吳雅麗，許東梅，黃宇明，高俊華，馬小揚(yáng)，伍文清

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京100015)

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論 著

以精神癥狀首發(fā)的麻痹性癡呆患者20例臨床分析

吳雅麗，許東梅，黃宇明，高俊華，馬小揚(yáng)，伍文清

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京100015)

目的 總結(jié)以精神癥狀為首發(fā)癥狀的麻痹性癡呆患者的臨床特點(diǎn)。方法 收集20例以精神癥狀起病的麻痹性癡呆患者的臨床資料,其中男15例，女5例，年齡42～66歲。所有患者均經(jīng)血清和腦脊液梅毒螺旋體特異性抗體測定(TPPA)、梅毒熒光抗體吸附試驗(yàn)(FTA-ABS)及梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)(TRUST)，并結(jié)合臨床癥狀確診?？偨Y(jié)其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、神經(jīng)電生理及影像學(xué)檢查的特點(diǎn)。結(jié)果 入組20例病人均符合神經(jīng)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為慢性起病，首發(fā)癥狀為精神心理及行為異常，血清和腦脊液梅毒螺旋體特異性抗體、梅毒熒光抗體吸附試驗(yàn)IgG和梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)陽性，腦電圖無特異性表現(xiàn)，頭顱磁共振結(jié)果多樣，其中正常8例，腦室強(qiáng)化信號1例，樹膠樣腫3例，腦萎縮8例。結(jié)論 麻痹性癡呆患者首發(fā)癥狀不典型，常被誤診。對以精神癥狀首發(fā)的患者，應(yīng)常規(guī)行血清梅毒及頭顱影像學(xué)檢查，對于頭顱磁共振顯示與其年齡不符合的腦萎縮，應(yīng)加強(qiáng)對病史的詢問，警惕神經(jīng)梅毒，麻痹性癡呆可能。

梅毒；麻痹性癡呆；精神癥狀

梅毒是性傳播疾病,可累及全身各個系統(tǒng)，少數(shù)患者危及生命，也可通過胎盤傳給下一代。梅毒主要通過性行為和血液傳播。近年來，梅毒的發(fā)病率逐年升高。麻痹性癡呆是神經(jīng)梅毒晚期表現(xiàn)，以神經(jīng)麻痹、進(jìn)行性癡呆及人格障礙為特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)多樣，不都以癡呆為首發(fā)癥狀，誤診率高[1]。為提高臨床醫(yī)師對此病的認(rèn)識，減少誤診并及時規(guī)范治療，本文總結(jié)20例以精神癥狀首發(fā)表現(xiàn)的麻痹性癡呆患者的臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月至2016年3月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的以精神癥狀起病的麻痹性癡呆患者20例，其中男性15例，年齡42～66歲，平均52.9歲；女性5例，年齡55～63歲，平均59.6歲，男女比例3∶1。

1.2 檢 查

所有患者均完善血清和腦脊液梅毒螺旋體特異性抗體測定(TPPA)、梅毒熒光抗體吸附試驗(yàn)(FTA-ABS)及梅毒甲苯胺紅不加熱試驗(yàn)(TRUST)，完善頭顱磁共振檢查和數(shù)字視頻腦電圖檢查。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前國內(nèi)關(guān)于神經(jīng)梅毒診斷尚無金標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)合2010年美國疾病預(yù)防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)制定的神經(jīng)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及歐洲指南綜合診斷[2-3]：(1)梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽性；(2)腦脊液性病研究實(shí)驗(yàn)室抗原(venereal disease research laboratory test，VDRL)陽性(有或無臨床表現(xiàn))；(3)腦脊液常規(guī)生化檢查異常(白細(xì)胞計(jì)數(shù)或蛋白測定異常)。腦脊液異常標(biāo)準(zhǔn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5個/μL，蛋白量>50 mg/dL，且無其他引起腦脊液異常的原因。因本院檢驗(yàn)科無法行VDRL試驗(yàn)，故用甲苯胺紅不加熱血清學(xué)試驗(yàn)TRUST試驗(yàn)方法代替。本文采用TRUST 檢測進(jìn)行神經(jīng)梅毒診斷，是改良后的VDRL 檢測，用于診斷梅毒的非特異性抗體，敏感、簡單[4]。有學(xué)者也認(rèn)同在腦脊液中TRUST 檢測和RPR 及VDRL是等效的[5]。本組20例患者均符合神經(jīng)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，且臨床癥狀表現(xiàn)為精神行為異常。

1.4 治 療

所有患者均給予青霉素400萬U(1次/4 h)靜脈滴注，連續(xù)治療14 d，后繼續(xù)給予芐星青霉素2.4MIU(1次/周)肌肉注射，連續(xù)治療3周。

對20例以精神癥狀起病的麻痹性癡呆患者的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、腦電圖和影像學(xué)資料進(jìn)行分析和總結(jié)。

2 結(jié) 果

2.1臨床特點(diǎn)

首發(fā)癥狀表現(xiàn)多樣，不典型。其中9例表現(xiàn)為脾氣暴躁，易怒，1例表現(xiàn)為夸大妄想，1例表現(xiàn)為神經(jīng)衰弱，失眠，1例表現(xiàn)為幻覺，2例表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍，6例表現(xiàn)為行為異常(隨意大小便等)。其中，1例合并脊髓癆，5例合并阿-羅瞳孔，3例合并樹膠樣腫，1例合并癲癇。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

所有患者血清梅毒螺旋體實(shí)驗(yàn)(TPPA)和血清非螺旋體試驗(yàn)陽性，TRUST在1∶2～1∶256之間。所有患者均行腰椎穿刺檢查，腦脊液TPPA、TRUST陽性，腦脊液TRUST在1∶2～1∶32之間。其中僅白細(xì)胞增高4例，僅蛋白增高6例，蛋白及白細(xì)胞均增高10例，蛋白在46.1～147 mg/dL之間，白細(xì)胞在5～130個/μL之間。所有患者的HIV抗體陰性。

2.3 腦電圖

15例患者腦電圖未見異常。異常腦電圖5例，其中腦電背景活動異常1例，表現(xiàn)為全導(dǎo)β波；局部活動異常1例，表現(xiàn)左側(cè)陣發(fā)低、中幅δ波；散在慢波3例。

2.4 影像學(xué)檢查

所有患者均行頭顱MRI+增強(qiáng)掃描。其中，8例未見異常。1例第四腦室及環(huán)池異常信號。3例為樹膠樣腫(分別位于右頂；左顳、額頂、基底節(jié)；右小腦)。腦萎縮8例(雙側(cè)海馬萎縮1例，雙側(cè)額、顳葉萎縮6例，雙側(cè)額葉萎縮1例，其中腦萎縮伴腦積水4例，腦萎縮、腦積水伴腦室旁白質(zhì)間質(zhì)性水腫1例)。見圖1。

2.5 治 療

經(jīng)青霉素治療，所有患者的臨床癥狀均有好轉(zhuǎn)。對入選的20例患者進(jìn)行了6～12個月的隨訪，有8例患者癥狀完全消失，能正常上班。16例患者血清TRUST滴度下降，4例患者血清TRUST滴度無變化。16例患者腦脊液TRUST轉(zhuǎn)為陰性，6例患者腦脊液蛋白降至正常范圍，8例患者腦脊液蛋白可見下降。12例患者腦脊液白細(xì)胞數(shù)量降至正常范圍，2例患者可見白細(xì)胞數(shù)下降。半年后復(fù)查頭顱MRI，1例腦室異常信號影消失；3例患者樹膠樣腫異常信號消失。8例患者腦萎縮、腦積水無明顯改變。

A:右小腦異常信號影;B:治療半年后右小腦異常信號影消失;C:腦葉萎縮;D:腦積水圖1 麻痹性癡呆頭顱MRIFig 1 MRI of paralytic dementia patients

3 討 論

既往認(rèn)為麻痹性癡呆是神經(jīng)梅毒晚期類型，目前認(rèn)為可發(fā)生在疾病各個階段[6]。研究顯示，精神癥狀貫穿了麻痹性癡呆的整個病程。麻痹性癡呆早期常以精神癥狀及人格改變?yōu)橹?，中、后期在癡呆癥狀加重的同時，精神癥狀也隨之加重。麻痹性癡呆是可以治療的癡呆之一，因此，早期確診對治療有著至關(guān)重要的意義。

麻痹性癡呆的診斷目前尚無金標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合病史、血液、腦脊液檢查及流行病學(xué)綜合考慮。首先是神經(jīng)梅毒的診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查，梅毒血清學(xué)和腦脊液檢查是確診關(guān)鍵[7]。本組20例患者，血清及腦脊液異常30例 (100%) ，血清和腦脊液TPPA均為陽性，建議臨床醫(yī)師在臨床工作中可以把血清梅毒螺旋體實(shí)驗(yàn)作為常規(guī)的篩選指標(biāo)。若梅毒螺旋體抗體陽性，可完善梅毒甲苯胺紅不加熱試驗(yàn)TRUST和梅毒熒光抗體吸附試驗(yàn)IgG進(jìn)行綜合分析。腦脊液常規(guī)和生化檢查在感染性及炎癥性疾病的診斷和鑒別診斷中發(fā)揮了重要作用，其異常說明中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。但其對病因?qū)W診斷缺乏特異性，因此須結(jié)合其他特異性的指標(biāo)來明確診斷腦脊液蛋白或白細(xì)胞的來源。腦脊液蛋白的來源主要有：血腦屏障受到損傷，血中的免疫球蛋白便可進(jìn)入腦脊液中[8]；當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到感染，激活機(jī)體的免疫細(xì)胞局部合成蛋白質(zhì)[9]。本研究均有腦脊液白細(xì)胞和或蛋白升高，說明中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在感染現(xiàn)象。結(jié)合患者血清及腦脊液梅毒螺旋體抗體及非螺旋體抗體試驗(yàn)陽性，且無其他感染征象，故診斷神經(jīng)梅毒。本研究病人均無發(fā)熱，血常規(guī)白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白無升高，考慮神經(jīng)梅毒可能為慢性感染疾病，這些傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)不能作為確定感染的判定依據(jù)。

神經(jīng)梅毒被稱為萬能模仿者，臨床表現(xiàn)缺乏特異性[10-11]。麻痹性癡呆精神癥狀常表現(xiàn)為易激惹、多疑、淡漠、失眠，少數(shù)有幻覺、妄想，逐漸進(jìn)展為認(rèn)知障礙，所以多數(shù)就診于精神科，誤診為精神科疾病，延誤最好治療時機(jī)。本研究中，脾氣暴躁易怒9例，夸大妄想1例，失眠1例，幻覺1例，反應(yīng)遲鈍2例(2/20)，行為異常6例，20例患者均首診于精神?？崎T診，并給于抗精神藥物，誤診率為100%。當(dāng)患者出現(xiàn)精神癥狀為首發(fā)癥狀，特別是進(jìn)行性加重時或中年患者出現(xiàn)癡呆癥狀，應(yīng)進(jìn)行梅毒血清學(xué)和腦脊液梅毒抗體檢查，警惕神經(jīng)梅毒可能。本研究發(fā)現(xiàn)20例麻痹性癡呆患者中，1例合并脊髓癆，5例合并阿-羅瞳孔，3例合并樹膠樣腫，1例合并癲癇，提示神經(jīng)梅毒可表現(xiàn)為單一類型，也可幾種類型混合存在。

本研究顯示以精神癥狀起病的麻痹性癡呆患者的腦電圖無特異性表現(xiàn)，不能作為確診依據(jù)，但可以評估病情，并判斷預(yù)后。20例患者中15例腦電圖未見異常。其中，全導(dǎo)β波1例，左側(cè)陣發(fā)低、中幅δ波1例，散在慢波3例。這與既往報道的神經(jīng)梅毒患者的腦電圖改變無特異性相符合[12]。

麻痹性癡呆患者頭顱影像學(xué)的表現(xiàn)并無特異性，不具備確診依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，麻痹性癡呆影像學(xué)表現(xiàn)多樣，可為正常頭磁共振,也可表現(xiàn)為腦萎縮、腦室擴(kuò)大、腦室旁白質(zhì)變性、結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化、線樣強(qiáng)化表現(xiàn)。本研究頭顱MRI異常率60%(12/20)，腦萎縮40%(8/20)，頭顱磁共振異常率低于國內(nèi)Lin等[13]學(xué)者的以精神癥狀起病的神經(jīng)梅毒患者頭顱磁共振檢查70%異常的研究報道，腦萎縮的發(fā)生率與之(43.3%)相似。本研究發(fā)現(xiàn)腦萎縮表現(xiàn)在額、顳葉，這與既往文獻(xiàn)報道麻痹性癡呆多表現(xiàn)為腦萎縮且以前部腦葉為主符合[14]。顳葉和海馬區(qū)腦萎縮與患者認(rèn)知障礙和精神異常有關(guān)，這也與其解剖功能符合。研究表明，以精神癥狀首發(fā)的麻痹性癡呆，額葉受損與精神癥狀有顯著關(guān)系，大腦萎縮越嚴(yán)重，認(rèn)知損傷越大。通過青霉素規(guī)律治療后，患者臨床癥狀改善，頭顱磁共振檢查正常的患者恢復(fù)良好，而腦萎縮患者臨床癥狀雖有好轉(zhuǎn)，但仍存在一定程度精神行為異常和認(rèn)知障礙，復(fù)查頭顱MRI，患者的腦萎縮并沒有好轉(zhuǎn)，這也提示早期確診和治療的重要性，疾病發(fā)展到腦萎縮階段，青霉素治療并不能逆轉(zhuǎn)腦萎縮。

麻痹性癡呆是可以治療的癡呆，早期診斷和規(guī)范治療是可以治愈的。如果延誤診斷，錯過治療最佳時機(jī)，出現(xiàn)明顯額顳葉萎縮后治療效果差，疾病不可逆，給社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。麻痹性癡呆誤診率高，主要是由于其臨床表現(xiàn)多樣，普通綜合醫(yī)院此病相對少見，醫(yī)生對此疾病早期表現(xiàn)缺乏認(rèn)識，因此建議青、中年患者出現(xiàn)與其年齡不符合的認(rèn)知障礙、精神行為異常，應(yīng)仔細(xì)追問病史、既往史，疑似病例應(yīng)盡早完善血清梅毒相關(guān)抗體篩查[15]，確診后及時給予規(guī)范的青霉素治療。

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Clinical analysis of the onset of mental symptoms in patients with paralytic dementia

WU Yali, XU Dongmei, HUANG Yuming, GAO Junhua, MA Xiaoyang, WU Wenqing

(DepartmentofNurology,BeijingDitanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100015,China)

Objective To analysis the clinical characteristics of paralytic dementia patients who have psychiatric symptoms as the first symptom. Methods The clinical data of 20 patients with paralytic dementia were retrospectively analyzed. The patients ranges at the age from 42 to 66 years old and include 15 male and 5 female. All patients were diagnosed based on syphilis serum specific antibody (TPPA), syphilis fluorescent antibody adsorption test (FTA - ABS), syphilis toluidine red unheated serum test (TRUST) and clinical symptoms. Characteristics of the clinical manifestation, laboratory examination, electrophysiology and imaging examination were summarized. Results All 20 patients had chronic onset with mental and behavior disorders as the first symptoms. Syphilis specific antibody, syphilis IgG fluorescent antibody assay and syphilis toluidine red unheated serum test were positive in the serum and cerebrospinal fluid. EEG and cranial MRI were not specific. In cranial MRI, 8 cases had normal result, 1 case had enhanced ventricular signals, 3 cases had gum swelling, and 8 cases had cerebral atrophy. Conclusions Paralytic dementia with psychiatric symptoms are often misdiagnosed. The patients with psychiatric symptoms should complete syphilis serum and cranial MRI examination. And patients with brain atrophy in MRA should be inquired about the history and paid attention to neurosyphilis.

Syphilis；paralytic dementia；psychiatric symptoms

10.11724/jdmu.2017.02.12

吳雅麗(1982-)，女，主治醫(yī)師。E-mail：94788816@qq.com

伍文清，主任醫(yī)師。E-mail：ruiyang56@aliyun.com

R759.1+3

A

1671-7295(2017)02-0161-04

吳雅麗，許東梅，黃宇明，等.以精神癥狀首發(fā)的麻痹性癡呆患者20例臨床分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017,39(2)：161-164.

2017-01-14；

2017-03-29)