唐知己，張震宇，楊瑞金，黃乾亮，葉新運，張金石

兒童創(chuàng)傷性腦梗死恢復的影響因素以及死亡的危險因素探討

唐知己，張震宇，楊瑞金，黃乾亮，葉新運，張金石

目的 探討兒童創(chuàng)傷性腦梗死恢復的影響因素以及死亡的危險因素。方法 對66例創(chuàng)傷性腦梗死患兒的臨床資料進行回顧性分析。結果 66例創(chuàng)傷性腦梗死患兒中，死亡12例(18.2%)，存活54例(81.8%)，包括植物人狀態(tài)6例(9.1%)。54例創(chuàng)傷性腦梗死存活患兒恢復時間的影響因素為大面積腦梗死、感染、復合傷(OR=2.903,OR=2.092,OR=2.859； 均P<0.05)。與創(chuàng)傷性腦梗死存活患兒比較，死亡患兒入院時GCS評分明顯降低，大面積腦梗死、復合傷、低血壓或休克、腦疝、癲癇的比例明顯增加，脫水藥物的使用尤其是大劑量使用的比例明顯增加(均P<0.05)。多因素Logistic回歸分析發(fā)現，創(chuàng)傷性腦梗死患兒死亡的獨立危險因素分別為入院時GCS評分降低、復合傷、低血壓或休克(均P<0.05)。結論 影響兒童創(chuàng)傷性腦梗死恢復時間的因素為大面積腦梗死、感染、復合傷。入院時GCS評分低、復合傷、低血壓或休克是兒童創(chuàng)傷性腦梗死死亡的獨立危險因素。

創(chuàng)傷性腦梗死；兒童；影響因素；危險因素

創(chuàng)傷性腦梗死是小兒外傷后常見的一種嚴重并發(fā)癥，會導致腦組織缺血性損害以及相應神經功能損害，影響預后，甚至致死致殘。各文獻對于創(chuàng)傷性梗死的發(fā)生率報告差別較大，在1.9%～20%之間，死亡率較高達45%以上[1]?，F對我科2011年7月～2016年7月收治的兒童創(chuàng)傷性腦梗死患者的臨床資料進行整理分析，旨在為臨床科學的治療兒童創(chuàng)傷性腦梗死和盡可能針對危險因素進行干預提供一定的參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2011年7月～2016年7月診治的兒童中重度腦外傷患者共計342例，其中創(chuàng)傷性腦梗死患兒66例(19.3%)。66例創(chuàng)傷性腦梗死患兒中，男40例，女26例；年齡0.5～13歲，平均(4.68±0.35)歲；腦梗死發(fā)生時間在腦外傷后24 h以內56例，1～4 d 10例；死亡12例(18.2%)，存活54例(81.8%)，包括植物生存6例(9.1%)；主要致傷原因有高處墜落，車禍，打擊傷等。

1.2 創(chuàng)傷性腦梗死存活患兒恢復時間的影響因素 54例存活患兒，平均年齡(4.18±0.40)歲，平均GCS評分(9.33±0.33)分,出現大面積梗死10例(18.5%)，并發(fā)感染 (肺部、顱內、尿路、切口等各類感染)14例(25.9%)，合并復合傷9例(16.7%)，使用改善循環(huán)藥物37例(68.5%)，出現癲癇3例(5.55%)。選取在神經重癥監(jiān)護室(NICU)住院時間作為恢復時間的指標，患兒遷出NICU的條件:(1)生命體征相對平穩(wěn)，無需機械通氣或氣管插管護理，無需升壓藥物支持生命體征；(2)術后復查影像學結果滿意，無新發(fā)出血或者可能再次手術的指征，腦結構相對清晰；(3)意識狀態(tài)好轉或平穩(wěn)，并發(fā)癥好轉，靜脈營養(yǎng)減少，以胃腸道營養(yǎng)為主。將大面積腦梗死、感染、癲癇、復合傷、使用改善循環(huán)藥物作為可能的影響因素，進行Cox回歸分析。多元回歸結果(表1)顯示，大面積腦梗死、感染、復合傷這三種因素是患兒恢復時間的影響因素(均P<0.05)，具體生存函數圖見圖1～圖3。

表1 創(chuàng)傷性腦梗死存活患兒恢復時間的影響因素多元回歸分析結果影響因素回歸系數標準誤Wald值P值OR值大面積腦梗死1.0660.4017.0640.0082.903感染0.7380.3664.0720.0442.092復合傷1.0510.3708.0800.0042.859使用改善循環(huán)藥物0.3650.3151.3440.2461.440癲癇-0.4100.6500.3980.5280.664

圖1 大面積腦梗死對創(chuàng)傷性腦梗死存活患兒恢復時間的影響

1.3 創(chuàng)傷性腦梗死存活患兒與死亡患兒臨床資料的比較 見表2。與創(chuàng)傷性腦梗死存活患兒比較，死亡患兒入院時GCS評分明顯降低，大面積腦梗死、復合傷、低血壓或休克、腦疝、癲癇的比例明顯增加，脫水藥物的使用尤其是大劑量使用的比例明顯增加(均P<0.05)。

圖2 感染對創(chuàng)傷性腦梗死存活患兒恢復時間的影響

圖3 復合傷對創(chuàng)傷性腦梗死存活患兒恢復時間的影響

表2 創(chuàng)傷性腦梗死存活患兒與死亡患兒臨床資料的比較(x±s,例,%)臨床資料存活患兒(n=54)死亡患兒(n=12)χ2值/F值P值年齡(歲)4.18±0.404.08±0.620.6630.419GCS評分(分)9.31±0.334.58±0.5045.307<0.001大面積腦梗死10(18.52)6(50.00)5.2980.021合并肺部感染13(24.07)4(33.33)0.4400.507復合傷9(16.67)8(66.67)12.8360.001使用改善循環(huán)藥物37(68.52)5(41.67)3.0590.080低血壓或休克3(5.56)4(33.33)7.9900.005腦疝9(16.67)6(50.00)6.2120.013手術16(29.63)5(41.67)0.6560.418外院轉入31(57.41)8(66.67)0.3480.555合并顱底骨折18(33.33)5(41.67)0.3000.584合并顱內感染3(5.56)1(8.33)0.1330.715脫水藥物應用10.0230.007 未使用31(57.41)1(8.33) 適量使用17(31.48)7(58.33) 大量使用6(11.11)4(33.33)合并癲癇3(5.56)3(25.00)4.4920.034開放性顱腦損傷4(7.41)2(16.67)1.0190.313

1.4 創(chuàng)傷性腦梗死患兒死亡的危險因素 見表3。對創(chuàng)傷性腦梗死存活患兒與死亡患兒差異有統(tǒng)計學意義的臨床資料進行多因素Logistic回歸分析發(fā)現，創(chuàng)傷性腦梗死患兒死亡的獨立危險因素分別為入院時GCS評分降低、復合傷、低血壓或休克(均P<0.05)。

表3 創(chuàng)傷性腦梗死患兒死亡的危險因素Logistic回歸分析結果危險因素回歸系數標準誤WaldP值入院時GCS評分降低-2.0370.8415.8610.015大面積腦梗死1.4291.5060.9000.343復合傷4.0581.9874.1710.041脫水藥物應用0.1081.4550.0050.941腦疝1.1541.4100.6700.413低血壓或休克-3.2221.6673.7370.050癲癇1.2221.6880.5250.469常量11.3995.4454.3830.036

2 討 論

創(chuàng)傷性腦梗死是中重度顱腦損傷后一種嚴重并發(fā)癥[2]。兒童患者由于其特殊的生理結構，一旦出現創(chuàng)傷性腦梗死，病情往往進展較快，一般兒童創(chuàng)傷性腦梗死發(fā)生時間多在傷后2 h～6 d[3]。這與臨床上觀察到的類似，但本組病例中極少有超過4 d再出現腦梗死的，絕大多數都在24 h以內發(fā)生。

由于小兒一般沒有成年人一些諸如高血壓、高血脂、動脈粥樣硬化等危險因素，因此小兒創(chuàng)傷性腦梗死原因有其特殊性，一般認為兒童創(chuàng)傷性腦梗死原因在于腦血管損傷、顱高壓、微循環(huán)障礙、腦血管痙攣、癲癇、外傷性蛛網膜下腔出血、頸動脈夾層損傷等[4-6]。本文通過臨床病例資料總結，分析兒童創(chuàng)傷性腦梗死可能主要原因如下：(1)兒童腦血管發(fā)育尚不完全，大腦動脈纖細，外傷各種機制導致血管壁或內膜損傷，導致血栓形成，造成腦血管痙攣以及腦梗死，此類腦梗死多與原發(fā)性損傷部位相關；(2)腦疝，一旦發(fā)生腦疝，顱內壓增高，兒童血管結構脆弱，容易閉塞，再合并諸如失血、休克、低血壓等合并情況，引起血液高凝狀態(tài)，引起血栓形成，導致腦梗死發(fā)生[7]；(3)創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血能引起嚴重的血管痙攣，在兒童患者中尤為突出。本組病例中有部分患兒入院時僅僅少量蛛網膜下腔出血，但隨后并發(fā)腦梗死。Nahed等[8]對1例僅22月齡的創(chuàng)傷性蛛網膜下腔出血患兒進行治療，并總結報道嬰幼兒的蛛網膜下腔出血似乎更容易引起嚴重血管痙攣，原因可能為鈣離子超載并參與細胞凋亡的過程。屠傳建等[9]對98例外傷性蛛網膜下腔出血后血管痙攣狀態(tài)進行了一項前瞻性研究表明，外傷性蛛網膜下腔出血后血管痙攣發(fā)生率為41.8%，原因考慮為外傷后血管神經反射性所致以及受傷過程中對顱內血管的機械性牽拉程度較重所致，以及外傷后血液中的腎上腺素、去甲腎上腺素、5-羥色胺等神經介質釋放也可能參與痙攣的發(fā)生。上述各種原因交互影響，最終導致創(chuàng)傷性腦梗死發(fā)生。

由于兒童正處于發(fā)育期，腦血管循環(huán)可塑性強，功能方面，CNS代償作用較強，創(chuàng)傷性腦梗死后早期診斷治療，后期經過康復訓練，形成功能代償，一般預后較好。研究[10-11]認為，兒童創(chuàng)傷性腦梗死后的治療主要有：積極治療原發(fā)疾病，如果存在顱內血腫及時手術，改善缺氧，改善腦水腫，抗休克，運用鈣離子拮抗劑，高壓氧治療等。本研究分析結果顯示，大面積腦梗死、合并感染、復合傷是影響創(chuàng)傷性腦梗死恢復的主要原因，因此這三者應是治療的重點。大面積腦梗死是創(chuàng)傷性腦梗死的嚴重進展階段，本組病例中出現大面積腦梗死16例占了總例數的24.2%，大面積腦梗死意味著大腦中動脈、大腦后動脈等主干動脈的閉塞，一旦發(fā)生，預后差。本研究中，12例死亡患兒中大面積腦梗死患兒占了50%。兒童外傷后一旦出現創(chuàng)傷性腦梗死時，需要警惕繼續(xù)進展，及時進行干預。屠傳建等[9]通過TCD監(jiān)測腦血流速度變化盡早發(fā)現腦血管狹窄或痙攣，并對其發(fā)展為缺血性損害導致外傷性腦梗死的可能性進行預先評估，從而及時采取積極有效的治療措施如擴容、升壓、鈣離子拮抗劑等，此種方法可以借鑒。

同時，外傷后患兒可能出現意識障礙、功能障礙，手術后存在創(chuàng)面，長期留置各類管道，長期臥床等容易引起肺部感染、尿路感染、顱內感染，一旦并發(fā)多系統(tǒng)感染，治療便極為棘手，甚至會加速死亡。因此積極抗感染治療在兒童創(chuàng)傷性腦梗死治療中也起到了關鍵作用，應及時進行病原學檢查并選擇合適的抗生素。對于氣管切開的患兒或者機械輔助呼吸患者加強呼吸道管理，注意手衛(wèi)生、消毒隔離等措施，術后及時進行切口的換藥，對各種引流管口進行消毒處理等都是預防和治療各種感染的措施。

本研究結果可見，復合傷對創(chuàng)傷性腦梗死存活患兒恢復時間的影響最顯著(P=0.004)。除了顱腦損傷，如果合并其他部位損傷如其他臟器損傷、骨折等極易引起低血壓、創(chuàng)傷性休克、失血性休克，兒童血容量少，存在多部位損傷后可使血容量迅速下降，腦灌注壓下降，腦血流量減少，從而加劇腦組織缺血缺氧癥狀，可導致腦梗死的發(fā)生[12]。因此，在臨床工作中，對于存在復合傷的患兒需要注意是否出現創(chuàng)傷性腦梗死的發(fā)生。對于復合傷患兒，積極治療復合傷、積極抗休克、輸血、補液等是防止出現創(chuàng)傷性腦梗死的關鍵。

創(chuàng)傷性腦梗死具有較高的死亡率，本研究經單因素分析顯示，入院時GCS評分、大面積腦梗死、復合傷、低血壓或休克、腦疝、癲癇以及脫水藥物應用這些因素在創(chuàng)傷性腦梗死存活患兒和死亡患兒間的差異均有統(tǒng)計學意義。值得一提的是癲癇發(fā)作尤其大發(fā)作及持續(xù)性發(fā)作，直接導致缺氧，甚至窒息死亡，或加重腦水腫，加劇腦疝，導致死亡。因此對于創(chuàng)傷性腦梗死合并癲癇患兒，應及時給予持續(xù)性咪達唑侖泵入鎮(zhèn)靜治療，以有效控制癲癇發(fā)作，阻斷或減輕傷后癲癇的發(fā)作，降低死亡風險[13]。咪達唑侖的呼吸抑制作用較地西泮弱，但建議在ICU監(jiān)護下使用。 本研究經多因素回歸分析后發(fā)現，入院時GCS評分降低、復合傷、低血壓或休克是創(chuàng)傷性腦梗死患兒死亡的獨立危險因素。傷情的影響是最為顯著的，GCS 評分越低，一般意味著傷情越重。一些傷后GCS評分僅為3、4分的患兒顱內壓較高，一般短時間內就出現瞳孔散大、環(huán)池消失等腦疝征象，即使手術，術中腦膨出也嚴重。嚴重的顱高壓一方面造成腦灌注壓不足，另一方面還可使大腦供血動脈直接受壓迫而致供血受阻，從而加劇病情的進展，最終導致死亡。復合傷、低血壓或休克也是導致患兒死亡的重要因素，本組12例死亡患兒中，復合傷患兒為8例(66.67%)，比例較高。創(chuàng)傷性腦梗死合并多部位損傷，低血壓休克等協(xié)同作用，病情進展，使得部分患兒腦梗死后腦水腫加劇，發(fā)生腦疝，中樞性呼吸循環(huán)衰竭，導致死亡，這與文獻[14]報道基本一致。同時也提示，創(chuàng)傷性腦梗死患兒復合傷情況以及傷后的血壓等情況是觀察的重點，及時進行干預是降低其死亡風險的措施。

總之，創(chuàng)傷性腦梗死患兒恢復的影響因素以及死亡的危險因素較為復雜，本研究盡可能的選擇一些可能因素進行分析。在患兒恢復過程中，積極預防治療大面積腦梗死、積極抗感染治療、治療復合傷是促進其恢復的關鍵，而傷后總體傷情、復合傷情況以及有無休克表現是評估其死亡危險因素的重要指標，需要高度重視，并對可以干預的因素盡可能早期干預，促進創(chuàng)傷性腦梗死患兒恢復，降低死亡率。

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Discussion on influencing factors of recovery and risky factors of death in children with traumatic cerebral infarction

TANGZhi-ji,ZHANGZhen-yu,YANGRui-jin,etal.

DepartmentofNeurosurgery,GanzhouPeople’sHospital,Ganzhou341000,China

Objective To observe the influencing factors of recovery and the risky factors of death in children with traumatic cerebral infarction. Methods The clinical data of 66 children with traumatic cerebral infarction was retrospective analyzed.Results In the 66 children with traumatic cerebral infarction, 12 cases (18.2%) were dead, 54 cases (81.8%) were survived, including 6 cases (9.1%) with vegetative state. The influencing factors of recovery time in 54 cases survived children with traumatic cerebral infarction were large area of cerebral infarction, infection and compound injury (OR=2.903,OR=2.092,OR=2.859; allP<0.05). Compared with survived children, the GCS score at admitted to hospital was significantly decreased, and the rates of large area of cerebral infarction, compound injury, hypotension or shock, cerebral hernia and epilepsy were significantly increased, and the usage of dehydration drug especially high dosage was significantly increased (allP<0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that the independent risky factors of death in children with traumatic cerebral infarction were low GCS score at admitted to hospital, compound injury, hypotension or shock (allP<0.05). Conclusions The influencing factors of recovery time in children with traumatic cerebral infarction are large area of cerebral infarction, infection and compound injury. Low GCS score at admitted to hospital, compound injury, hypotension or shock are the independent risky factors of death in children with traumatic cerebral infarction.

traumatic cerebral infarction;children;influencing factors;risk factors

贛州市指導性科技計劃任務(GZ2016ZSF143)

341000 江西省贛州市人民醫(yī)院神經外科

張震宇

R743.33

A

1004-1648(2017)02-0098-04

2016-10-07

2016-11-11)