王 艷，方俊華，佐滿珍

(1.宜昌市三峽大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 宜昌，443000；2.枝江市中醫(yī)院)

腹腔鏡開(kāi)窗取胚術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤局部注射與藥物保守治療異位妊娠后再次妊娠的臨床對(duì)比研究①

王 艷1，方俊華2，佐滿珍1

(1.宜昌市三峽大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 宜昌，443000；2.枝江市中醫(yī)院)

目的：分析腹腔鏡開(kāi)窗取胚術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤局部注射與藥物保守治療異位妊娠的臨床療效，探討其對(duì)再次妊娠的影響。方法：回顧分析2011年3月至2014年9月未破裂異位妊娠且有生育要求的111例患者的臨床資料，分為腹腔鏡開(kāi)窗取胚術(shù)組(A組，n=56)與藥物保守治療組(B組，n=55)。觀察并記錄兩組治療后的β-HCG值、再次妊娠率、輸卵管通暢率、異位妊娠復(fù)發(fā)率及妊娠結(jié)局。結(jié)果：A組住院時(shí)間、出院時(shí)血清β-HCG值低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在2年的隨訪中，A組再次宮內(nèi)妊娠率、輸卵管通暢率、正常分娩率均高于B組，異位妊娠復(fù)發(fā)率、流產(chǎn)率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：腹腔鏡開(kāi)窗取胚術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤局部注射治療異位妊娠臨床效果較好，住院時(shí)間短，出院時(shí)血清β-HCG值低，術(shù)后再次宮內(nèi)妊娠率及正常分娩率高，臨床療效確切，值得臨床推廣。

妊娠，異位；開(kāi)窗取胚術(shù)；腹腔鏡檢查；甲氨蝶呤；對(duì)比研究

異位妊娠是育齡期女性急腹癥之一，占妊娠女性的1.2%～1.4%[1]。其中以輸卵管妊娠最常見(jiàn)，對(duì)有生育要求的女性會(huì)有嚴(yán)重威脅[2]。近年，隨著醫(yī)學(xué)輔助檢查技術(shù)的發(fā)展及腹腔鏡技術(shù)的普及與應(yīng)用，異位妊娠發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[3]，并在臨床上得以早期診治。異位妊娠的治療方法包括期待療法、藥物治療及手術(shù)治療，究竟哪種方法更佳，尚無(wú)定論[4-5]。婦科醫(yī)生的工作重點(diǎn)已不僅在于挽救患者生命，也包括如何在診療過(guò)程中盡可能保留患者生育能力、提高患者治療后受孕率[6-7]。為進(jìn)一步研究這個(gè)問(wèn)題，我院為111例異位妊娠患者分別行腹腔鏡下開(kāi)窗取胚術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤局部注射治療與藥物保守治療，對(duì)比觀察再次妊娠率，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年3月至2014年9月我院收治有生育要求的111例異位妊娠患者，均為輸卵管峽部或壺腹部妊娠，輸卵管妊娠未破裂或破裂但破孔小。根據(jù)患者病情及意愿選擇治療方案，當(dāng)患者相關(guān)輔助檢查存在以下情況時(shí)，建議患者采用腹腔鏡開(kāi)窗取胚術(shù)：(1)生命體征平穩(wěn)，腹腔內(nèi)出血征象或盆腔包塊>4 cm；(2)血清β-HCG>2 000 U/L或血清β-HCG呈持續(xù)上升狀態(tài)[8]。分為A、B兩組，其中A組56例，平均(28.2±4.1)歲，選擇腹腔鏡開(kāi)窗取胚術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤局部注射治療。B組55例，平均(27.8±4.3)歲，選擇甲氨蝶呤藥物保守治療。兩組患者在年齡、孕次、產(chǎn)次、治療前血清β-HCG水平、包塊直徑等臨床資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者臨床資料見(jiàn)表1。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)孕次(n)產(chǎn)次(n)血清β-HCG(U/L)包塊直徑(cm)A組5628.2±4.122.5±1.241.4±1.101948.5±432.323.8±1.18B組5527.8±4.343.0±1.161.5±1.111897.4±512.343.6±1.62t值0.320.880.350.470.78P值0.870.440.810.520.67

1.2 治療方法 (1)腹腔鏡開(kāi)窗取胚術(shù)：氣管插管全麻成功后，穿刺Trocar，置入腹腔鏡，于包塊最膨大處沿輸卵管縱軸切開(kāi)1～2 cm，取出胚胎組織、血塊，及時(shí)電凝止血再?zèng)_洗。輸卵管局部注射甲氨蝶呤30 mg，預(yù)防持續(xù)性異位妊娠，降低再次手術(shù)率[9]。術(shù)后定期隨訪血常規(guī)、肝腎功能、血清β-HCG值、B超。(2)甲氨蝶呤保守治療：?jiǎn)未蝿┝考∽⒓装钡?0 mg/m2或1 mg/kg計(jì)算，治療后第4天、第7天檢測(cè)血清β-HCG、肝腎功能及B超。如用藥第4～7天血清β-HCG下降<15%，肝腎功能正常，B超檢查無(wú)變化，則應(yīng)重復(fù)劑量治療[10]。如果用藥后血清β-HCG值逐漸下降并連續(xù)3次正常，腹痛緩解或消失，陰道流血停止或減少，B超提示妊娠包塊縮小或消失為顯效。

1.3 隨訪 異位妊娠治療術(shù)后1個(gè)月電話/門診隨訪，第3個(gè)月行輸卵管通液術(shù)，觀察輸卵管通暢情況。患者術(shù)后均隨訪2年，觀察再次妊娠情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者住院時(shí)間及出院時(shí)血清β-HCG的比較 A組56例患者中，1例因術(shù)中切口出血較多、止血困難改行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，輸卵管保存率為98.2%。B組55例患者中，8例因腹痛加劇或B超提示腹腔內(nèi)出血增多行輸卵管切除術(shù)，輸卵管保存率為85.5%。A組住院時(shí)間、出院時(shí)血清β-HCG值明顯低于B組，兩組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 輸卵管通暢率、再次宮內(nèi)妊娠及再次異位妊娠的比較 A組患者3個(gè)月后行輸卵管通液術(shù)，通暢情況明顯優(yōu)于B組。2年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組再次宮內(nèi)妊娠率為62.5%，明顯高于B組的38.2%；A組正常分娩率為58.9%，明顯高于B組的32.7%。除繼發(fā)不孕外，兩組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

組別例數(shù)(n)住院時(shí)間(d)血清β-HCG(U/L)A組565.16±2.1278.15±32.39B組5517.68±3.48267.14±112.32t值2.325.22P值0.0080.010

表3 兩組患者治療后隨訪情況的比較[n(%)]

組別例數(shù)輸卵管通液情況通暢通而不暢不通再次宮內(nèi)妊娠同側(cè)再次異位妊娠繼發(fā)不孕正常分娩流產(chǎn)A組5642(75.0)8(14.3)6(10.7)35(62.5)4(7.1)17(30.4)33(58.9)6(10.7)B組5524(43.6)19(34.5)12(21.8)21(38.2)11(20.0)23(41.8)18(32.7)14(25.5)χ2值11.3826.5643.9251.5817.6704.081P值0.0030.0100.0480.2090.0060.043

3 討 論

異位妊娠是婦科常見(jiàn)病，在婦科急腹癥中居首位，是指受精卵在子宮體腔以外著床，95%～98%為輸卵管妊娠，其中壺腹部妊娠最多見(jiàn)，占78%；且其發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。由于異位妊娠常發(fā)生在年輕育齡女性，對(duì)于大多數(shù)有生育需求的女性，異位妊娠的處理非常重要。目前臨床上治療異位妊娠的方法包括藥物保守治療與手術(shù)治療。臨床上多采用保留生育功能的手術(shù)治療[11]。

近年，隨著輸卵管炎癥的高發(fā)及生育年齡的推遲，輸卵管不暢者增多，導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。研究顯示，宮內(nèi)節(jié)育器的使用促進(jìn)了異位妊娠發(fā)病率的增加[12]。由于各種高分辨率儀器及技術(shù)的提高，異位妊娠患者得以早期診治，更多的治療方式得以選擇。對(duì)于有生育要求的女性多采用保守治療，為以后宮內(nèi)妊娠創(chuàng)造機(jī)會(huì)。甲氨蝶呤作為有效葉酸拮抗劑，可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死，目前已得到廣泛應(yīng)用[13-14]。藥物保守治療方法主要用于早期輸卵管妊娠、要求保存生育能力的年輕患者，不良反應(yīng)小[15]，但部分患者臨床治療效果欠佳，再次宮內(nèi)妊娠率相對(duì)降低。腹腔鏡開(kāi)窗取胚術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤局部注射主要適于輸卵管峽部或壺腹部妊娠患者，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、出院時(shí)血清β-HCG值低、術(shù)后再次宮內(nèi)妊娠率高等優(yōu)點(diǎn)，利于患者術(shù)后生育功能的恢復(fù)。

本文回顧分析111例有生育要求的異位妊娠患者，治療后隨訪2年，比較手術(shù)與藥物保守治療后患者的血清β-HCG值、輸卵管通暢率、再次宮內(nèi)妊娠率及同側(cè)再次異位妊娠復(fù)發(fā)率、繼發(fā)不孕率、正常妊娠率、流產(chǎn)率。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡開(kāi)窗取胚術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤局部注射治療后再次宮內(nèi)妊娠率高，同側(cè)再次異位妊娠率低，且正常妊娠率高，流產(chǎn)率低，與藥物保守治療組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這可能與腹腔鏡開(kāi)窗取胚術(shù)損傷小，電凝止血迅速，術(shù)中沖洗腹腔減少了腹腔粘連，降低了輸卵管阻塞率有關(guān)。同時(shí)輸卵管具有較強(qiáng)的再生能力，術(shù)后殘留的正常輸卵管組織又可變成有功能的輸卵管。而術(shù)后增加甲氨蝶呤，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞少量殘留絨毛，可減少持續(xù)性異位妊娠。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者繼發(fā)不孕率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但腹腔鏡開(kāi)窗取胚術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤局部注射治療出現(xiàn)繼發(fā)不孕的比例要小于傳統(tǒng)藥物治療組。繼發(fā)不孕是根據(jù)兩種方法治療后兩年內(nèi)未再次妊娠為標(biāo)準(zhǔn)，兩組繼發(fā)不孕率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能與兩種方法都屬于保留生育功能的治療方法、治療后均可能再次妊娠有關(guān)，且本研究觀察時(shí)間可能較短。目前，腹腔鏡開(kāi)窗取胚術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤局部注射治療主要用于輸卵管壺腹部或峽部異位妊娠的保守性手術(shù)，保留了輸卵管原始的生殖狀態(tài)；且鏡下視野寬廣、病灶相對(duì)清晰，對(duì)于有粘連者可進(jìn)行封閉的盆腔內(nèi)分離，同時(shí)也避免了臟器暴露于空氣中，減少了鄰近組織的粘連，可減輕術(shù)后患者的腹痛情況。術(shù)后輔以輸卵管通液治療，進(jìn)一步提高了輸卵管的再通暢率，增加了再次宮內(nèi)妊娠率。因?yàn)楸Ａ糨斅压艿恼＝Y(jié)構(gòu)，避免了損傷輸卵管系膜血管，從而保持了卵巢的基本生理血液供應(yīng)。因此對(duì)于異位妊娠行腹腔鏡手術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

綜上所述，腹腔鏡開(kāi)窗取胚術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤局部注射具有損傷小、住院時(shí)間短、輸卵管原始生殖狀態(tài)保留好等優(yōu)點(diǎn)，且能獲得較高的輸卵管通暢率、再次妊娠率及正常分娩率，是治療異位妊娠相對(duì)理想的術(shù)式，值得臨床推廣。

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(英文編輯：楊慶蕓)

Clinical comparative study of repeat pregnancy after ectopic pregnancy treated by laparoscopic salpingostomy combined with local injection of methotrexate and conservative drug treatment

WANGYan1,FANGJun-hua2,ZUOMan-zhen1.

1.DepartmentofObstetricsandGynecology,People'sHospitalofChinaThreeGorgesUniversity,Yichang443000,China;2.TraditionalChineseMedicineHospitalofZhijiangCity

Objective:To analyze the clinical efficacy of the laparoscopic salpingostomy combined with local injection of methotrexate and conservative drug treatment in the treatment of ectopic pregnancy,and explore the influence of the two kinds of treatment therapy on the repeat pregnancy.Methods:The clinical data of 111 patients who suffered from unruptured ectopic pregnancy and demanded to preserve the reproductive function from Mar.2011 to Sep.2014 were retrospectively analyzed.56 patients in group A underwent the laparoscopic salpingostomy,and 55 patients in group B received drug conservative treatment.The β-HCG values,the rate of repeat pregnancy,the rate of tubal patency,the recurrence rate of ectopic pregnancy and pregnancy outcomes in the two groups were observed and recorded after treatment.Results:The hospital stay and serum β-HCG values at discharge in the group A was lower than that in group B,the difference was statistically significant (P<0.05).During follow-up of two years,the rate of intrauterine re-pregnancy,tubal patency and normal delivery rate of group A was significantly higher than that of group B,the recurrence rate of ectopic pregnancy and abortion rate in group A was lower than that in group B,the differences were statistically significant (P<0.05).Conclusions:The laparoscopic salpingostomy combined with local injection of methotrexate for the ectopic pregnancy is effective.Because of the shorter hospital stay,lower serum β-HCG value at discharge,the higher rate of repeat intrauterine pregnancy and normal delivery,this procedure has exact clinical curative effect and is worth clinical promotion.

Pregnancy,ectopic;Salpingostomy;Laparoscopy;Methotrexate;Comparative study

1009-6612(2017)03-0223-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.03.223

王 艷(1974—)女，湖北省三峽大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤及婦科腔鏡方面的研究。

R713.8

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2016-08-04)