type 2 diabetes with an attempt to provide evidences for the clinical treatment.Methods:Major online databases including PUBMED,CNKI,VIP, and Wan Fang medical network were searched for a period between the time that the database were built to 2014 09 01 to collect RCT studies on Yuye decoction in treatment of type 2 diabetes. Data were extracted for quality evaluation and analyzed by RevMan 5.3 software.Results:Nine RCT trials were included. A total of 756 subjects were enrolled. The meta-analysis showed that applying Yuye decoction in treatment of type 2 diabetes had effective value in improving symptoms and signs 〔R=1.97，95%CI：1. 46～2.66，Z=4.46,P<0.00001〕, total effective rate 〔OR=4.82, 95%CI：7.59～3.06,Z=6.78, P, 0.00001〕, which were remarkably higher than those of the control groups, with significant difference between control groups.Conclusion:Yuye Decoction was effective in the treatment of type 2 diabetes mellitus. The above conclusions still need further study in carrying out more large samples and confirming high quality studies.

Yuye decoction; Type 2 diabetes; Consumptive thirst; Effect; Meta-analysis

廣西名老中醫(yī)民族醫(yī)傳承工作室建設(shè)項目桂衛(wèi)中[2014]9號文件；廣西省自然科學(xué)基金項目(編號：2015GXNSFAA139119)

陳紅霞(1987.08—)，女，碩士研究生，研究方向:內(nèi)分泌代謝性疾病中醫(yī)防治研究，E-mail：3210517649@qq.com

李雙蕾(1963.10—)，女，本科，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事內(nèi)分泌代謝性疾病中醫(yī)防治研究，E-mail：lslei66@126.com

R242；R256；R587.1

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.03.050