叢風(fēng)云，甘 雨，謝閔仲，林 南

(廣西民族醫(yī)院，廣西 南寧，530001)

腔鏡甲狀腺手術(shù)CO2氣腹對頸內(nèi)靜脈壓力及中心靜脈壓的影響*①

叢風(fēng)云，甘 雨，謝閔仲，林 南

(廣西民族醫(yī)院，廣西 南寧，530001)

目的：探討腔鏡下胸乳入路甲狀腺手術(shù)CO2氣腹對頸內(nèi)靜脈壓力及中心靜脈壓的影響。方法：30例患者經(jīng)胸乳入路行腔鏡下甲狀腺手術(shù)，分別于CO2充氣前，充氣后10 min、20 min、40 min，關(guān)閉充氣后5 min、20 min測量頸內(nèi)靜脈壓力、中心靜脈壓，比較不同時點頸內(nèi)靜脈壓力、中心靜脈壓的變化。結(jié)果：與充氣前相比，充氣后各時點的頸內(nèi)靜脈壓力、中心靜脈壓顯著上升(P<0.05)；解除充氣后，逐漸下降，與充氣前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；充氣后三個時間點的頸內(nèi)靜脈壓力均大于8 mmHg(P<0.05)，中心靜脈壓均小于8 mmHg(P<0.05)。結(jié)論：經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)中CO2氣腹會導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈壓力、中心靜脈壓顯著升高，切除甲狀腺中上部時無發(fā)生氣體栓塞的可能，但切除甲狀腺下部時有發(fā)生氣體栓塞的可能。

甲狀腺切除術(shù)；內(nèi)窺鏡檢查；頸內(nèi)靜脈壓力；中心靜脈壓；栓塞，空氣

自1997年Hüscher等[1]、Yeung等[2]施行首例腔鏡下甲狀腺切除術(shù)以來，全球陸續(xù)開展，2001年6月仇明完成了國內(nèi)首例腔鏡甲狀腺手術(shù)。腔鏡下甲狀腺手術(shù)空間的維持多采用皮下灌注CO2的方法，但隨著手術(shù)時間的延長，機體發(fā)生的病理生理變化顯現(xiàn)出來，已引起眾多學(xué)者的注意。目前國內(nèi)外關(guān)于CO2導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈壓力、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)增高的研究多局限于動物實驗，臨床研究甚少。此外，術(shù)中氣體栓塞的問題也一直困擾著術(shù)者，本研究正是基于以上問題進行的，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇擇期行腔鏡胸乳入路甲狀腺大部分切除術(shù)的30例患者，其中女22例，男8例；28～49歲，體重49～76 kg。術(shù)前患者均無心腦血管病史、胸廓與肺部疾病史、免疫系統(tǒng)及神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病，肝腎功能無明顯異常。手術(shù)時間90～130 min。

1.2 方法 使用依托咪酯0.2～0.4 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg、維庫溴銨0.1～0.15 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)，使用丙泊酚4～8 mg/kg·h-1、瑞芬太尼0.15～0.3 μg/kg·min-1進行麻醉維持。呼吸機參數(shù)調(diào)整為潮氣量8～12 ml/kg，呼吸頻率為12～14次/min。麻醉成功后按醫(yī)療規(guī)則行頸內(nèi)靜脈順向穿刺置管，穿刺點為胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨所構(gòu)成的三角頂點。導(dǎo)管尖端達上腔靜脈，管口接肝素帽并使用輸液管連接到監(jiān)測儀器監(jiān)測壓力。

1.3 觀察指標 麻醉后10 min(T1)測量CVP，再使用B超引導(dǎo)退導(dǎo)管尖端至頸內(nèi)靜脈并測量壓力，做好記錄。按照經(jīng)胸乳入路甲狀腺切除術(shù)施術(shù)，術(shù)中CO2充氣壓力維持在8 mmHg。分別于頸部充氣后10 min(T2)、20 min(T3)、40 min(T4)及手術(shù)結(jié)束后5 min(T5)、20 min(T6)測量頸內(nèi)靜脈壓力與CVP，方法同上，并做好記錄。

2 結(jié) 果

與T1相比，T2、T3、T4的頸內(nèi)靜脈、CVP顯著上升(P<0.05)；T5、T6逐漸降低，與T1相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T2、T3、T4時，頸內(nèi)靜脈壓力均大于8 mmHg(P<0.05)，CVP均小于8 mmHg(P<0.05)。見表1。

指標T1T2T3T4T5T6頸內(nèi)靜脈壓力7.76±0.369.49±0.36*9.52±0.41*9.77±0.62*7.9±0.37#7.89±0.38#CVP6.48±0.367.11±0.38*7.13±0.38*7.16±0.38*6.51±0.35#6.48±0.36#

*P<0.05 vs. T1；#P>0.05 vs. T1

3 討 論

甲狀腺手術(shù)可能涉及的較大靜脈有頸前靜脈，頸外靜脈，頸內(nèi)靜脈，甲狀腺上、中、下靜脈。頸前靜脈回流到頸外靜脈或鎖骨下靜脈，頸外靜脈回流到鎖骨下靜脈，頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈匯合構(gòu)成頭臂干(無名靜脈)，甲狀腺上、中靜脈回流到頸內(nèi)靜脈，甲狀腺下靜脈回流到頭臂干(無名靜脈)。如果術(shù)中測量頸內(nèi)靜脈壓力高于8 mmHg的CO2氣體壓力，處理甲狀腺上、中靜脈時則無需考慮氣體栓塞的問題。如果術(shù)中測量頸內(nèi)靜脈壓力、CVP均高于8 mmHg的CO2氣體壓力，則整個手術(shù)過程中均無需顧忌氣體栓塞的問題。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，頸部充氣后10 min、20 min、40 min頸內(nèi)靜脈壓力均大于8 mmHg。甲狀腺上、中靜脈回流到頸內(nèi)靜脈，因此也可以這樣推論，即使術(shù)中甲狀腺上、中靜脈破裂，CO2氣體也不會流入頸內(nèi)靜脈，而是頸內(nèi)靜脈的血液流到術(shù)野內(nèi)，也就不存在氣體栓塞的可能。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，頸部充氣后10 min、20 min、40 min的CVP均小于8 mmHg，由于甲狀腺下靜脈直接回流至頭臂干，再回流至上腔靜脈，因此處理甲狀腺下極血管時，不能排除氣體栓塞的可能。此外，胸乳入路甲狀腺手術(shù)過程中還有兩處稍大的靜脈也不能排除氣體栓塞的可能，一處為頸前靜脈，一處為頸靜脈弓，頸前靜脈是頸部皮下隧道建立時比較容易損傷的血管，頸靜脈弓是打開胸骨上窩頸白線時可能損傷的血管，由于這兩處血管回流至頸外靜脈或鎖骨下靜脈，術(shù)中不能排除發(fā)生氣體栓塞的可能[3]。因此術(shù)中應(yīng)尋找正確的組織間隙建立皮下隧道，仔細操作避免損傷頸前靜脈；頸部皮下隧道建立后，打開頸白線時，應(yīng)避免過于接近胸骨上窩，防止頸靜脈弓的破裂。如果甲狀腺下極巨大腫瘤，需貼近胸骨上窩打開白線才能暴露甲狀腺時，此時超聲刀的使用技巧及術(shù)者的經(jīng)驗尤為重要。

本研究中，與充氣前相比，充氣后頸內(nèi)靜脈壓力、CVP均顯著上升，解除充氣后逐漸降低，這表明腔鏡胸乳入路甲狀腺手術(shù)中CO2氣腹壓力的確會導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈壓力、CVP顯著升高。頸內(nèi)靜脈壓力顯著升高的原因我們分析可能為頸部CO2壓迫了頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)致大部分頭頸部血流回流受阻，從而導(dǎo)致壓力增加。此外高碳酸血癥可引起顱內(nèi)血管擴張，增加腦血容量[4-6]，增加的回流量可進一步升高頸內(nèi)靜脈壓力。CVP顯著升高的原因目前不得而知，是否系CO2引起機體發(fā)生一系列生理反應(yīng)，導(dǎo)致全身非重要器官血管收縮，回心血量增加，進一步引起CVP升高，還需相關(guān)研究證實。關(guān)于腔鏡甲狀腺手術(shù)中CO2對CVP影響的研究，國內(nèi)有兩項動物實驗與一個臨床個案報道。謝明等[7]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，CO2充氣壓力為5 mmHg、10 mmHg時，對CVP影響不明顯；壓力為15 mmHg時，CVP顯著升高。于文濱[8]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，當豬的頸部CO2壓力為10 mmHg時，CVP先降低，但隨著時間的推移逐漸增高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。李茂源等[9]報道1例個案研究，發(fā)現(xiàn)頸部CO2壓力為5 mmHg時，頸部充氣前、充氣30 min及解除充氣15 min的CVP變化不大。目前此類相關(guān)研究甚少，我們的研究病例均為甲狀腺良性腫瘤手術(shù)，術(shù)中頸部充氣時間約為60 min，60 min后的情況變化不得而知。行甲狀腺癌、頸部淋巴結(jié)清掃時，手術(shù)時間較長，結(jié)果又會有什么變化？是否會引起一些不良反應(yīng)？這些仍需深入研究。

國內(nèi)腔鏡甲狀腺手術(shù)已開展了十余年，各地取得的成績不容質(zhì)疑，老一輩的臨床科研工作者已讓我們對微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)有了很深的認識[10-11]，我們需要做的就是進一步完善，使其能更好地服務(wù)社會。

[1] Hüscher CS,Chiodini S,Napolitano C,et al.Endoscopic right thyroid lobectomy[J].Surg Endosc,1997,11(8):877.

[2] Yeung HC,Ng WT,Kong CK.Endoscopic thyroid and parathyroid surgery[J].Surg Endosc,1997,11(11):1135.

[3] 殷放,岑宏,王金羽,等.腔鏡甲狀腺切除手術(shù)并發(fā)癥特點的分析[J/CD].中華普通外科學(xué)文獻(電子版),2015，9(1):36-39.

[4] Sch?b OM,Allen DC,Benzel E,et al.A comparison of the pathophysiologic effects of carbon dioxide,nitrous oxide,and helium pneumoperitoneum on intracranial pressure[J].Am J Surg,1996,172(3):248-253.

[5] Choi SH,Lee SJ,Rha KH,et al.The effect of pneumoperitoneum and Trendelenburg position on acute cerebral blood flow-carbon dioxide reactivity under sevoflurane anaesthesia[J].Anaesthesia,2008,63(2):1314-1318.

[6] Pollock JM,Deibler AR,Whitlow CT,et al.Hypercapnia-induced cerebral hyperperfusion:an underrecognized clinical entity[J].AJNR Am J Neuroradiol,2009,30(2):378-385.

[7] 謝明,周爭,周梁.兔頸部CO2和生理鹽水灌注內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,23(18):849-853.

[8] 于文濱.腔鏡甲狀腺手術(shù)中CO2充氣對大腦影響的實驗研究[D].濟南:山東大學(xué),2009.

[9] 李茂源,徐家濟,朱海,等.頸腔鏡下甲狀腺瘤切除術(shù)的麻醉處理[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2003,19(10):629.

[10] 胡三元.腔鏡甲狀腺手術(shù)的現(xiàn)狀與展望[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(4):241-244.

[11] 盧榜裕.腔鏡甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(4):247-248.

(英文編輯：楊慶蕓)

The effects of carbon dioxide insufflation on internal jugular vein pressure and central venous pressure during endoscopic thyroidectomy via a breast approach

CONGFeng-yun,GANYu,XIEMin-zhong,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,GuangxiMinzuHospital,Nanning530001，China

Objective:To explore the effects of carbon dioxide insufflation on internal jugular vein pressure and central venous pressure during endoscopic thyroidectomy via a breast approach.Methods:The clinical data of 30 patients undergoing endoscopic thyroidectomy via a breast approach were analyzed.The internal jugular vein pressure and central venous pressure before carbon dioxide insufflation,10 min,20 min,40 min after insufflation and 5 min,20 min after exsufflation were measured and the pressure changes at different time point were compared.Results:The internal jugular vein pressure and central venous pressure after carbon dioxide insufflation were significantly increased than before insufflation (P<0.05).There was no significant difference of the pressure of internal jugular vein and central vein between after exsufflation and before insufflation (P>0.05).At three time points after carbon dioxide insufflation,the pressures of internal jugular vein were all greater than 8 mmHg (P<0.05),the pressures of central vein were all less than 8 mmHg (P<0.05).Conclusions:The jugular vein pressure and central venous pressure significantly increase after carbon dioxide insufflation during endoscopic thyroidectomy via breast approach.There is no possibility of air embolism during endoscopic medium and upper thyroidectomy,while gas embolism may occur in the lower part of the thyroid gland operation.

Thyroidectomy;Endoscopy;Internal jugular vein pressure;Central venous pressure;Embolism,air

1009-6612(2017)03-0201-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.03.201

①*基金項目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研課題(編號：Z2014179)

甘 雨,E-mail:13397715232@163.com

叢風(fēng)云(1980—)男，廣西民族醫(yī)院普通外科主治醫(yī)師，主要從事腹腔鏡外科的研究。

R653

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2016-09-18)