陳黔妹，劉芳，吳大鵬，何雯，孫陽(yáng)

·病例報(bào)告·

月經(jīng)期間急性腦梗死患者靜脈溶栓治療1例報(bào)告

陳黔妹，劉芳，吳大鵬，何雯，孫陽(yáng)

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R743.33

D

1004-1648(2017)02-0092-02

100016 北京，清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

靜脈溶栓為缺血性腦血管病急性期治療最有效的手段?；顒?dòng)性出血為靜脈溶栓的禁忌癥。是否將正常經(jīng)期視為活動(dòng)性出血，相關(guān)指南尚未有明確界定?，F(xiàn)將我科診治的1例月經(jīng)期間急性腦梗死患者靜脈溶栓治療的經(jīng)過(guò)報(bào)告如下。

1 病例 患者，女，50歲，因“左側(cè)肢體無(wú)力3.5h”于2015年12月18日入院?；颊哂诋?dāng)日20:50如廁時(shí)覺(jué)左側(cè)肢體無(wú)力，當(dāng)時(shí)尚能行走及持物，無(wú)頭痛、頭暈及惡心、嘔吐，無(wú)意識(shí)障礙及肢體抽搐，無(wú)發(fā)熱。病情進(jìn)行性加重，半小時(shí)后左側(cè)肢體完全不能活動(dòng)，癥狀持續(xù)不緩解。2.5h后送我院急診，查頭顱CT未見(jiàn)腦出血(圖1)，急查血糖、血電解質(zhì)、肝腎功能、血常規(guī)及凝血系列。發(fā)病3.5h后收入院。既往有慢性胃炎病史5年，近期平穩(wěn)；否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病、心臟瓣膜病、心房纖顫及糖尿病史。個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。月經(jīng)史：初潮14歲，經(jīng)期5d，周期28d，平素月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)量一般，無(wú)痛經(jīng)。患者入院時(shí)處于月經(jīng)期第1d。查體：血壓160mmHg/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神清，輕度構(gòu)音障礙。雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。眼動(dòng)充分，無(wú)眼震。額紋對(duì)稱(chēng)，左鼻唇溝淺，伸舌左偏。左肢肌力Ⅰ級(jí)，肌張力偏低。左面部、肢體針刺痛覺(jué)減退。四肢腱反射活躍，雙側(cè)Chaddock征陽(yáng)性，左側(cè)Babinski征陽(yáng)性。頸軟無(wú)抵抗。心肺無(wú)明顯異常。NIHSS評(píng)分12分。實(shí)驗(yàn)室檢查：急診血糖7.71mmol/L，電解質(zhì)、肝腎功能正常，血常規(guī)、凝血系列大致正常。給予尿激酶100萬(wàn)U靜脈滴注1h溶栓治療。入院次日清晨空腹血糖5.61mmol/L,糖化血紅蛋白5.3%，總膽固醇5.84mmol/L,低密度脂蛋白3.72mmol/L,三酰甘油2.97mmol/L，心肌酶譜、肝腎功能、血沉、甲狀腺功能及乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒、梅毒抗體、人類(lèi)免疫缺陷病毒等檢測(cè)均正常。復(fù)查頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗死，未見(jiàn)出血(圖2)。ECG示ST-T改變。頭顱MRI示右側(cè)基底節(jié)急性腦梗死(圖3)。TCD示左側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速增快，頸動(dòng)脈超聲示雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴斑塊形成，雙側(cè)椎動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常。診斷：急性腦梗死，高血壓病，高脂血癥。給予阿司匹林100mg/d口服治療，同時(shí)給予阿托伐他汀降脂、依達(dá) 拉奉清除氧自由基、血栓通改善腦循環(huán)等治療。10 d后患者出院， NIHSS評(píng)分12分。治療期間無(wú)經(jīng)量增多，無(wú)血壓及血紅蛋白濃度下降，無(wú)經(jīng)期延長(zhǎng)，溶栓治療后第3 d月經(jīng)停止。

圖1 患者2015年12月18日急診頭顱CT未見(jiàn)出血及低密度影

圖2 患者2015年12月19日復(fù)查頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)出現(xiàn)低密度影，未見(jiàn)出血 圖3 患者2015年12月21日頭顱MRI示右側(cè)基底節(jié)急性腦梗死

2 討論 月經(jīng)期間合并急性腦梗死能否進(jìn)行靜脈溶栓治療，是否會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)出血增多，其安全性和有效性如何，尚未有大的臨床試驗(yàn)進(jìn)行研究。有個(gè)案報(bào)道[1]使用組織性纖溶酶原激活物(tPA)進(jìn)行靜脈溶栓安全可靠。本例患者使用尿激酶進(jìn)行靜脈溶栓，也未發(fā)現(xiàn)患者月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)或其他出血增多征象。對(duì)月經(jīng)期間合并心肌梗死及肺栓塞進(jìn)行靜脈溶栓的相關(guān)研究[2]及病例報(bào)道[3]提示，月經(jīng)期間使用tPA或鏈激酶可能是安全可靠的。但也有研究[4]表明，對(duì)月經(jīng)早期(特別是20 h內(nèi))或存在功能性子宮出血的患者進(jìn)行靜脈溶栓治療存在出血的風(fēng)險(xiǎn)。

月經(jīng)是女性正常的生理現(xiàn)象。月經(jīng)周期中黃體退化，血中雌激素及孕激素水平下降，內(nèi)膜中前列腺素的合成增多。前列腺素進(jìn)一步刺激子宮肌層收縮而引起內(nèi)膜功能層的螺旋小動(dòng)脈持續(xù)痙攣，痙攣遠(yuǎn)端的內(nèi)膜因缺血壞死剝脫從而形成月經(jīng)[5]。剝落的子宮內(nèi)膜中也含有一定量的纖溶酶原激活劑，能激活月經(jīng)血中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，使已凝固的纖維蛋白裂解為流動(dòng)的降解產(chǎn)物，使月經(jīng)血變成液體狀態(tài)而便于排出。理論上，溶栓藥物并不明顯干擾正常的月經(jīng)生理，因此不會(huì)引起出血增多。

急性腦梗死患者靜脈溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，但月經(jīng)期間是否應(yīng)該進(jìn)行靜脈溶栓治療，還沒(méi)有明確寫(xiě)入到有關(guān)指南中。對(duì)月經(jīng)期間合并急性腦梗死使用尿激酶進(jìn)行靜脈溶栓還未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，本例報(bào)告可對(duì)臨床提供些許參考。月經(jīng)期間發(fā)生急性腦梗死的患者采用靜脈溶栓治療的安全性仍有待進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)研究。

2016-08-22

2016-10-04)