周 漸， 萬(wàn) 紅， 楊正茂， 王兆勛

(蘭州市第二人民醫(yī)院 感染科, 蘭州 730046)

血漿灌流聯(lián)合血漿置換治療慢加急性肝衰竭的效果觀察

周 漸， 萬(wàn) 紅， 楊正茂， 王兆勛

(蘭州市第二人民醫(yī)院 感染科, 蘭州 730046)

目的 評(píng)價(jià)血漿灌流(PP)聯(lián)合血漿置換(PE)治療慢加急性肝衰竭(ACLF)的臨床價(jià)值。方法 收集2014年1月-2015年12月蘭州市第二人民醫(yī)院感染科收治的72例ACLF患者，所有患者均在內(nèi)科藥物治療基礎(chǔ)上加用人工肝支持系統(tǒng)治療(根據(jù)病情不同，3～4 d進(jìn)行1次人工肝治療，平均每例患者進(jìn)行1～3次)，據(jù)治療方法不同分為聯(lián)合組(n=40，PP聯(lián)合PE治療，共107例次)和對(duì)照組(n=32，單純PE治療，共85例次)。記錄患者治療前、術(shù)后及術(shù)后72 h的TBil、ALT和PTA。并在治療4周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。計(jì)量資料2組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料2組間比較用χ2檢驗(yàn)。結(jié)果 所有患者的總有效率為63.89%(46/72)；術(shù)后72 h聯(lián)合組和對(duì)照組患者的ALT水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(319.54±86.23)U/L vs (354.75±100.76) U/L,t=2.60,P<0.05)]；與治療前比較，2組患者的TBil、ALT水平在術(shù)后(聯(lián)合組：t值分別為6.69、15.84,P<0.05，對(duì)照組：t值分別為5.34、14.38,P<0.05)及術(shù)后72 h(聯(lián)合組：t值分別為3.24、8.83，P<0.05，對(duì)照組：t值分別為2.40、4.61，P<0.05)均有降低；2組患者的PTA水平在術(shù)后與治療前比較變化明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為4.83、5.01，P值均<0.05)。聯(lián)合組和對(duì)照組皮膚瘙癢、皮疹的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；口周或肢體麻木的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(10.28% vs 31.76%,χ2=9.11,P<0.05)。結(jié)論 PE聯(lián)合PP與單純PE治療均可有效改善ACLF患者的臨床療效，2組治療有效率近似；但聯(lián)合組可節(jié)省40%～50%血漿，且降低了PE治療不良反應(yīng)的發(fā)生率，安全性更高，同時(shí)更符合目前血源緊缺的社會(huì)現(xiàn)實(shí)，是臨床治療手段的更佳選擇。

肝功能衰竭； 肝， 人工； 灌流； 血漿置換； 對(duì)比研究

肝衰竭是由多種因素引起的嚴(yán)重肝損傷，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，以出現(xiàn)凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群[1-2]。其中慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趨勢(shì)。人工肝支持系統(tǒng)是治療肝衰竭有效的方法之一，其治療作用已得到臨床的廣泛認(rèn)可，其中血漿置換(plasma exchange，PE )和血漿灌流(plasma perfusion,PP)應(yīng)用最為廣泛[3]。近年來(lái)，受血漿來(lái)源的制約，組合應(yīng)用人工肝治療方法成為必然的選擇。本文觀察了慢加急性肝衰竭患者應(yīng)用PE聯(lián)合PP治療，并與同期進(jìn)行單純PE治療的慢加急性肝衰竭患者作對(duì)照，評(píng)估其療效以及不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2014年1月-2015年12月蘭州市第二人民醫(yī)院感染科收治的72例慢加急性肝衰竭患者資料，所有患者均符合《肝衰竭診治指南(2012年版)》[4]中慢加急性肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)治療方法不同分為聯(lián)合組(n=40)和對(duì)照組(n=32)。

1.2 治療方法 72例患者入院后均進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)檢查及內(nèi)科綜合治療(護(hù)肝、退黃、免疫調(diào)節(jié)、抗病毒等)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行人工肝治療。聯(lián)合組患者先進(jìn)行PP治療，待血漿灌流量達(dá)4500～5000 ml后繼續(xù)進(jìn)行PE治療，置換血漿量1000～1200 ml/次；對(duì)照組患者進(jìn)行單純PE治療，置換血漿量2500～3000 ml/次。2組人工肝治療均使用日本旭化成可樂(lè)麗株式會(huì)社產(chǎn)Plasauto IQ-21型血液凈化裝置、BR350(L)膽紅素吸附器和EC-40膜型血漿分離器。

1.3 觀察指標(biāo) 每例患者每次術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后72 h查肝功能、PTA、TBil水平等指標(biāo)，臨床癥狀、體征，以及不良反應(yīng)。

1.4 療效評(píng)價(jià) 治療4周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[5]。有效：治療后乏力、納差等臨床癥狀明顯減輕，精神狀況明顯好轉(zhuǎn)，TBil水平較前下降40%，PTA較治療前上升或無(wú)下降；無(wú)效：治療后臨床癥狀無(wú)明顯改善或加重，PTA較前下降，生化指標(biāo)無(wú)好轉(zhuǎn)，以及病情加重導(dǎo)致死亡。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 72例患者中男50例，女22例，年齡27～65歲。其中HBV感染者60例、HBV感染合并藥物性肝損傷7例、HBV感染合并酒精性肝損傷5例。聯(lián)合組40例患者中男28例，女12例，年齡26～64歲，平均(42.5±10.3)歲；對(duì)照組32例患者中男22例，女10例，年齡23～67歲，平均(41.8±11.7)歲。2組患者均按病情不同，3～4 d進(jìn)行一次人工肝治療，平均每例患者進(jìn)行人工肝支持治療1～3次，其中聯(lián)合組共進(jìn)行治療107例次，對(duì)照組共進(jìn)行85例次。2組患者在年齡、性別及病情等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，具有可比性。

2.2 臨床療效 2組患者的臨床癥狀及體征均得到有效緩解，精神狀態(tài)及食欲均有改善，乏力等癥狀明顯減輕。對(duì)照組有效率為62.50%(20/32)，聯(lián)合組有效率為65.00%(26/40)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.048，P>0.05)?？傆行蕿?3.89%(46/72)。2.3 2組患者的臨床指標(biāo)比較 治療前2組患者的TBil、PTA、ALT水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后72 h 2組間ALT水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.60，P<0.05)。與治療前比較，2組患者TBil、ALT水平在術(shù)后及術(shù)后72 h均顯著降低(P值均<0.05)。2組患者治療前與術(shù)后PTA水平變化明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。2.4 不良反應(yīng) 聯(lián)合組107例次治療中，發(fā)生皮膚瘙癢、皮疹等17例次(15.89%)，胸悶、心悸癥狀4例次(3.74%)，口周或肢體麻木11例次(10.28%)，一過(guò)性血壓下降2例次(1.87%)；對(duì)照組85例次治療中，發(fā)生皮膚瘙癢、皮疹等26例次(30.59%)，胸悶、心悸癥狀6例次(7%)，口周或肢體麻木27例次(31.76%)，一過(guò)性血壓下降5例次(5.88%)。聯(lián)合組和對(duì)照組皮膚瘙癢、皮疹的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(15.89% vs 30.59%,χ2=3.70,P>0.05)；口周或肢體麻木的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(10.28% vs 31.76%,χ2=9.11,P<0.05)。未見(jiàn)過(guò)敏性休克、出血傾向、血小板下降等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表1 2組患者治療前后TBil、PTA、ALT水平的比較

注：1)與同組術(shù)后比較，t值分別為6.69、4.83、15.84，P<0.05；2)與同組術(shù)后比較，t值分別為5.34、5.01、14.38，P<0.05；3)與同組術(shù)后72 h比較，t值分別為3.24、8.83，P<0.05；4)與同組術(shù)后72 h比較，t值分別為2.40、4.61，P<0.05

3 討論

人工肝支持系統(tǒng)是治療肝衰竭有效的方法之一，其治療機(jī)制是基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力，通過(guò)一個(gè)體外的機(jī)械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植[6-7]。PP治療和PE治療目前在臨床應(yīng)用廣泛，PP可有效清除TBil、總膽汁酸等，但不能很好地清除炎性因子，以及不補(bǔ)充血漿，故不能有效改善患者凝血功能、低蛋白血癥；而治療過(guò)程中抗凝劑的應(yīng)用反而增加了出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。PE治療可以清除小分子、中分子及大分子物質(zhì)，特別對(duì)與蛋白結(jié)合的毒素有顯著的作用；對(duì)肝衰竭中常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)有一定的糾正作用[9-12]；補(bǔ)充了患者體內(nèi)缺乏的各種凝血因子、補(bǔ)體等生物活性物質(zhì)；對(duì)各種炎性細(xì)胞因子有清除作用，通過(guò)阻斷或減輕這些細(xì)胞因子介導(dǎo)的的各種病理生理過(guò)程，能夠使患者相關(guān)的臨床癥狀和指標(biāo)有明顯改善[13]，是近30年來(lái)人工肝的主流[14]。

本研究顯示，2組均能有效緩解患者臨床癥狀及體征，精神狀態(tài)及食欲均有改善，乏力等癥狀可明顯減輕。在治療結(jié)束72 h, 2組間TBil、PTA比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ALT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組有效率與聯(lián)合組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療效果近似。2組皮膚瘙癢、皮疹不良反應(yīng)的發(fā)生率差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)照組發(fā)生率明顯增高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或與入組例數(shù)仍偏少有關(guān)；2組口周或肢體麻木不良反應(yīng)的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組明顯高于聯(lián)合組。該結(jié)果與相關(guān)研究[5,15]結(jié)果近似。

PE作為治療肝衰竭患者的主要手段，治療效果較內(nèi)科藥物治療有明顯提高[16]，有其自身的優(yōu)點(diǎn)，但也存在著缺陷及不良反應(yīng)。首先對(duì)水溶性毒素清除較差；其次每次需要血漿量大，需患者總血漿量的1～1.5倍，大量異體血漿的使用，導(dǎo)致各種過(guò)敏原、血漿中抗白細(xì)胞抗體進(jìn)入體內(nèi)，致使過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的幾率明顯增高，過(guò)敏反應(yīng)成為PE治療的常見(jiàn)并發(fā)癥；再者治療過(guò)程中血液中枸櫞酸濃度一過(guò)性增高可導(dǎo)致代謝性堿中毒、高鈉血癥、低鈣血癥以及枸櫞酸中毒的發(fā)生，患者發(fā)生口周、肢體麻木與此關(guān)系密切，嚴(yán)重者可出現(xiàn)手足抽搐。此外該治療過(guò)程中大量血漿的使用增加輸血反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，或?qū)е伦陨砻庖吖δ芪蓙y、未知感染等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[15]。因此聯(lián)合治療可以補(bǔ)充單一治療的不足，同時(shí)因?yàn)闇p少血漿用量，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高了治療的安全性。

綜上所述，PP聯(lián)合少量PE治療與單純PE治療效果近似，且聯(lián)合治療能明顯降低不良反應(yīng)的發(fā)生，提高了人工肝支持系統(tǒng)治療的安全性，減少了血漿的使用量，更加符合目前血液緊張的社會(huì)現(xiàn)實(shí)，更為經(jīng)濟(jì)、有效，且不良反應(yīng)減少，值得在慢加急性肝衰竭患者的治療中推廣。

[1] HUEBERT RC, RAKELA J. Cellular therapy for liver disease[J]. Mayo Clin Proc, 2014, 89(3): 414-424.

[2] NING GX, LI L, DU J, et al. Research progress of hepatic failure[J]. China Med Herald, 2015, 12(27): 42-46. (in Chinese) 寧更獻(xiàn), 李力, 杜婧, 等. 肝衰竭的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2015,12(27): 42-46.

[3] LI LJ. Progress in clinical application of artificial liver support systems[J]. Chin J Hepatol, 2005, 13(11): 844-845. (in Chinese) 李蘭娟. 人工肝臨床應(yīng)用若干進(jìn)展[J]. 中華肝臟病雜志, 2005, 13(11): 844-845.

[4] Liver Failure and Artificial Liver Group, Chinese Society of Infectious Diseases, CMA；Severe Liver Disease and Artificial Liver Group, Chinese Society of Hepatology, CMA. Guideline for diagnosis and treatment of liver failure[J]. J Clin Infect Dis, 2012, 5(6): 321-327. (in Chinese) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組. 肝衰竭診治指南(2012年版)[J]. 中華臨床感染病雜志, 2012, 5(6): 321-327.

[5] LIU YJ, TANG ZX, XIAN YC, et al. Clinical effect of plasma exchange combined with hemoperfusion in treatment of chronic severe hepatitis B[J]. Guangdong Med J, 2014, 35(2): 246-250. (in Chinese) 劉艷娟, 唐振祥, 冼永超, 等. 血漿置換聯(lián)合血液灌流治療慢性重型乙型肝炎的療效[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2014, 35(2): 246-250.

[6] YANG JL, HUANG JR. Application of artificial liver support system intreatment of liver failure[J]. J Clin Hepatol, 2015, 31(9): 1405-1410. (in Chinese) 楊建樂(lè), 黃建榮. 人工肝支持系統(tǒng)在肝衰竭治療中的應(yīng)用[J]. 臨床肝膽病雜志, 2015, 31(9): 1405-1410.[7] ZENG YL, CHEN Z, WANG L, et al. Curative effects and influence factors of artificial liver support system combined with antiviral therapy on patients with HBV-related acute-on-chronic liver failure[J/CD]. Chin J Liver Dis: Electronic Edition, 2015, 7(4): 26-30. (in Chinese) 曾義嵐, 陳竹, 王麗, 等. 人工肝聯(lián)合抗病毒治療乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝功能衰竭患者的療效及影響因素分析[J/CD]. 中國(guó)肝臟病雜志: 電子版, 2015, 7(4): 26-30.

[8] ZHENG HW, LI L, BAI GL, et al. Clinical efficacy and problems of artificial liver support system in treatment of liver failure[J]. J Clin Hepatol, 2015, 31(9): 1411-1414. (in Chinese) 鄭歡偉, 李力, 白革蘭, 等. 人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭的臨床療效與問(wèn)題[J]. 臨床肝膽病雜志, 2015, 31(9): 1411-1414.

[9] ZHANG AM, YOU SL, XIN SJ, et al. Combination therapy of plasma perfusion, plasma exchange, and entecavir in patients with hepatitis B acute-on-chronic liver failure[J]. J Clin Hepatol, 2012, 28(10):744-747. (in Chinese) 張愛(ài)民, 游紹莉, 辛紹杰, 等. 血漿吸附灌流聯(lián)合血漿置換加用恩替卡韋治療乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭的臨床療效[J]. 臨床肝膽病雜志, 2012, 28(10): 744-747.

[10] DUAN XZ, XIN SJ. Artificial liver support as a therapy for liver failure[J]. Chin J Hepatol, 2012, 20(6): 411-413. (in Chinese) 段學(xué)章, 辛紹杰. 人工肝在肝衰竭治療中的應(yīng)用[J]. 中華肝臟病雜志, 2012, 20(6): 411-413.

[11] ZHANG Y, ZENG WZ, JIANG MD, et al. Effects observation of plasma exchange in treatment of chronic severe hepatitis[J]. Chin J Clin Gastroenterol, 2005, 17(1): 4. (in Chinese) 張勇, 曾維政, 蔣明德, 等. 血漿置換治療慢性重型肝炎臨床療效觀察[J]. 臨床消化病雜志, 2005, 17(1): 4.

[12] SHAN Y. Application effect of health education and nursing intervention for artificial liver patients with plasma exchange treatment[J]. China Med Herald, 2015, 12(30): 149-152. (in Chinese) 單穎. 人工肝血漿置換患者治療中健康教育及綜合護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用效果[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2015, 12(30): 149-152.

[13] ZHOU J, WAN H. Relationship between changes in serum cytokine levels after artificial liver therapy and clinical prognosis in patients with liver failure[J]. J Clin Hepatol, 2013, 29(7): 535-537. (in Chinese) 周漸, 萬(wàn)紅. 肝衰竭患者血漿置換治療前后細(xì)胞因子的變化與預(yù)后的關(guān)系[J]. 臨床肝膽病雜志, 2013, 29(7): 535-537.

[14] LI LJ, ZHANG YM, LIU XL, et al. Artificial liver support system in China: a review over the last 30 years[J]. Ther Apher Dial, 2006, 10(2): 160-167.

[15] YANG JY, CHENG SQ, XIAN YC, et al. Clinical observation of advises reaction of plasma exchange for 137 cases of severe hepatitis[J]. China Healthcare Innova, 2009, 4(13): 38-40. (in Chinese) 楊景毅, 程書權(quán), 冼永超, 等. 血漿置換療法治療重型肝炎的不良反應(yīng)137例臨床分析[J]. 中國(guó)醫(yī)療前沿, 2009, 4(13): 38-40.

[16] PODOLL AS, DEGOLOVINE A, FINKEL KW. Liver support systems: a review[J]. ASAIO, 2012, 58(5): 443-449.

引證本文：ZHOU J，WAN H，YANG ZM，et al. Combination therapy of plasma perfusion and plasma exchange in the treatment of patients with acute-on-chronic liver failure[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 715-718. (in Chinese) 周漸， 萬(wàn)紅， 楊正茂， 等. 血漿灌流聯(lián)合血漿置換治療慢加急性肝衰竭的效果觀察[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(4): 715-718.

(本文編輯：林 姣)

Clinical effect of plasma perfusion combined with plasma exchange in treatment of patients with acute-on-chronic liver failure

ZHOUJian,WANHong,YANGZhengmao,etal.

(DepartmentofInfectiousDiseases,TheSecondPeople′sHospitalofLanzhou,Lanzhou730046,China)

Objective To investigate the clinical effect of plasma perfusion (PP) combined with plasma exchange (PE) in the treatment of acute-on-chronic liver failure (ACLF). Methods A total of 72 patients with ACLF who were admitted to The Second People’s Hospital of Lanzhou from January 2014 to December 2015 were enrolled. In addition to internal medication, all the patients were treated with the artificial liver support system (once every 3-4 days based on the patients’ conditions, 1-3 times on average for each patient). According to the difference in therapies, the patients were divided into combination group with 40 patients (PP combined with PE and a total of 107 case times) and control group with 32 patients (PE alone and a total of 85 case times). Total bilirubin (TBil), alanine aminotransferase (ALT), and prothrombin time were recorded before treatment, after surgery, and at 72 hours after surgery. Clinical outcome was evaluated after 4 weeks of treatment. Thet-test was used for comparison of continuous data between groups, and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. Results The overall response rate of all patients was 63.89% (46/72). At 72 hours after surgery, there was a significant difference in the level of ALT between the combination group and the control group (319.54±86.23 U/L vs 354.75±100.76 U/L,t=2.60,P<0.05). Both groups had significant reductions in TBil and ALT after surgery (combination group:t=6.69 and 15.84,P<0.05; control group:t=5.34 and 14.38,P<0.05) and at 72 hours after surgery (combination group:t=3.24 and 8.83,P<0.05; control group:t=2.40 and 4.61,P<0.05). Both groups had significant changes in prothrombin time activity after surgery (t=4.83 and 5.01, bothP<0.05). There were no significant differences in the incidence rates of pruritus and rash between the two groups, while there was a significant difference in the incidence rate of perioral or limb numbness between the two groups (10.28% vs 31.76%,χ2=9.11,P<0.05). Conclusion Both PE combined with PP and PE alone can effectively improve the clinical outcome of ACLF patients with similar response rates; however, PE combined with PP can save the amount of plasma by 40%-50% and reduce the incidence of the adverse effects of PE and has higher safety. Meanwhile, it is in accordance with the social reality of a shortage of blood resources. Therefore, it is a better choice in clinical treatment.

liver failure； liver, artificial; perfusion； plasma exchange; comparative study

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.023

2016-10-11；

2016-10-31。

周漸(1973-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事病毒性肝炎的基礎(chǔ)和臨床研究。

R575.3

A

1001-5256(2017)04-0715-04