曹?chē)?guó)強(qiáng)，馬琴，楊薇

·個(gè)案報(bào)告·

中醫(yī)辨證治愈黃斑水腫3例

曹?chē)?guó)強(qiáng)1，馬琴2，楊薇2

黃斑水腫；視網(wǎng)膜靜脈阻塞；視盤(pán)血管炎；糖尿病視網(wǎng)膜病變

黃斑水腫是由于多種原因?qū)е碌狞S斑區(qū)囊樣或彌漫的視網(wǎng)膜增厚，雖然不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，但嚴(yán)重影響視力，臨床治療棘手。今遇3例不同病因引起的黃斑水腫，因患者不愿進(jìn)行抗VEGF治療求助中醫(yī)，經(jīng)辨證施治全部治愈，特報(bào)告如下。

病例1，患者男，35歲，2013年7月9日就診。主訴右眼前黑影、視力下降1個(gè)月。現(xiàn)病史：因右眼視力下降曾在北京某三甲醫(yī)院就診，治療3周，同時(shí)給予激素沖擊治療，現(xiàn)口服潑尼松龍10片，已服6天，今晨自己停藥。自感黑影繼續(xù)增多。在北京某三甲醫(yī)院眼科行OCT及FFA檢查，診斷為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，建議行雷珠單抗玻璃體腔注射治療，患者拒絕而轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。無(wú)高血壓及糖尿病史。眼科檢查：視力右眼0.8，不能矯正，近視力J3；左眼0.8，矯正1.0，近視力J2。眼壓（NCT）右眼12.1 mmHg（1 mmHg=0.133 Kpa），左眼12.0 mmHg。右眼前節(jié)未見(jiàn)明顯異常，屈光間質(zhì)清晰，眼底視盤(pán)水腫，邊界不清，以視盤(pán)為中心的血管旁放射狀出血，波及黃斑（圖1A）；左眼基本正常。OCT示右眼黃斑水腫（圖1B）?；颊呗殬I(yè)：IT行業(yè)，平時(shí)電腦使用較多，發(fā)病前加班。納眠可，二便調(diào)。診斷：⑴右眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞；⑵右眼黃斑水腫。辨證屬血虛絡(luò)阻，治以養(yǎng)血利水通絡(luò)，方用四物湯合四苓散加減：生地15 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，川芎10 g，路路通10 g，槐花10 g，雞血藤15，茯苓10 g，澤瀉10 g，白術(shù)10 g。7劑，水煎服，早晚分服。潑尼松龍減為8片，晨服，并逐漸減量。2013年7月16日復(fù)診，患者未訴不適。視力右眼0.8+2，不能矯正；左眼0.8+3，矯正1.0。處方：生地15 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，川芎6 g，路路通10 g，槐花10 g，雞血藤15，茯苓10 g。2013年7月30日復(fù)診，視力右眼0.8+2，不能矯正；左眼0.8+3，矯正1.0。眼底右視盤(pán)水腫減輕，出血大部分吸收。處方：7月16日處方繼續(xù)服14劑。共治療2個(gè)月眼底出血吸收，黃斑水腫基本消退停藥。2013年12月10日復(fù)診，雙眼視力1.0，右眼黃斑水腫消退（圖1C），眼底出血完全吸收（圖1D），隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā)。

病例2，患者女，54歲，因右眼遮擋1個(gè)月于2016年5月31日就診。曾在北京某三甲醫(yī)院眼科就診，診斷為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞，黃斑水腫，建議行抗VEGF治療，患者拒絕而就診于我院?；颊甙l(fā)病前看手機(jī)較多，納眠可，大便正常，小便黃，舌正苔薄白，雙脈寸關(guān)大。眼科檢查：視力右眼0.3，矯正不應(yīng)；左眼1.0。右眼前節(jié)基本正常，眼底視盤(pán)邊界清，色正常，視盤(pán)顳下方靜脈旁大片出血，波及黃斑（圖2A）。左眼未見(jiàn)異常。測(cè)血壓138/88 mmHg，否認(rèn)糖尿病史。OCT示右眼黃斑水腫（圖2B）。診斷：⑴右眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞；⑵右眼黃斑水腫。證屬心腎不足，治以四物五子湯加味，處方：生熟地各30g，赤芍10g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，地膚子10 g，枸杞子10 g，覆盆子10g，車(chē)前子10g，通草10g，路路通10g，竹葉10g，生甘草6 g，炒杜仲30 g。21劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。2016年6月21日復(fù)診，視力右眼0.5+1，矯正不應(yīng)；左眼1.0。眼底出血較之前部分吸收，黃斑仍然有水腫。血壓130/80 mmHg。處方：柴胡10 g，黃芩6 g，半夏10 g，黨參10 g，炙甘草6 g，生姜10 g，大棗10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，山藥18 g，葛根30 g，炒黃連10 g，通草10 g，炒蒼術(shù)6 g，14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。2016年7月19日三診，視力同前。右眼底視網(wǎng)膜出血較二診時(shí)又有明顯吸收，黃斑水腫減輕。中藥處方：血府逐淤湯加減，桃仁10g，紅花10 g，熟地15 g，當(dāng)歸12 g，白芍15 g，川芎10 g，柴胡6 g，枳殼10 g，牛膝10 g，桔梗10 g，桂枝10 g，路路通10 g，14劑。2016年8月2日四診，視力右眼0.8，不能矯正；左眼1.0。眼底出血明顯吸收，黃斑水腫基本消退。停藥，定期隨訪。患者4個(gè)月后復(fù)查，視力右眼0.8，左眼1.5，眼底出血吸收（圖2C），黃斑恢復(fù)正常（圖2D）。

圖1CRVO患者眼底彩照及OCT像。1A發(fā)病時(shí)右眼底彩照，可見(jiàn)視盤(pán)水腫，邊界不清，以視盤(pán)為中心放射狀出血，靜脈迂曲擴(kuò)張，管徑粗細(xì)不均，黃斑區(qū)受波及。1B治療前OCT示黃斑水腫。1C治療后4個(gè)月OCT，示黃斑區(qū)水腫完全消退。1D治療后4個(gè)月右眼底彩照，可見(jiàn)視盤(pán)水腫消退，出血全部吸收，視網(wǎng)膜血管管徑基本恢復(fù)正常，黃斑中心凹反光可見(jiàn)。圖2BRVO患者眼底彩照及OCT像。2A治療前右眼底彩照，可見(jiàn)視盤(pán)邊界清，色正常，視盤(pán)顳下方靜脈旁大片出血，波及黃斑。2B治療前右眼OCT，可見(jiàn)黃斑區(qū)水腫。2C治療后4個(gè)月的OCT，顯示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫消退。2D治療后4個(gè)月眼底彩照，可見(jiàn)視網(wǎng)膜出血吸收。圖3糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑水腫患者治療前后的眼底彩照及OCT像。3A、3B為治療前右眼和左眼底彩照，可見(jiàn)右眼視盤(pán)邊界欠清，后極部見(jiàn)視網(wǎng)膜前出血；左眼底見(jiàn)微血管瘤及激光斑。3C、3D治療前右眼和左眼的OCT，見(jiàn)雙眼黃斑水腫。3E、3F為治療后3個(gè)月右眼和左眼底彩照，可見(jiàn)右眼視網(wǎng)膜出血大部分吸收，左眼仍可見(jiàn)微血管瘤和激光班。3G、3H為治療后3個(gè)月右眼和左眼OCT，可見(jiàn)雙眼黃斑水腫消退。CRVO：視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞；BRVO：視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞。

病例3，女，39歲。因雙眼看東西雙影，右眼前有血絲1個(gè)月于2016年7月26日就診?；颊咛悄虿∈?2年，胰島素皮下注射治療，但血糖控制不佳，波動(dòng)較大，常在12~16mmol/L，有糖尿病足，尿蛋白（+），在外院診斷為糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR），予以激光治療。本次因黃斑水腫拒絕抗VEGF治療而求助中醫(yī)。查視力：右眼0.25，不能矯正；左眼0.3，不能矯正。眼壓右17.0 mmHg，左眼18.3 mmHg。右眼虹膜未見(jiàn)新生血管，玻璃體積血，眼底模糊，視盤(pán)邊界欠清，后極部見(jiàn)視網(wǎng)膜前出血；左眼底見(jiàn)微血管瘤及激光斑（圖3A、3B）。OCT示雙眼黃斑水腫（圖3C、3D）?？滔掳Y：倦怠乏力，腳麻、腳涼，舌紅，苔白膩，脈細(xì)弱。診斷：⑴雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變；⑵右眼玻璃體積血；⑶雙眼黃斑水腫；⑷糖尿病足。證屬陰陽(yáng)兩虛，治以陰陽(yáng)雙補(bǔ)，給予密蒙花方加味。處方：黃芪30 g，女貞子10 g，益母草10 g，密蒙花10 g，烏梅10 g，黃連6 g，肉桂3 g，桂枝10 g，芡實(shí)10 g，小薊30 g，通草10 g。日1劑，水煎服，早晚分服。胰島素治療方案不變（后期的治療也如此）。2016年8月9日二診，患者訴腳麻腳涼減輕，有自汗和盜汗（已有1年，上次就診忘記告知）。血糖7~9.5 mmol/L，視力右眼0.5，左眼0.6，均無(wú)法矯正。玻璃體積血部分吸收。處方：上方加桑葉10 g，生龍牡各30 g。煎服法同上。2016年9月20日三診，自汗及盜汗已無(wú)，腳麻腳涼已不明顯，疲憊感偶有。視力右眼0.6，左眼0.8，無(wú)法矯正。去龍牡及桑葉，繼續(xù)服藥。2016年11月8日四診，視力右眼0.6，左眼0.8。眼底右玻璃體出血吸收，視盤(pán)前及玻璃體見(jiàn)機(jī)化膜，后極部視網(wǎng)膜見(jiàn)小片出血，左眼后極部見(jiàn)微血管瘤及視網(wǎng)膜激光斑（圖3E、3F）。OCT示雙眼黃斑水腫基本消退（圖3G、3H）。處方：黃芪30 g，女貞子10 g，益母草10 g，密蒙花10 g，烏梅10 g，黃連6 g，肉桂3 g，桂枝10 g，小薊30g，通草10g，白芥子10g，雞內(nèi)金10g，木瓜10g，郁金10 g。14劑，煎服法同上。

討論

多種疾病都可以出現(xiàn)黃斑水腫，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、白內(nèi)障術(shù)后、視網(wǎng)膜脫離術(shù)后、慢性葡萄膜炎及年齡相關(guān)性黃斑變性等，以前兩種最多。無(wú)論哪種眼病，一旦合并黃斑水腫，視力下降明顯，而且治療棘手。本文中的3例，例1屬于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞引起的黃斑水腫，視力下降尚不嚴(yán)重；例2為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的黃斑水腫，例3為糖尿病視網(wǎng)膜病變的黃斑水腫，雖然發(fā)病時(shí)間尚短，視力最好也僅有0.3。

目前對(duì)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫的治療主要是玻璃體腔注藥，常用的有地塞米松、曲安奈德、以及抗VEGF藥物Ranibizumab和Bevacizuamb[1]，近年來(lái)康柏西普的使用也日漸增多，激光治療在玻璃體腔注藥后進(jìn)行效果更好[1-2]。但本文的3位患者由于均拒絕進(jìn)行玻璃體腔注藥，所以只予以口服中藥治療，例1的患者從發(fā)病年齡、全身狀況、視力及眼底表現(xiàn)診斷為視盤(pán)血管炎Ⅱ型即靜脈阻塞型無(wú)疑?；颊邚氖翴T行業(yè)，平時(shí)電腦使用較多，發(fā)病前又熬夜加班，久視傷血，熬夜又傷肝血，故用四物湯養(yǎng)血，槐花涼血；黃斑水腫以四苓散利水，路路通和雞血藤養(yǎng)血通絡(luò)，加減治療2個(gè)多月眼底出血吸收，黃斑水腫消退。例2患者發(fā)病前大量使用手機(jī)，久視傷血；年齡54歲，腎氣已虛，故治療以四物五子湯養(yǎng)血補(bǔ)腎，寸脈大、小便黃，以導(dǎo)赤散清心利水，同時(shí)加用通絡(luò)利水的路路通，治療2周視力提高到0.5，視網(wǎng)膜出血有所吸收，但仍有大片出血，黃斑仍有水腫。再次思考分析病情，患者的視網(wǎng)膜靜脈阻塞為什么發(fā)生在右眼？為什么發(fā)生在顳下分支靜脈？中醫(yī)眼科八廓學(xué)說(shuō)[2]系后天八卦，主要指方位，據(jù)此分析，右眼顳下為乾，與肺和大腸相關(guān)，故用瀉白散合小柴胡湯加減，患者用藥后出血明顯吸收，后期以血府逐淤湯善后，共治療2個(gè)多月，視網(wǎng)膜出血吸收，黃斑水腫消退，視力恢復(fù)到0.8。例3為糖尿病視網(wǎng)膜病變、玻璃體積血合并黃斑水腫，處方予密蒙花方加桂枝、芡實(shí)、小薊、通草。密蒙花方是高健生研究員治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的經(jīng)驗(yàn)方，具有益氣養(yǎng)陰、交通心腎的作用，方中小薊涼血祛瘀，因患者肢體涼，加桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，尿中有蛋白加芡實(shí)補(bǔ)腎固澀，黃斑水腫加通草。加減治療3個(gè)月，視力恢復(fù)到右眼0.6，左眼0.8，視網(wǎng)膜玻璃體出血吸收，雙眼黃斑水腫消退。

本文中的3例黃斑水腫患者，由于原發(fā)病不同，其中醫(yī)治療差異也較大，充分體現(xiàn)了中醫(yī)的同病異治，這點(diǎn)與西醫(yī)顯然不同。從三位患者的OCT可以看到，黃斑水腫全部消退，治療期最長(zhǎng)的3個(gè)多月，短的2個(gè)月，說(shuō)明中醫(yī)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的黃斑水腫和視網(wǎng)膜靜脈阻塞的黃斑水腫有一定的優(yōu)勢(shì)，然而由于本文僅為個(gè)案，對(duì)于大樣本患者具體的療效尚待進(jìn)一步研究。

[1]張永鵬，彭曉燕.視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的治療進(jìn)展——從臨床試驗(yàn)到臨床實(shí)踐[J].眼科，2012,21（4）：222-227.

[2]鄒紅，任建萍，繆晚虹.行氣活血利水方聯(lián)合雷珠單抗治療糖尿病黃斑水腫的臨床研究[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志，2016,26（2）：71-74.

[3]傅仁宇.審視瑤函[M].郭君雙，趙艷，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：14-15.

R774.5

B

1002-4379（2017）01-0045-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.01.012

1北戴河解放軍281醫(yī)院，秦皇島066001 2中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京100040

楊薇，E-mail：yangweifree@sina.com