唐濤++李偉平++王大禹

[摘要] 目的 探討經(jīng)腸鏡逆行闌尾造影及治療術(shù)（Endoscopic Retrograde Appendicitis Therapy，ERAT）在疑診急性闌尾炎腹痛中的臨床診治效果及安全性。 方法 將32例臨床疑診急性闌尾炎腹痛的患者按隨機(jī)自愿原則分為治療組（n=17）及對照組（n=15）。對照組常規(guī)行腹腔鏡闌尾切除手術(shù)（laparoscopic appendectomy，LA），治療組腸道準(zhǔn)備后行結(jié)腸鏡下逆行闌尾造影術(shù)，并根據(jù)具體情況選擇行闌尾糞石清理、支架引流、清洗闌尾腔等操作，比較臨床應(yīng)用效果及安全性。 結(jié)果 治療組患者無一例發(fā)生并發(fā)癥，與對照組無顯著差異（P>0.05），但治療組平均住院費(fèi)用低[（5401.07±916.69）元 vs （8217.67±1313.02）元]，術(shù)后體溫恢復(fù)快[（6.81±3.89）h vs （34.21±9.78）h]，白細(xì)胞恢復(fù)正常快[（1.50±0.73）d vs （3.00±0.88）d]，平均住院天數(shù)短[（1.06±0.25）d vs （5.50±1.70）d]，均與對照組有顯著差異（P<0.01）。 結(jié)論 經(jīng)結(jié)腸鏡逆行闌尾炎造影及治療術(shù)對疑似急性闌尾炎腹痛具有良好的診斷價值，并具有微創(chuàng)、恢復(fù)快及安全等優(yōu)點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 急性闌尾炎；內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)；腹腔鏡闌尾切除手術(shù)

[中圖分類號] R656.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）04-0054-04

Effects of endoscopic retrograde appendicitis therapy on acute appendicitis

TANG Tao1 LI Weiping1 WANG Dayu2

1.Gastroenterology Department， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China； 2.General Surgery Department， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of ERAT on patinents with suspected acute appendicitis. Methods A total of 32 patients with clinically acute appendicitis were randomly divided into experimental group（n=17） and control group（n=15） for different treatment methods. And control group accepted laparoscopic appendectomy. Experimental group was treated by endoscopic retrograde appendix therapy after bowel preparation. According to the specific sutiation， taking out the fecalith， implanting the appendix stent or douching the appendix cavity was choosed. Then clinical curative effect and adverse reactions between two groups were observed. Results Patients treated by ERAT all had no complications， and had no stastisties difference（P>0.05） with patients treated by LA. They were also associated with low fee[（5401.07±916.69） yuan vs （8217.67±1313.02） yuan， P<0.01）， faster body temperature recover[（6.81±3.89） h vs （34.21±9.78） h， P<0.01）， faster leucocyte descent [（1.50±0.73） d vs （3.00±0.88） d， P<0.05）]， shorter median hospital stay[（1.06±0.25） d vs （5.50±1.70） d， P<0.01）]. Conclusion ERAT technology can effectively cure the patients with suspected acute appendicitis， and is a trauma， safe and rapid recovery treatment.

[Key words] Acute appendicitis； Endoscopic retrograde appendicitis therapy； Laparoscopic appendectomy

急性闌尾炎（acute appendicitis，AA）是臨床上最常見的急腹癥，一直以來闌尾切除術(shù)是AA最基本和首選的治療方法。據(jù)不完全統(tǒng)計，臨床上約20%急性闌尾炎癥狀、體征不典型。一開始診斷為急性闌尾炎行手術(shù)的患者，術(shù)后發(fā)現(xiàn)約30%是正常闌尾。經(jīng)研究表明，闌尾對維持機(jī)體免疫功能、防止病毒等感染、預(yù)防腫瘤發(fā)生、發(fā)展有著一定的積極作用。因此不得不考慮傳統(tǒng)闌尾切除手術(shù)帶來的醫(yī)療費(fèi)用支出、患者負(fù)擔(dān)、切除后闌尾免疫功能喪失等方面的影響。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的普及及發(fā)展，使結(jié)腸鏡下診治闌尾炎成為可能。我院近年來對臨床診斷急性闌尾炎的部分患者實(shí)行經(jīng)結(jié)腸鏡逆行闌尾炎造影及治療術(shù)，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 選擇2014年6月～2015年6月間就診于湖州市中心醫(yī)院的32例急性闌尾炎患者，其中男19例，女13例，年齡21～59歲，平均37.1歲。根據(jù)隨機(jī)自愿的原則，分為對照組15例及治療組17例。對照組男9例、女6例，年齡16～56歲，中位年齡32歲；治療組男10例、女7例，年齡16～66歲，中位年齡30歲。兩組患者年齡性別統(tǒng)計學(xué)均無明顯差異（P>0.05）。

1.1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn) 主要依靠病史、臨床癥狀、體征和輔助檢查診斷。典型的腹痛起始于上腹，逐漸向右下腹轉(zhuǎn)移，6～10 h后轉(zhuǎn)移并局限在右下腹。腹部平軟，無腹肌緊張及膈下游離氣體。白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高或正常。B超檢查闌尾直徑>7 mm且<15 mm，壓之不能縮小，闌尾腔內(nèi)結(jié)石或氣體影、闌尾周圍腸管壁增厚（盲腸>4 mm，小腸>2 mm）。彩色多普勒顯示充血，闌尾壁有較豐富的彩色血流信號；考慮急性單純性闌尾炎和急性化膿性闌尾炎的診斷。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有闌尾穿孔征象者：腹部有明顯壓痛、反跳痛、肌緊張者；B超檢查闌尾直徑>15 mm；（2）彩色多普勒提示為急性壞疽性闌尾炎者：闌尾壁彩色血流明顯減少甚至消失；（3）闌尾周圍積液，腹腔積液，闌尾腔外氣體影；（4）患有肝臟病、心臟病等特殊病史，或者有慢性闌尾炎病史患者。

1.2 治療方法

本研究得到患者及家屬的知情同意，也獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。（1）治療組所有患者，將頂端帶有透明帽的結(jié)腸鏡采用單人腸鏡操作法插鏡至回盲部，用透明帽推開半月瓣瓣膜，使闌尾開口顯露，在腸鏡直視下將導(dǎo)絲及造影導(dǎo)管通過內(nèi)鏡活檢孔道送入闌尾腔內(nèi)，X線監(jiān)視下向闌尾腔內(nèi)注入造影劑，使闌尾腔顯影，明確腔內(nèi)有無糞石梗阻或管腔狹窄。如存在糞石梗阻，通過取石網(wǎng)籃或球囊將其解除；如存在管腔狹窄，放置闌尾腔內(nèi)支架，解除狹窄并行闌尾腔引流，保持闌尾腔通暢。然后用慶大霉素24萬單位（稀釋為50 mL）清潔闌尾腔、控制炎癥，之后再次X線造影確認(rèn)闌尾腔通暢后退出結(jié)腸鏡。放置闌尾支架的患者待闌尾炎癥自行消散后取出闌尾支架，即可達(dá)到治愈闌尾炎的目的。（2）對照組所有闌尾炎患者均在我院實(shí)施腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者住院天數(shù)、平均費(fèi)用、術(shù)后體溫恢復(fù)正常時間、白細(xì)胞降至正常時間及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件完成，計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組與對照組中，在治療過程中1例腸鏡治療患者造影闌尾基本正常，而升結(jié)腸中段見一憩室，憩室內(nèi)有糞塊梗阻，經(jīng)內(nèi)鏡取出后患者腹痛緩解。另1例手術(shù)病例手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)闌尾基本正常，考慮腸脂垂炎，終止手術(shù)。余下兩組患者比較：在16例治療組患者中，12例患者伴有闌尾糞石（10例塊狀糞石，2例碎渣樣糞石），均以取石球囊或網(wǎng)籃成功取出，4例患者有闌尾腔狹窄，置入闌尾支架并引流，術(shù)后患者腹痛明顯緩解，白細(xì)胞（WBC）水平在術(shù)后0～24 h恢復(fù)正常。治療組患者均順利完成內(nèi)鏡手術(shù)，無一例并發(fā)癥，無一例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。14例對照組患者均順利完成手術(shù)，但有1例患者在術(shù)后恢復(fù)過程中出現(xiàn)切口感染，經(jīng)抗感染治療后很快恢復(fù)，所有患者均未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。治療組患者住院天數(shù)、平均費(fèi)用、術(shù)后體溫恢復(fù)正常時間及白細(xì)胞降至正常時間均與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比無顯著性差異（P=0.48>0.05）。

出院后半個月4例治療組留置支架患者住院欲行闌尾支架取出術(shù)，復(fù)查腹部立位平片未見支架影，考慮自行脫出。治療組術(shù)后所有患者隨訪8～15個月，l例患者于ERAT術(shù)后5個月復(fù)發(fā)，并至外科行LA，隨訪期間闌尾炎復(fù)發(fā)率為6.25%。

3 討論

闌尾炎是因多種因素而形成的闌尾炎性改變，臨床上急性闌尾炎較為常見，是最常見的急腹癥之一，人群發(fā)病率約為7%[1]。其臨床主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，除臨床表現(xiàn)，合理選用影像學(xué)檢查也能夠迅速診斷急性闌尾炎。作為治療急性闌尾炎的經(jīng)典治療，開腹手術(shù)及腹腔鏡闌尾切除術(shù)在臨床被廣泛使用，手術(shù)在急性闌尾炎治療中的地位毋庸置疑，但手術(shù)帶來的并發(fā)癥也不可忽視。術(shù)后感染是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，闌尾未穿孔者發(fā)生率較低，穿孔者明顯升高1倍以上，主要原因有手術(shù)時切口污染、血腫或異物存留、引流不暢所致。感染部位多在腹膜外，也可在皮下，嚴(yán)重時有腹膜炎、腹腔膿腫等發(fā)生。由于闌尾周圍滲液或手術(shù)影響等因素，有少部分患者術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻，病情嚴(yán)重者需手術(shù)治療。腹腔內(nèi)出血、糞瘺等并發(fā)癥也非少見。手術(shù)后住院并發(fā)癥總體達(dá)11%左右[2，3]，闌尾陰性切除率高達(dá)8%[4]，加之急性闌尾炎的高人群患病率，其帶來的醫(yī)療費(fèi)用及資源支出是相當(dāng)可觀的。近來研究認(rèn)為闌尾具有重要的分泌及免疫功能，Laurin M等[5]曾經(jīng)系統(tǒng)論述了闌尾在維持機(jī)體免疫功能方面發(fā)揮一定的功能。有報道認(rèn)為闌尾切除后不僅可能導(dǎo)致腸癌的發(fā)病率升高，而且可以導(dǎo)致全身多種系統(tǒng)疾病的發(fā)生，缺血性心臟病、肺結(jié)核、肝膿腫、膽石癥、2型糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率均有不同程度的升高[6-13]。因此，更加簡單、微創(chuàng)、低醫(yī)療費(fèi)用支出及保留闌尾的方法是目前急性闌尾炎治療的主要方向及目標(biāo)。

曾有相關(guān)報道通過結(jié)腸鏡診斷急性闌尾炎，描述急性闌尾炎時闌尾開口的情況[14，15]。受ERCP治療急性化膿性膽管炎的啟發(fā)，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科主任劉冰熔教授在全球首創(chuàng)經(jīng)結(jié)腸鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)（ERAT），是一種新的無創(chuàng)治療闌尾炎的方法。即在X線和結(jié)腸鏡合作下，對闌尾炎的管腔進(jìn)行插管、沖洗、減壓、取石、引流等操作，或者說在X線監(jiān)視下，向闌尾腔內(nèi)注入造影劑使管腔顯影，找出腔內(nèi)是否存在梗阻或管腔狹窄，之后根據(jù)病因，選擇通過網(wǎng)籃、球囊解除腔內(nèi)糞石梗阻或者放置支架解除腔內(nèi)狹窄并引流，保持管腔通暢，再以抗生素沖洗管腔，最后經(jīng)X線造影確認(rèn)去除闌尾炎病因后退出結(jié)腸鏡。

Liu CH等[16]報道了采用內(nèi)鏡下引流措施試驗(yàn)性治療1例急性闌尾炎。而且如果有糞石或者狹窄存在，暫時性的引流治療是不充分的，闌尾炎會復(fù)發(fā)。此后，其報道了通過一系列技術(shù)改進(jìn)來決定下一步的治療方案[17]：（1）通過內(nèi)鏡下闌尾造影術(shù)辨別急性闌尾炎發(fā)作時是由于腔內(nèi)糞石或者狹窄。（2）采用塑料支架來引流膿汁，并且觀察在放置內(nèi)支架引流后，通過內(nèi)鏡下闌尾造影術(shù)證實(shí)闌尾管腔的持續(xù)通暢。研究表明，除被糞石所造成的損傷外，還發(fā)現(xiàn)了難以解釋的闌尾管腔狹窄。如果狹窄是由于淋巴濾泡引起的，支架引流后狹窄會消失，支架引流可能緩解任何阻塞，并且是治療闌尾急性感染的關(guān)鍵因素，還可以減少或預(yù)防穿孔。（3）因?yàn)镚erlach瓣對闌尾開口的覆蓋，原本很難或者根本看不到闌尾腔，因此插管難度較大。側(cè)視鏡被首先使用在1例患者身上，但是證明很困難且耗時，而且穿孔幾率增加。因此修改闌尾插管的方法，率先使用透明帽，使得可以通過透明帽推開瓣膜，露出闌尾開口，使得插管變得容易且安全。2012年10月，其單中心臨床報道在國際權(quán)威的《美國胃腸內(nèi)鏡》（Gastrointestinal Endoscopy，GIE）雜志上刊載，其創(chuàng)新性的治療理念引起國際醫(yī)療界的廣泛關(guān)注。國內(nèi)外眾多學(xué)者隨即開展了相關(guān)研究[18，19]。有學(xué)者甚至應(yīng)用此技術(shù)治療闌尾殘株結(jié)石，并獲取了成功[20]。筆者在浙北地區(qū)率先使用結(jié)腸鏡下闌尾造影及進(jìn)一步治療術(shù)，在本研究實(shí)施的患者中，均癥狀緩解快、花費(fèi)少、術(shù)后恢復(fù)良好，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥，該治療方法具有不開刀、創(chuàng)傷小、無瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，并且保留了潛在的闌尾生理功能。

目前結(jié)腸鏡已在全國各級醫(yī)院廣泛使用，而在現(xiàn)有X線和內(nèi)鏡技術(shù)條件下，可以判斷闌尾炎的病因及其位置、炎癥的輕重緩急，也有足夠多的手段去除病因，對闌尾腔進(jìn)行充分引流。隨著多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的進(jìn)一步開展以及新的內(nèi)鏡配件的研發(fā)，ERAT技術(shù)將能造福更多的闌尾炎患者，避免不必要的陰性闌尾切除，可能成為急性單純性闌尾炎診治的首選方法。但這一消化內(nèi)鏡新技術(shù)目前缺乏大樣本資料，其未來的應(yīng)用前景還有待更多的臨床研究提供可靠經(jīng)驗(yàn)及數(shù)據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Daly CP，Cohan RH，F(xiàn)rancis IR，et al.Incidence of acute appendicitis in patients with equivocal CT findings[J].AJR Am J Roentgenol，2005，184（6）：1813-1820.

[2] Guller U，Hervey S，Purves H，et al.Laparoscopic versus open appendectomy：Outcomes comparison based on a large administrative database[J].Ann Surg，2004，239（1）：43-52.

[3] Minutolo V，Licciardello A，Di Stefano B，et al.Outcomes and cost analysis of laparoscopic versus open appendectomy for treatment of acute appendicitis：4-years experlencein a district hospital[J].BMC Surg，2014，14（1）：1-6.

[4] Seetahal SA，Bolorunduro OB，Sookdeo TC，et al.Negative appendectomy：A 10-year review of a nationally representative sample[J].Am J Surg，2011，201（4）：433-437.

[5] Laurin M，Everett ML，Parker W.The cecal appendix：One more immune component with a function disturbed by post-industrial culture[J].Anat Rec（Hoboken），2011，294（4）：567-579.

[6] Chen CH，Tsai MC，Lin HC，et al.Appendectomy increased the risk of ischemic heart disease[J].J Surg Res，2015，199（2）：435-440.

[7] Wu SC，Chen WT，Muo CH，et al.Association between appendectomy and subsequent colorectal cancer development：An Asian population study[J].PLoS One，2015， 10（2）：e0118411.

[8] Lai SW，Lin CL，Liao KF，et al.Increased risk of pulmonary tuberculosis among patients with appendectomy in Taiwan[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2014，33（9）：1573-1577.

[9] Liao KF，Lai SW，Lin CL，et al.Appendectomy correlates with increased risk of pyogenic liver abscess：A population-based cohort study in Taiwan[J].Medicine（Baltimore），2016， 95（26）：e4015.

[10] Tzeng YM，Kao LT，Kao S，et al.An appendectomy increases the risk of rheumatoid arthritis： A five-year follow-up study[J].PLoS One，2015，10（5）：e0126816.

[11] Wei PL，Tsai MC，Hung SH，et al.Risk of new-onset type II diabetes after appendicectomy[J].Br J Surg，2015，102（10）：1267-1271.

[12] Chung SD，Huang CC，Lin HC，et al.Increased risk of clinically significant gallstones following an appendectomy：A five-year follow-up study[J].PLoS One，2016， 11（10）： e0165829.

[13] Perone JA，Riall TS.Commentary：Appendectomy and increased the risk of ischemic heart disease[J].J Surg Res，2016，200（1）：36-38.

[14] Ferlitsch A，Puespoek A，Gasche C.Endoscopic imaging of the vermiform appendix（with video）[J].Gastrointest Endosc，2014，80（6）：1156-1160.

[15] Zimmer V，Juengling B，Lammert F.Colonoscopy in acute appendicitis[J].Intern Med，2010， 49（20）：2273.

[16] Liu CH，Tsai FC，Hsu SJ，et al.Successful colonoscopic drainage of appendiceal pus in acute appendicitis[J].Gastrointest Endosc，2006，64（6）：1011-1012.

[17] Liu BR，Song JT，Han FY，et al.Endoscopic retrograde appendicitis therapy：A pilot minimally invasive technique[J].Gastrointest Endosc，2012，76（4）：862-866.

[18] Li Y，Mi C，Li W，She J.Diagnosis of acute appendicitis by endoscopic retrograde appendicitis therapy（ERAT）：Combination of colonoscopy and endoscopic retrograde appendicography[J].Dig Dis Sci，2016，61（11）：3285-3291.

[19] Liu BR，Ma X，F(xiàn)eng J，et al.Endoscopic retrograde appendicitis therapy（ERAT）：A multicenter retrospective study in China[J].Surg Endosc，2015，29（4）：905-909.

[20] Kimdu J，Park SW，Choi SH，et al.A case of endoscopic removal of a giant appendicolith combined with stump appendicitis[J].Clin Endosc，2014，47（1）：112-114.

（收稿日期：2016-11-26）