胡春歡　劉書(shū)宇　柴方圓　于生龍

[摘要] 目的 探討全麻與椎管內(nèi)麻醉對(duì)經(jīng)皮腎鏡下腎結(jié)石手術(shù)影響的差異。 方法 將在我院2015年1月～2016年10月就診，泌尿外科收治確診的 220 例腎結(jié)石患者隨機(jī)分為椎麻組與全麻組。收治的 220 例患者入院后均接受常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥治療和護(hù)理，均采用經(jīng)皮腎鏡下腎結(jié)石手術(shù)。按照隨機(jī)分配原則，分為椎管內(nèi)麻醉的椎麻組 120 例，全身麻醉的全麻組 100 例。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中的失血量、疼痛評(píng)分（VAS）、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。 結(jié)果 椎管內(nèi)麻醉的椎麻組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均少于全身麻醉的全麻組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），疼痛 VAS 評(píng)分略高于全麻組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 椎管內(nèi)麻醉下行經(jīng)皮腎鏡下腎結(jié)石手術(shù)，可有效減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有在臨床上普及、推廣和使用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 全麻；椎管內(nèi)麻醉；經(jīng)皮腎鏡下腎結(jié)石手術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614；R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）04-0122-03

Analysis of the influence difference bewteen general anesthesia and spinal anesthesia in the kidney stones surgery under percutaneous nephrolithotomy

Hu Chunhuan1 Liu Shuyu2 Chai Fangyuan1 Yu Shenglong1

1.Department of Anesthesia，the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical College，Mudanjiang 157000，China；2.Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical College， Mudanjiang 157011，China

[Abstract] Objective To investigate the influence difference between general anesthesia and spinal anesthesian in the kidney stones surgery under percutaneous nephrolithotomy. Methods 220 cases of kidney stones who were treated in depratment of urology in our hospital from January 2015 to December 2016 were randomly dvided into spinal anesthesia group and general anesthesia group. 220 patients admitted in the hospital were given conventional nutritional support， symptomatic treatment and care， and kidney stones surgery under percutaneous nephrolithotomy. According to the principle of random distribution， the patients were divided into spinal anesthesia group with 120 cases of spinal anesthesia and general anesthesia group with 100 cases of general anesthesia. The operative time， the amount of blood loss during surgery， the pain score（VAS）， the length of hospital stay and the incidence of postoperative complications were compared. Results The operation time， intraoperative blood loss， hospitalization time and the incidence of postoperative complications in spinal group were significantly less than those of general anesthesia group，and the difference was significant（P<0.05）. Pain VAS score in spinal group was slightly higher than that of the general anesthesia group， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Percutaneous nephrolithotomy renal calculi surgery under spinal anesthesia can effectively reduce the operation time，intraoperative blood loss and the incidence of postoperative complications， which is worthy of clinical popularity， promotion and use.

[Key words] General anesthesia； Spinal anesthesia； Percutaneous nephrolithotomy renal calculi surgery

隨著人們生活的不斷進(jìn)步、工作強(qiáng)度大、運(yùn)動(dòng)鍛煉少，身體的各個(gè)器官都敲響了警鐘，尤其現(xiàn)在應(yīng)酬較多，飲酒和油膩食物在所難免，尿石病呈逐年升高的趨勢(shì)[1]。尿石病是各種致病因素互相作用之下使泌尿系統(tǒng)的任何部位出現(xiàn)的結(jié)石病，腎結(jié)石就是發(fā)病率相對(duì)較高的結(jié)石病之一[2]。主要出現(xiàn)深部性的腰部疼痛、肉眼可見(jiàn)血尿、尿痛及感染等不適癥狀。治療腎結(jié)石的方法有多種，傳統(tǒng)的有防石、溶石、排石等治療方式，但治療不甚徹底。手術(shù)的方式也多種多樣，以體外沖擊碎石、經(jīng)皮腎鏡下取石為首選[3]。但使用何種麻醉方法較為合理一直是臨床醫(yī)生探討的問(wèn)題[4]。為進(jìn)一步探討兩種方式麻醉的優(yōu)劣之處，我院針對(duì)2015年1月～2016年10月經(jīng)皮腎鏡下取石手術(shù)患者用不同麻醉方式手術(shù)，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、疼痛VAS 評(píng)分、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率做出合理的比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

兩組研究對(duì)象選自2015年1月～2016年10月于我院確診及手術(shù)的 220 例腎結(jié)石患者，隨機(jī)分為椎麻組與全麻組。收治的 220 例患者入院后均接受常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥治療和護(hù)理，均采用經(jīng)皮腎鏡下腎結(jié)石手術(shù)。椎管內(nèi)麻醉的椎麻組120例，其中男78例（65.0%），女42例（35.0%），患病時(shí)間3～15個(gè)月，平均（6.2±1.3）個(gè)月，年齡38～69歲，平均（49.3±3.1）歲。全身麻醉的全麻組100例，其中男59例（59.0%），女41例（41.0%），患病時(shí)間2.5～17個(gè)月，平均（6.5±1.2）個(gè)月，年齡36～68歲，平均（48.6±3.2）歲。在年齡、性別、患病時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)我院或者上級(jí)醫(yī)院腎臟彩超、CT、MRI或靜脈腎盂造影檢查結(jié)合患者癥狀，符合腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，未曾接受過(guò)其他藥物治療，身體素質(zhì)尚可，有經(jīng)皮腎鏡下取石手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)指標(biāo)，可耐受麻醉手術(shù)，患者及其家屬充分了解患者病情、麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，同意患者在我院治療，并在治療期間愿意配合本研究的調(diào)查研究和回訪工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除椎管內(nèi)麻醉禁忌證、高血壓、神經(jīng)功能障礙及心功能不全等疾病者。

1.3 麻醉方法

椎管內(nèi)麻醉方法：建立靜脈通路，予乳酸林格鈉維持電解質(zhì)平衡，心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)供氧，患者側(cè)臥位間隙穿刺，流出腦脊液證明穿刺成功，穿刺針退出后，放置在硬膜外導(dǎo)管 2 cm 處，患者平臥位觀察腰部痛覺(jué)反應(yīng)消失后證明麻醉成功。全身麻醉：建立靜脈通路，予乳酸林格鈉維持電解質(zhì)平衡，心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)供氧。完成麻醉誘導(dǎo)后，行氣管插管，機(jī)械通氣，患者出現(xiàn)神志喪失、全身疼覺(jué)消失、反射抑制和骨骼肌松弛，證明麻醉成功。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中的失血量、疼痛評(píng)分法（VAS）、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后出血、感染等）的發(fā)生率。從某種程度講同一種手術(shù)方案手術(shù)時(shí)間越短，術(shù)中失血量和患者肌肉血管損傷越小，術(shù)后并發(fā)癥也相對(duì)減少，術(shù)后疼痛評(píng)分越低，住院時(shí)間越少，對(duì)患者預(yù)后和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越小。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)采用百分比表示，數(shù)據(jù)比較采取χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01表示差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、VAS評(píng)分及住院時(shí)間比較

椎管內(nèi)麻醉的椎麻組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均少于全身麻醉的全麻組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），疼痛 VAS 評(píng)分略高于全麻組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

椎麻組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率少于全麻組，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

3討論

腎結(jié)石是以深在腰部沉重性質(zhì)的疼痛、腎區(qū)絞痛及叩擊痛和肉眼可見(jiàn)血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，治療腎結(jié)石的方法有很多種[5，6]，傳統(tǒng)的有防石、溶石、排石等治療方式，但治療效果不理想[7]。手術(shù)的方式也多種多樣，以體外沖擊碎石、經(jīng)皮腎鏡下取石為首選。但使用何種麻醉方法較為合理一直是臨床醫(yī)生探討的問(wèn)題[8]。目前臨床較推崇的是全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉兩種麻醉方式。雖然經(jīng)大量臨床手術(shù)證明兩種麻醉在經(jīng)皮腎鏡下取石手術(shù)均可獲得良好的手術(shù)效果，但是并發(fā)癥的發(fā)生率和發(fā)生原因，使本文有了的研究必要性[9]。全身麻醉可使患者感覺(jué)和意識(shí)在極短的時(shí)間內(nèi)完全消失，幾乎進(jìn)入昏睡狀態(tài)，真正的實(shí)現(xiàn)了手術(shù)全程無(wú)痛苦感使患者在術(shù)中可以全力配合術(shù)者完成手術(shù)，但是由于患者意識(shí)完全喪失造成患者本身可控性降低，且麻藥完全進(jìn)入人體后很難在進(jìn)行干涉[10]。更存在某些程度范圍的呼吸循環(huán)系統(tǒng)抑制，手術(shù)中的手術(shù)區(qū)域傷害性質(zhì)的電刺激傳導(dǎo)信號(hào)單純的全身麻醉術(shù)是很難阻斷的，對(duì)于二氧化碳引起的不良的反應(yīng)更難以處理[11]。近年來(lái)常見(jiàn)的麻醉技術(shù)就是椎管內(nèi)麻醉，具有良好的阻止神經(jīng)傳導(dǎo)能力，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)、麻醉藥的用量相對(duì)減少、有助于穩(wěn)定患者在手術(shù)中的心率，防止新的靜脈血栓的形成，而且椎管內(nèi)麻醉的持續(xù)時(shí)間較短、恢復(fù)相對(duì)較快，可以有效地縮短在院恢復(fù)時(shí)間，減低術(shù)中的出血量，有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，而且椎管內(nèi)麻醉相對(duì)于全麻患者的身體條件要求相對(duì)較低[12]。本研究中，椎管內(nèi)麻醉的椎麻組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均少于全身麻醉的全麻組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），疼痛VAS評(píng)分略高于全麻組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率少于全身麻醉的全麻組，兩組比較有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。本組研究結(jié)果與鄭紅麗等[13]研究結(jié)果相近。在本研究中椎管內(nèi)麻醉的椎麻組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于全身麻醉的全麻組，證明手術(shù)的合理性[14，15]。

綜上所述，對(duì)于經(jīng)皮腎鏡下腎結(jié)石手術(shù)，使用何種麻醉方式一直是臨床探究的問(wèn)題，全麻與椎管內(nèi)麻醉均是目前臨床上常用的麻醉方式[16]。椎管內(nèi)麻醉對(duì)人體傷害小，適應(yīng)性廣，對(duì)于患者減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上明顯優(yōu)于全身麻醉，效果理想值得臨床應(yīng)用與推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張朝暉，彭建新.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石、清石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（15） ： 76-77.

[2] 劉嘉，薛東煒，劉屹立，等. 經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石的療效觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，42（7）：662-663.

[3] Vanden BS，Alfred WJ.Long-term cancer-specific survival in patients with high-risk，non-muscle-invasive bladder cancer and tumour progression：A systematic review[J]. Eur Urol，2011，60（3）：493-500.

[4] Villadsen SB，Bramsen JB，Ostenfeld MS，et al. The miR-143/-145 clus-ter regulates plasminogen activator inhibitor-1 in bladder cancer[J]. Br J Cancer，2012，106（2）：366-374.

[5] 羅秋平.椎管內(nèi)麻醉復(fù)合全麻在老年腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，12（3）：962-963.

[6] 陳細(xì)明，王海坤，廖賢平，等. B 超聯(lián)合 X 線引導(dǎo)定位下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的體會(huì)[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2012，14（24）：161，163.

[7] 邱來(lái)春，張志永，王歡，等. 術(shù)中 B 超和 X 線定位在復(fù)雜性腎結(jié)石開(kāi)放手術(shù)中的作用 [J]. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2011，9（4）：448-449.

[8] 王孟英. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效觀察[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（29）：21-22.

[9] 谷現(xiàn)恩，張軍，劉佳，等. 側(cè)臥位 B 超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J]. 中華泌尿外科雜志，2010， 31（3）：169-171.

[10] 郭劍明，徐志兵，王翔，等 . 經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J]. 微創(chuàng)泌尿外科雜志，2012， 1（1）：76-78.

[11] 胡玉輝，張朝波，徐海燕，等. 經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)生，2010， 38（2）：40-41.

[12] 于?；ⅲ卓算y，曾偉，等. 經(jīng)皮腎鏡雙導(dǎo)管碎石儀治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石[J]. 實(shí)用醫(yī)藥雜志，2012，29（3）：213-214.

[13] 鄭紅麗，南新豐，路連海，等.3種不同麻醉方式對(duì)經(jīng)皮腎鏡下不同分級(jí)腎結(jié)石手術(shù)的影響[J].臨床合理用藥，2014，7（10）：100-101.

[14] 韓聰祥，謝慶祥，李金雨，等. 斜臥位 B 超引導(dǎo)微通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石（附 26 例報(bào)告）[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16（3）：233-235.

[15] 賴(lài)小兵，徐輝，袁源湖，等. 微切口示指引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在高齡患者中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2013， 33（8）：1935-1937.

[16] 張國(guó)華，王長(zhǎng)根，章鐘，等. Ⅱ期手術(shù)微通道經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（17）：116-117.

（收稿日期：2016-11-12）