林柳燕，郝小波，趙建英，陳媛，龔輝珍

·論著：臨床經(jīng)驗(yàn)·

中西醫(yī)結(jié)合治療Behcet綜合征葡萄膜炎的臨床觀察

林柳燕，郝小波，趙建英，陳媛，龔輝珍

目的觀察中西醫(yī)方法治療白塞綜合征葡萄膜炎患者的中心視力及黃斑厚度變化。方法選擇2014年1月至2015年12月在我院治療的Behcet綜合征葡萄膜炎40例（66眼），隨機(jī)分為中西醫(yī)治療組20例（34眼），西醫(yī)治療組20例（32眼）。中西醫(yī)治療組，在常規(guī)西醫(yī)治療方案基礎(chǔ)上，辨證分型論治加服中藥湯劑；西醫(yī)治療組，常規(guī)西醫(yī)治療。觀察治療前，治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的最佳矯正視力（BCVA）、眼前節(jié)及眼底、光學(xué)相干斷層掃瞄（OCT）測(cè)定黃斑中心視網(wǎng)膜厚度（central macular thickness，CMT）等結(jié)果變化；并進(jìn)行藥物副作用觀察。結(jié)果治療后1周及1個(gè)月比較，兩組最佳矯正視力（BCVA）的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后3個(gè)月及6個(gè)月的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后3個(gè)月及6個(gè)月有所提高；兩組CMT值比較，在治療1周、1個(gè)月時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后3個(gè)月及6個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后3個(gè)月及6個(gè)月兩組CMT值有所下降，中西醫(yī)治療組CMT低于西醫(yī)組。中西醫(yī)組治療中出現(xiàn)低鉀、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等副作用少于西醫(yī)組。結(jié)論應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療Behcet綜合征葡萄膜炎比單純西醫(yī)治療效果好，并能減輕全身藥物應(yīng)用的副作用。

Behcet病性葡萄膜炎；中心視力；黃斑厚度；虹睫炎

白塞綜合征（Behcet’s syndrome，BD）是一種反復(fù)發(fā)作，可致多系統(tǒng)、多器官受累的自身免疫性疾病，其所致的Behcet綜合征葡萄膜炎是一種嚴(yán)重的致盲眼病，眼部表現(xiàn)主要為非肉芽腫性葡萄膜炎，該病易反復(fù)發(fā)作，預(yù)后差，晚期可致盲，嚴(yán)重影響患者視功能及生活質(zhì)量[1]。Behcet綜合征葡萄膜炎屬中醫(yī)學(xué)之“狐惑病”“瞳神緊小”范疇，我們采用中西醫(yī)結(jié)合方法進(jìn)行治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年12月在我院門診及病房治療的Behcet綜合征葡萄膜炎患者40例（66眼），其中男26例，女14例；年齡21～56歲，平均（39.21±8.78）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合Behcet綜合征葡萄膜炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，按中醫(yī)辨證分型。（2）初次發(fā)病且病程在3個(gè)月內(nèi)，存在明顯視力下降，有明顯的眼底病變，如出血和（或）滲出或滲出性視網(wǎng)膜脫離、動(dòng)脈血管閉塞。（3）依從性好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠或哺乳期婦女。（2）合并其他臟器急慢性感染、心功能不全、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病及惡性腫瘤患者。（3）有明顯的兼夾證候或合并證候者。（4）不愿參加項(xiàng)目研究，依從性差的患者。

1.2 分組及治療方法

入選的40例患者按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，中西醫(yī)治療組20例（34眼），西醫(yī)治療組20例（32眼）。

西醫(yī)治療組：常規(guī)西醫(yī)治療，糖皮質(zhì)激素加免疫抑制劑環(huán)孢素，合并眼前節(jié)炎癥時(shí)局部點(diǎn)激素眼液、散瞳藥物。中西醫(yī)治療組：在常規(guī)西醫(yī)治療方案基礎(chǔ)上加服中藥湯劑，辨證分型論治，分為肝脾濕熱證（選用三仁湯加減，加土茯苓、白術(shù)、銀花、貫眾、夏枯草等）；熱郁血瘀證（半夏瀉心湯加減，加赤芍、丹參、丹皮、生蒲黃等）。

1.3 觀察指標(biāo)

所有納入病例在接受治療及每次隨診前由同一位眼科醫(yī)生使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查視力（裸眼和最佳矯正視力），換算為logMAR視力；非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓、并行裂隙燈檢查眼前節(jié)、直接檢眼鏡檢查眼底、拍攝眼底彩照（福州福達(dá)FVC-50i眼底造影機(jī)，首次就診行熒光素眼底血管造影檢查，隨診時(shí)行眼底彩照），光學(xué)相干斷層掃瞄（德國(guó)海德堡Spectralis OCT），納入中西醫(yī)治療組的患者進(jìn)行中醫(yī)證候、舌象、脈象等指標(biāo)判定。觀察兩組治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的視力、眼底及黃斑中心視網(wǎng)膜厚度（central macular thickness，CMT）的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各組治療前后最佳矯正視力（logMAR視力）及黃斑中心視網(wǎng)膜厚度（CMT）數(shù)據(jù)以x±s表示，組間比較采取配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線情況比較

治療前中西醫(yī)組患者的最佳logMAR矯正視力為1.044±0.189、西醫(yī)組為1.050±0.178，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.133，P＞0.05）；治療前中西醫(yī)組患者的CMT為（213.99±32.76）μm，西醫(yī)組為（221.25± 29.63）μm，兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.942，P＞0.05），具有可比性。

2.2 最佳矯正視力比較

兩組患者治療前后最佳矯正視力（logMAR）比較（表1），在治療后1周及1個(gè)月視力無(wú)明顯變化，與治療前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在治療后3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)視力均有所提高，與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其中，中西醫(yī)組治療6個(gè)月后視力提高明顯。兩組患者治療后相同時(shí)間的組間比較，治療后1周、1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)視力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；6個(gè)月后組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組Behcet綜合征葡萄膜炎患者治療后最佳矯正視力（logMAR）比較（x±s）

2.3 CMT變化情況比較

兩組治療前后黃斑中心視網(wǎng)膜厚度比較（表2），中西醫(yī)組在治療后1周黃斑水腫有所加重，CMT值上升，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療后1個(gè)月CMT值有所下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療3個(gè)月達(dá)到病情返轉(zhuǎn)點(diǎn)，CMT值與治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療6個(gè)月后CMT值明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。西醫(yī)組治療后1周黃斑水腫有所加重，CMT值呈上升，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療后1個(gè)月、3個(gè)月CMT值呈逐漸下降趨勢(shì)，但分別與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后6個(gè)月CMT值平穩(wěn)狀態(tài)，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者組間CMT值比較，治療后3個(gè)月及6個(gè)月中西醫(yī)組CMT較西醫(yī)組水腫減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），但兩組治療后1周及1個(gè)月組間CMT值數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組Behcet綜合征葡萄膜炎患者治療后黃斑中心視網(wǎng)膜厚度比較（x±s）

2.4 兩組治療后副作用情況比較

中西醫(yī)組治療后無(wú)低鉀、多毛及食欲亢進(jìn)等情況發(fā)生，2例體重上升，1例有胃腸道反應(yīng)，2例失眠，1例出現(xiàn)肝功能損害，2例出現(xiàn)白細(xì)胞降低；西醫(yī)組治療后有3例發(fā)生低鉀，2例有多毛現(xiàn)象，4例食欲亢進(jìn)，6例體重上升，7例胃腸道反應(yīng)，5例失眠，6例出現(xiàn)肝功能損害，5例出現(xiàn)白細(xì)胞降低；中西醫(yī)組治療后副反應(yīng)明顯小于西醫(yī)組。

3 討論

楊培增等[2]總結(jié)1214例葡萄膜炎患者，致盲率為18.76%，其中Behcet綜合征致盲率為31.84%。鐘起誠(chéng)等[3]調(diào)查了160例Behcet綜合征葡萄膜炎患者，結(jié)果顯示半年內(nèi)致盲者2例（占14.28%），1～3年內(nèi)致盲者3例（占21.42%），3～5年內(nèi)致盲者9例（占64.28%）。

臨床上我們發(fā)現(xiàn)，Behcet綜合征葡萄膜炎病程早期因血管滲透性改變，視網(wǎng)膜便會(huì)水腫增厚，特別是合并黃斑囊樣水腫時(shí)嚴(yán)重影響患者的視力；晚期或反復(fù)發(fā)作，因小血管炎癥閉塞而發(fā)生視網(wǎng)膜萎縮，OCT便能發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜橢圓體帶普遍萎縮變薄，造成視功能不可逆的損害且治療相當(dāng)困難。為了提高臨床療效及阻止病情發(fā)展，故本項(xiàng)目選取發(fā)病3個(gè)月之內(nèi)的患者為觀察對(duì)象。

Behcet綜合征致葡萄膜炎的治療包括睫狀肌麻痹劑、糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑、中藥等。糖皮質(zhì)激素雖然有助于控制炎癥，但卻不能預(yù)防復(fù)發(fā)，且停藥后常出現(xiàn)反跳，并且每次復(fù)發(fā)都會(huì)造成眼組織的損害和視功能的進(jìn)一步下降。此外，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用還產(chǎn)生諸多副作用，如胃腸道反應(yīng)、類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征，內(nèi)分泌紊亂、骨質(zhì)疏松等。而免疫抑制劑的使用可引起骨髓抑制、肝腎毒性、不育及代謝紊亂等明顯副作用[4]。

Behcet綜合征葡萄膜炎采用中西醫(yī)療法，是多數(shù)眼科專家的共識(shí)[5]，聯(lián)合中醫(yī)藥的介入，可提高治愈率，縮短治療時(shí)間。本研究中，治療后視力的變化與黃斑中心視網(wǎng)膜厚度變化基本一致，治療1周和1個(gè)月后，視力無(wú)明顯提高，CMT值變化不大，我們分析兩組患者資料中存在不同程度的黃斑水腫，可見(jiàn)黃斑囊樣水腫、彌漫性黃斑水腫等形態(tài)，在視網(wǎng)膜黃斑水腫吸收的過(guò)程中藥物發(fā)揮作用有一定的時(shí)效；隨著治療鞏固，3、6個(gè)月后視網(wǎng)膜厚度有所下降，即黃斑水腫減輕后，患者的視力與CMT也改善，特別是中西醫(yī)治療組療效優(yōu)于西藥組。

本研究中，中藥在調(diào)理機(jī)體免疫反應(yīng)中發(fā)揮較大作用，同時(shí)也減少激素及免疫抑制劑對(duì)機(jī)體造成的一系列副作用，如清肝泄熱之品的丹皮、梔子可通過(guò)調(diào)節(jié)丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA軸），下調(diào)下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）含量以及血漿皮質(zhì)酮（CORT）含量[6]；健脾燥濕的白術(shù)對(duì)腸道乳酸桿菌具有一定的調(diào)整作用，減輕激素帶來(lái)的胃腸道反應(yīng)[7]；祛風(fēng)清熱之金銀花、柴胡等對(duì)單核-巨細(xì)胞系統(tǒng)有促進(jìn)作用[8]。以中醫(yī)理論和免疫系統(tǒng)之間的關(guān)系為基礎(chǔ)，進(jìn)一步研究免疫調(diào)節(jié)作用的中藥具有重要的價(jià)值，且該類藥在葡萄膜疾病的臨床預(yù)防和治療中有廣闊的應(yīng)用前景。

Behcet綜合征葡萄膜炎的基本病理改變?yōu)檠苎譡1]，治療后隨診觀察的主要依據(jù)是熒光素眼底血管造影，由于此檢查有創(chuàng)，有嚴(yán)重的心腦血管疾患、肝腎功能障礙及造影劑過(guò)敏等情況則無(wú)法進(jìn)行，且血管炎性眼病也不宜在隨診中多次反復(fù)造影，以免加重炎癥反應(yīng)。OCT是一種高分辨率的視網(wǎng)膜斷層成像技術(shù)，可以使病變活體檢測(cè)接近于組織病理學(xué)檢查水平，具有非接觸性，直觀、可重復(fù)定位、定量測(cè)量等特點(diǎn)，安全、無(wú)創(chuàng)，已廣泛應(yīng)用于多種眼底疾病協(xié)助診斷、指導(dǎo)治療，目前已成為多種眼底疾病主要的隨訪檢查手段[9]。對(duì)Behcet綜合征葡萄膜炎患者，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)中醫(yī)辨證施治后，OCT檢查的指標(biāo)與疾病轉(zhuǎn)歸成正相關(guān)，因此OCT對(duì)于Behcet綜合征葡萄膜炎治療評(píng)價(jià)有一定的價(jià)值。

從本研究可以看到，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的治療，中西醫(yī)結(jié)合方法比單純西醫(yī)用藥更有利于視力的提高，黃斑水腫的減輕，激素和免疫抑制劑的副作用更少。由于本病易反復(fù)、遷延，發(fā)展成慢性頑疾，病理方面視網(wǎng)膜感光細(xì)胞層的萎縮和脈絡(luò)膜的變化以及長(zhǎng)期的療效等系列問(wèn)題仍有待于進(jìn)一步臨床觀察及探索。

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Changes of vision and central macular thickness in treating Behcet’s uveitis with combination of Chi- nese and western medicine

LIN Liuyan，HAO Xiaobo，ZHAO Jianyin，et al.
The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530023，China

OBJECTIVE To investigate the changes of the central vision and macular thickness of patients with Behcet’s uveitis treated by combination of Chinese and western medicine.METHODS Forty patients（66 eyes）with Behcet’s uveitis were randomly divided into combined treatment group of 20 cases（34 eyes）and western medicine group（control group）of 20 cases（34 eyes）.Patients in combined treatment group were treated by western medicine in addition to Chinese decoction by syndrome differentiation while subjects in the control group received routine western medicine alone.Observed variations of best corrected visual acuity（BCVA），anterior segment and fundus，central macular thickness（CMT）by OCT as well as adverse effects before treatment，one week，one month，3 months and 6 months after treatment.RESULTS The BCVA between two groups one week and one month after therapy showed no statistical difference（P＞0.05），but there were significant differences at three and six months after treatment（P＜0.05）.Specifically，BCVA increased at the two time-points.The central macular thickness（CMT）values at one week and one month after treatment were of no significant difference（P＞0.05）.There were significant differences at three months and six months after treatment between two groups（P＜0.05），and the CMT values in combined treatment group were lower than the western medicine group.Side effects as hypokalemia，gastrointestinal tract reactions and liver impairment in Chinese and western medicine treatment group were obviously less than those in western medicine group.CONCLUSIONS The combined treatment of Chinese and western medicine was more effective than western medicine alone.Moreover，it reduced the side effect of drugs.

Behcet’s uveitis；central vision；macular thickness；iridocyclitis

圖分類號(hào)：R

B

1002-4379（2017）01-0033-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.01.009

國(guó)家自然科學(xué)基金（81360558）廣西教育廳項(xiàng)目（YK2015YB157）廣西自然科學(xué)基金（2010GXNSFA013208）廣西科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)科技攻關(guān)計(jì)劃課題（12300020）

廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科，南寧530023

郝小波，Email：562695922@qq.com