張曉勤　　雷雨　　羅曉秀

[摘要] 目的 觀察血液灌流聯(lián)合柴芍承氣湯治療高脂血癥性胰腺炎的臨床效果。 方法 回顧性分析2011年1 月～2016 年6月四川省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的89例高脂血癥性胰腺炎患者，按治療措施分為三組：A 組29例，常規(guī)治療+柴芍承氣湯；B組26例，常規(guī)治療+血液灌流組；C組34例，常規(guī)治療+柴芍承氣湯+血液灌流組。記錄患者治療前、與治療后48 h的C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、急性生理和慢性健康狀況（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評分、甘油三酯（triglyceride，TG）、腹內(nèi)壓（intra-abdominal pressure，IAP）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、血肌酐（serum creatinine，SCr）及住院時間。 結(jié)果 治療前三組組間急性生理和慢性健康狀況APACHEⅡ評分、PCT、CRP、TG、IAP、PaO2/FiO2、SCr比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，三組APACHEⅡ評分均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療后A組PCT、CRP及TG無明顯下降，PaO2/FiO2無明顯上升（P>0.05），IAP、SCr有下降（P<0.05）；B組PCT、CRP、TG、IAP、SCr下降（P<0.05），PaO2/FiO2上升（P<0.01）；C組各指標(biāo)均有改善，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。C組與A組、B組比較ICU住院時間最短（P<0.05）。 結(jié)論 血液灌流和柴芍承氣湯對高脂血癥性胰腺炎均有一定療效，兩者聯(lián)用臨床效果更明顯，值得推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 血液灌流；柴芍承氣湯；急性胰腺炎；高脂血癥

[中圖分類號] R576 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）04-0101-03

Clinical observation of hemoperfusion combined with Chaishao Chengqi decoction in the treatment of hyperlipidemic pancreatitis

ZHANG Xiaoqin LEI Yu LUO Xiaoxiu

Department of Critical Medicine， Sichuan Academy of Medical Science & Sichuan Provincial People's Hospital， Chengdu 610072， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of hemoperfusion combined with Chaishao Chengqi decoction in the treatment of hyperlipidemic pancreatitis. Methods 89 patients with hyperlipidemic pancreatitis who were admitted to the Department of Critical Medicine in Sichuan Provincial People's Hospital from January 2011 to June 2016 were retrospectively analyzed. According to treatment measures， they were divided into three groups： 29 patients in group A were given conventional treatment+Chaishao Chengqi decoction； 26 patients in group B were given conventional treatment+hemoperfusion； 34 patients in group C were given conventional treatment+Chaishao Chengqi decoction+hemoperfusion. The levels of C-reactive protein（CRP）， procalcitonin（PCT）， acute physiology and chronic health evaluation II （APACHE II） scores， triglyceride（TG）， intra-abdominal pressure（IAP）， oxygenation index （PaO2/FiO2）， serum creatinine （SCr） and length of hospital stay were recorded before treatment and 48 hours after treatment. Results There were no statistically significant differences in APACHE II scores， PCT， CRP， TG， IAP， PaO2/FiO2 and SCr between the three groups before treatment（P>0.05）. After the treatment， the APACHE II scores in the three groups were decreased， and the changes were statistically significant（P<0.05）. There was no significant decrease in the levels of PCT， CRP and TG， no significant increase in PaO2/FiO2（P>0.05）， and IAP and SCr were decreased after the treatment in group A（P<0.05）； the levels of PCT， CRP， TG， IAP and SCr in group B were decreased（P<0.05） and PaO2/FiO2 were increased（P<0.01）； all indices were improved in group C， and the changes were statistically significant（P<0.01）. Compared with group A and group B， length of ICU stay in group B was the shortest（P<0.05）. Conclusion Hemoperfusion combined with Chaishao Chengqi decoction have a certain curative effect on hyperlipidemic pancreatitis. The combined effect of the two is more obvious， which is worthy of promotion and application.

[Key words] Hemoperfusion； Chaishao Chengqi decoction； Acute pancreatitis； Hyperlipidemia

近年來隨著人們生活方式的改變，高脂血癥性胰腺炎（hyperlipidemic pancreatitis，HLP）的發(fā)病率呈逐漸增高的趨勢，特別是對于中青年男性，已成為其急性胰腺炎發(fā)病的重要原因[1]。一旦并發(fā)器官功能衰竭超過48 h成為急性重癥胰腺炎，其病死率將明顯增加，且HLP具有顯著的復(fù)發(fā)趨勢[2]，因此HLP引起了臨床醫(yī)生的關(guān)注。除以往的常規(guī)手段外，目前亦有大量學(xué)者對新的治療方法進(jìn)行探索，然而如何將多種措施聯(lián)合應(yīng)用，從而有效治療HLP目前仍然沒有定論[3]。

已有研究顯示血液灌流（hemoperfusion，HP）能有效清除甘油三酯（triglyceride，TG）以及炎癥因子，提高患者生存率[4]，我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在胰腺炎的治療上也有一些獨(dú)特的藥理作用，一些研究認(rèn)為柴芍承氣湯可抑制胰蛋白酶、脂肪酶等多種酶的活性，提高胃腸張力及蠕動度，排出腸道有害物質(zhì)，減少腸內(nèi)毒素的吸收，減輕腹痛[5]。因此本研究希望通過探討胰腺炎常規(guī)治療手段聯(lián)合HP與中華傳統(tǒng)醫(yī)藥瑰寶柴芍承氣湯治療HLP的效果，從而為有效治療HLP 提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析四川省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2011年1月～2016年6月住院的符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]的HLP患者：（1）根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變、實驗室檢查確診為急性胰腺炎；（2）TG≥11.3 mmol/L或TG為5.65～11.3 mmol/L，伴有血清乳糜樣改變，排除引起急性胰腺炎的其他因素?；颊吖?9例，男49例，女40例，年齡21～79歲，平均（46.8±7.9）歲。按照聯(lián)合治療手段的不同，將患者分為三組：A組（常規(guī)治療+柴芍承氣湯）29例、B組（常規(guī)治療+血液灌流）26例、C組（常規(guī)治療+柴芍承氣湯+血液灌流）34例，各組性別、年齡構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者均接受常規(guī)治療措施，包括禁飲禁食、糾正電解質(zhì)紊亂、抑制胃液、胰腺液分泌、胃腸減壓、促進(jìn)胃腸動力、抗感染及腸外營養(yǎng)支持等。中藥柴芍承氣湯（方劑為：柴胡10 g、炒白芍10 g、生大黃10 g、厚樸10 g、黃芩10 g、枳實10 g、玄明粉10 g），用煎水熬1劑/d，取汁300 mL，分3次經(jīng)胃管內(nèi)注入。待患者肛門排氣、排便逐漸恢復(fù)后，減量至停止。血液灌流血管通路為股靜脈或頸內(nèi)靜脈。ARROW穿刺導(dǎo)管，采用珠海健帆HA-330型血液灌流器，血流量為160～180 mL/min，治療時間120 min，每天1次。TG低于5.65 mmol/L后停止血液灌流治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者治療前、與治療后48 h的C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、急性生理和慢性健康狀況（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評分、甘油三酯（triglyceride，TG）、腹內(nèi)壓（intra-abdominal pressure，IAP）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、血肌酐（serum creatinine，SCr）及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0 軟件處理，計量資料以（x±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，治療前與治療后數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗，檢驗水準(zhǔn)取α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組APACHEⅡ評分、CRP、PCT、TC、TG比較

見表1。治療前，三組組間APACHE Ⅱ評分、CRP、PCT、TG比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，三組患者APACHEⅡ評分均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后A組PCT、CRP及TG無明顯下降，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），B組與C組PCT、CRP及TG明顯下降，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 三組治療前后IAP、SCr、PaO2/FiO2比較

見表2。治療前，三組組間IAP、SCr、PaO2/FiO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后A組IAP、SCr下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），PaO2/FiO2無明顯上升（P>0.05）；B組IAP、SCr較治療前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），PaO2/FiO2明顯上升（P>0.01）；C組治療后IAP、SCr，PaO2/FiO2均有明顯改善，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.3 三組ICU住院時間比較

三組患者平均ICU住院天數(shù)，A組為（19.0±8.3） d，B組為（14.9±6.7） d，C組為（11.8±5.5） d。C組分別與A組、B組比較，ICU住院日最短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

高脂血癥是引起AP的重要病因，隨著生活方式的改變，HLP在我國發(fā)病率逐年增高，國內(nèi)有報道，其發(fā)病率已占急性胰腺炎發(fā)病率的12%以上[6]。高脂血癥是急性胰腺炎的誘因，但急性胰腺炎發(fā)生后，又會對血脂產(chǎn)生不同程度的影響[7]。HLP的發(fā)生與血低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）與TC關(guān)系不大，而與TG密切相關(guān)[8]，一旦出現(xiàn)HLP，患者可迅速出現(xiàn)腹內(nèi)高壓、器官功能損害。

關(guān)于高TG血癥導(dǎo)致急性胰腺炎的具體機(jī)制目前尚不清楚，可能與以下幾個方面有關(guān)[9-12]：（1）游離脂肪酸直接損傷胰腺腺泡細(xì)胞、胰腺間質(zhì)細(xì)胞、胰腺毛細(xì)血管，引起相關(guān)組織破壞，進(jìn)一步釋放更多的有毒物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)；（2）胰腺及胰周高濃度的TG被胰脂肪酶解，局部產(chǎn)生大量游離脂肪酸，激活胰蛋白酶原，導(dǎo)致胰腺發(fā)生嚴(yán)重的自身消化；（3）高水平的TG可損傷微血管內(nèi)皮，大量游離的FFA 和循環(huán)中的乳糜微粒堆積在胰腺毛細(xì)血管床內(nèi)導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)血黏度增高，胰腺微循環(huán)障礙，胰腺組織缺血、壞死，加重酸中毒，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)。（4）高水平TG導(dǎo)致大量鈣離子進(jìn)入細(xì)胞，激活磷脂細(xì)胞，引起溶酶體膜和細(xì)胞膜破壞及酶大量釋放，從而加重胰腺的自身消化。（5）與基因突變有關(guān)。

HLP治療的關(guān)鍵在于迅速降低TG水平和清除體內(nèi)的炎癥因子，緩解腹內(nèi)高壓，恢復(fù)消化道動力，減少器官功能受損。血漿置換（PE）是快速清除TG的首選方法[9]，但是PE的實施需要大量血漿或白蛋白，在當(dāng)前血制品緊張的條件下，難以廣泛應(yīng)用于臨床，且PE有經(jīng)血液傳播疾病的風(fēng)險。HP不僅能有效清除甘油三酯，同時也能清除TNF、白介素、膽紅素、內(nèi)毒素等大分子炎性介質(zhì)[4]。本研究結(jié)果顯示，HP能使TG水平迅速下降，祛除了HLP發(fā)生的始動因素，進(jìn)行病因治療，同時炎性指標(biāo)PCT、CRP水平降低，提示HP后全身炎癥反應(yīng)減輕，從而使器官功能得以保護(hù)，IAP、SCr、PaO2/FiO2明顯改善。柴芍承氣湯由大黃、枳實、厚樸、柴胡、玄明粉、白芍、黃芩7種成分組成，大黃作為方劑的主藥，可以抑制胰酶的分泌。其中柴胡和枳實可以加速胃腸排空速度，白芍主要可以緩解痙攣，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[13]。國內(nèi)亦有研究顯示，在西醫(yī)常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上，早期輔助應(yīng)用柴芍承氣湯可以使急性重癥胰腺炎疾病患者的腹痛、腹脹等癥狀表現(xiàn)得到有效緩解，使腸道的生理功能得到有效改善[14-15]。本研究結(jié)果顯示，柴芍承氣湯可緩解腹脹，使腹內(nèi)壓顯著下降，從而使腎臟灌注得到改善，SCr亦有下降。三組患者APACHEⅡ評分均有下降，說明三種治療方式均能緩解HLP病情，但C組（常規(guī)治療+柴芍承氣湯+血液灌流組）改善更明顯，且C組患者ICU住院時間最短，提示常規(guī)治療聯(lián)合柴芍承氣湯與血液灌流治療最能有效提高HLP 的療效，改善患者預(yù)后。

本研究設(shè)計為回顧性病例對照，在收集研究對象相關(guān)數(shù)據(jù)的過程中，可能存在一定回憶偏倚，同時尚未分析不同干預(yù)時機(jī)對療效影響的數(shù)據(jù)，對于實驗室定量檢測數(shù)據(jù)等方面的研究還不夠深入，還有待今后更深入的探討。

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（收稿日期：2016-10-15）