侯旭敏

成阿姨有10年的高血壓、糖尿病病史，平時正規(guī)服藥，5年前起出現(xiàn)胸前區(qū)針刺樣疼痛，每次發(fā)作去醫(yī)院做心電圖都沒有發(fā)現(xiàn)異常，社區(qū)醫(yī)生認(rèn)為成阿姨是更年期綜合征，沒有引起重視。半年前成阿姨出現(xiàn)心絞痛癥狀，持續(xù)約3～5分鐘，伴后背部放射性痛，到?？漆t(yī)院做冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈一支血管嚴(yán)重狹窄，放了一枚支架后病情緩解。

生理、心理特點增加發(fā)病危險

心血管疾病是威脅當(dāng)今女性健康和生命的主要疾病，是導(dǎo)致中國女性死亡的首位原因，其排名已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了腫瘤和腦卒中。傳統(tǒng)觀念中我們往往認(rèn)為女性罹患冠心病的概率要遠(yuǎn)低于男性，然而事實卻并非如此。女性罹患冠心病的病因除包括一些傳統(tǒng)因素如年齡、血脂水平、是否合并高血壓、吸煙等外，還與激素水平、血糖水平、精神心理因素有關(guān)，如絕經(jīng)期后的女性因失去了雌激素的保護(hù)，從而增加了冠心病的發(fā)生率；患有糖尿病的女性患者其冠心病的發(fā)生率較沒有糖尿病的女性患者要高出3～7倍，而這一數(shù)字在男性中僅為2～3倍。同時研究發(fā)現(xiàn)，女性更容易出現(xiàn)社會孤立及抑郁，焦慮和抑郁是心血管疾病預(yù)后的獨立預(yù)測因素。患抑郁癥的女性，尤其是更年期女性發(fā)生冠心病的危險性顯著增加；抑郁癥患者血小板活性高于非抑郁癥者，故發(fā)生血栓栓塞性疾病的危險增加。

多因素影響，易漏診

在臨床工作中，女性冠心病的漏診率往往較高。一方面是受到了傳統(tǒng)觀念即“女性冠心病發(fā)生率低于男性”的影響，另一方面女性冠心病往往與微血管結(jié)構(gòu)的病變存在一定相關(guān)性。許多接受冠脈造影的女性患者并沒有發(fā)現(xiàn)顯著的狹窄病變，但是在經(jīng)血管內(nèi)超聲（IVUS）檢查后，約80%的冠狀動脈存在斑塊病變，這些患者往往存在勞累后胸悶、胸痛等不適癥狀，可能因冠狀動脈痙攣或微血管的內(nèi)皮功能失調(diào)，導(dǎo)致冠狀動脈儲備降低，也有可能為心肌代謝異常引起。因此若以冠狀動脈造影作為確診冠心病的證據(jù)，則可能會有很大一部分女性患者被漏診，若此時患者的運(yùn)動試驗為陽性，則可能被誤判為假陽性。

女性冠狀動脈病變患者臨床癥狀大多不典型，主要表現(xiàn)為主訴多種多樣、實際做檢查發(fā)現(xiàn)的問題少。急性心肌梗死患者中有癥狀仍漏診者，女性占較大的比例。女性絕經(jīng)后促性腺激素水平升高，易出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂而引起的系列癥候群，其中尤以心血管癥狀為主要臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸等癥狀，心電圖亦可出現(xiàn)類似心肌缺血的ST-T 改變，T波倒置，進(jìn)一步干擾了醫(yī)生對真正女性冠心病患者的診斷，延誤了冠心病早期治療的時機(jī)，往往是在出現(xiàn)心肌梗死的癥狀時才發(fā)現(xiàn)是冠心病，這一點非?？膳?。

分清病情，積極治療

對于女性冠心病患者而言，如果是顯著的冠狀動脈粥樣硬化伴狹窄，除了需要血運(yùn)重建的干預(yù)以外，應(yīng)當(dāng)遵循冠心病二級預(yù)防指南的治療，給予抗血小板、調(diào)脂藥品的基礎(chǔ)治療；而對于冠脈造影正常的女性患者來講，更應(yīng)當(dāng)積極地進(jìn)行冠心病二級預(yù)防治療，并配合使用硝酸脂類以及非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑藥品來緩解癥狀。此外，中成藥如麝香通心滴丸，具有芳香開竅、活血化瘀、清脈涼開的作用，通過減少斑塊內(nèi)的巨噬細(xì)胞，減少腫瘤壞死因子的分泌，從而減輕炎癥反應(yīng)，防止易損斑塊形成，可有效改善冠脈微循環(huán)障礙，緩解心絞痛癥狀。

（作者每周二上午有專家門診）