陳 凱， 李向農(nóng)， 劉 坤， 南云廣， 楊 軍

(1 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽外科， 江蘇 徐州 221002;2 南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院 普外科， 江蘇 宿遷 223800)

肝切除術(shù)和包膜外剝脫術(shù)治療肝血管瘤的效果比較

陳 凱1， 李向農(nóng)1， 劉 坤2， 南云廣1， 楊 軍1

(1 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽外科， 江蘇 徐州 221002;2 南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院 普外科， 江蘇 宿遷 223800)

目的 對比分析肝切除術(shù)和包膜外剝脫術(shù)治療肝血管瘤的臨床療效，為臨床手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)。方法 回顧性分析2010年1月-2016年5月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的115例患者臨床資料。根據(jù)手術(shù)方法的不同分成剝脫組(n=79)和肝切組(n=36)，進(jìn)一步根據(jù)腫瘤直徑將所有患者分成2個(gè)亞組進(jìn)行分層比較：腫瘤直徑在5～10 cm的肝大血管瘤患者89例，分為大剝脫組64例和大肝切組25例；腫瘤直徑>10 cm的巨大肝血管瘤26例，分為巨大血管瘤剝脫組15例和巨大血管瘤切除組11例。分別比較2組患者之間術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的相關(guān)臨床資料。正態(tài)分布的計(jì)量資料2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。分類變量采用χ2檢驗(yàn)和Fisher 確切概率法進(jìn)行2組間比較。結(jié)果 血管瘤剝脫術(shù)和肝切除術(shù)患者的術(shù)中出血量[300(200～400)ml vs 300(225～500)ml]、手術(shù)時(shí)間[120(105～160)min vs 140(95～150)min]、術(shù)后引流量[280(165～520)ml vs 310(105～546)ml]、住院時(shí)間[16(14～19)d vs 14(13～19.5)d]、住院費(fèi)用[(27 973.64±10 028.32)元vs(28 680.85±10 662.87)元]等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為-1.065、-0.036、-0.413、-1.283,t=-0.344；P值分別為0.287、0.971、0.679、0.200、0.732)。亞組分析結(jié)果也顯示肝切除術(shù)和剝脫術(shù)患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。結(jié)論 肝切除術(shù)和血管瘤剝脫術(shù)這兩種手術(shù)方式在治療肝血管瘤方面并無明顯差異，選擇哪一種術(shù)式要根據(jù)腫瘤的大小、部位及術(shù)者操作的熟練程度來確定。

肝腫瘤； 血管瘤； 肝切除術(shù)； 剝脫術(shù)

肝血管瘤是一種常見的良性腫瘤，多數(shù)患者無明顯的臨床癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的腹痛、惡心嘔吐、上腹飽脹不適等癥狀，甚至可出現(xiàn)腫瘤破裂和Kasabach-Merritt綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-4]。關(guān)于肝血管瘤的手術(shù)治療指征國內(nèi)外已有多篇報(bào)道但尚無統(tǒng)一定論[5-10]，常用術(shù)式為傳統(tǒng)肝切除術(shù)和血管瘤剝脫術(shù)，對上述兩種術(shù)式的優(yōu)劣比較目前報(bào)道較少。本研究通過回顧性分析研究，對比二者的安全性和可行性，以期為肝血管瘤臨床手術(shù)方式的選擇提供指導(dǎo)意見。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2010年1月-2016年5月手術(shù)治療的115例肝血管瘤患者的臨床資料。所有患者術(shù)前均經(jīng)B超、CT及MRI等輔助檢查診斷，術(shù)后送病理檢查確診為肝血管瘤。將115例患者根據(jù)手術(shù)方式的不同分為剝脫組(79例)和肝切組(36例)，為比較兩種手術(shù)方法對不同大小血管瘤的影響，根據(jù)腫瘤直徑進(jìn)一步將患者分成2個(gè)亞組進(jìn)行分層比較。將直徑在5～10 cm的血管瘤定義為大肝血管瘤，共計(jì)89例，分為大剝脫組(64例)和大肝切組(25例)；將直徑>10 cm的血管瘤定義為巨大肝血管瘤，共計(jì)26例，分為巨大血管瘤剝脫組(15例)和巨大血管瘤切除組(11例)。1.2 手術(shù)方法

1.2.1 傳統(tǒng)肝切除術(shù) 全麻成功后，取右上腹反“L”行切口，探查腹腔情況，顯露血管瘤，估測預(yù)切除肝臟組織的范圍，根據(jù)腫瘤情況選擇肝段、肝葉或腫瘤局部切除。術(shù)中阻斷或不阻斷第一肝門，創(chuàng)面徹底止血。合并膽囊切除可先行膽囊切除手術(shù)，后施行血管瘤手術(shù)。放置膈下或肝斷面腹腔引流管。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 115例患者中男28例，女87例，單發(fā)83例，多發(fā)32例；年齡23～79歲，平均(48.35±11.62)歲；42例有不同程度的右上腹不適、疼痛、惡心嘔吐、右腰部疼痛等癥狀，73例無明顯的不適癥狀。血管瘤部位左肝35例、右肝62例、左右肝均存在的18例。其中合并HBV攜帶或慢性乙型肝炎10例，膽管結(jié)石3例，膽囊結(jié)石2例，肺氣腫2例。實(shí)施肝切除術(shù)36例，術(shù)中附加膽囊切除術(shù)6例；實(shí)施剝脫術(shù)79例，術(shù)中附加膽囊切除術(shù)13例。所有患者中術(shù)前肝功能分級Child-Pugh A級114例，B級1例?；颊叩呐R床資料見表1～3。

2.2 剝脫組和肝切組患者術(shù)后結(jié)果比較 2組患者的手術(shù)情況、術(shù)后AST、ALT水平及住院費(fèi)用、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。剝脫組并發(fā)癥共9例，肝切組并發(fā)癥共5例。剝脫組并發(fā)癥包括胸腔積液7例、肺部感染1例、膽瘺1例；肝切組并發(fā)癥包括胸腔積液2例、肺部感染2例、腹腔出血1例,2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

2.3 大剝脫組和大肝切組患者術(shù)后結(jié)果比較 2組患者的手術(shù)情況、術(shù)后AST、ALT水平及住院費(fèi)用、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。大剝脫組并發(fā)癥共9例，大肝切組并發(fā)癥共2例。大剝脫組并發(fā)癥包括胸腔積液7例、肺部感染1例、膽瘺1例；大肝切組并發(fā)癥為肺部感染2例，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表5)。

表1 剝脫組和肝切組患者的一般資料比較

表2 大剝脫組和大肝切組患者的一般資料比較

注：1)Fisher確切概率法

表3 巨大血管瘤剝脫組和巨大血管瘤切除組患者的一般資料比較

注：1)Fisher確切概率法

表4 剝脫組和肝切組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較

表5 大剝脫組和大肝切組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較

表6 巨大血管瘤剝脫組和巨大血管瘤切除組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較

注：1)Fisher確切概率法

2.4 巨大血管瘤剝脫組和巨大血管瘤切除組術(shù)后結(jié)果比較 2組患者的手術(shù)情況、術(shù)后AST、ALT水平及住院費(fèi)用、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。巨大血管瘤剝脫組無并發(fā)癥發(fā)生，巨大血管瘤切除組并發(fā)癥3例，分別為胸腔積液2例、腹腔出血1例(表6)。

3 討論

自1898年Herman首先報(bào)道了應(yīng)用外科手術(shù)治療肝血管瘤以來[11]，對于肝血管瘤治療的探索從未停止。手術(shù)的主要方法有傳統(tǒng)的肝切除術(shù)、血管瘤包膜外剝脫術(shù)、腹腔鏡下肝血管瘤切除術(shù)、肝移植等；非手術(shù)治療主要有肝動脈栓塞術(shù)、射頻消融等[12-14]。目前為止，外科手術(shù)仍然是治療肝血管瘤最徹底、最有效的方式[15-16]。臨床常用的手術(shù)方式是肝切除術(shù)和包膜外剝脫術(shù)。部分學(xué)者[17-19]認(rèn)為由于肝血管瘤呈膨脹性生長壓迫周圍正常肝組織并形成一圈肉眼可見的邊界清晰的纖維膜，沿該包膜邊緣剝除血管瘤可最大限度地保留正常肝組織，減少術(shù)中出血及術(shù)后膽管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，與肝切除術(shù)相比，血管瘤剝除術(shù)具有一定優(yōu)勢。體現(xiàn)在以下方面：(1)此術(shù)盡可能多的保留了正常肝組織，對肝臟的損傷較輕，術(shù)后肝功能恢復(fù)快，最大程度保留肝功能；(2)血管瘤包膜血管少，包膜外剝脫術(shù)可最大程度避免血管損傷，減少術(shù)中出血、術(shù)后輸血，患者術(shù)后恢復(fù)快；(3)血管瘤被徹底剝除，大大降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率；(4)沿著瘤體包膜進(jìn)行剝離在減少血管損傷的同時(shí)也減少了膽道損傷，降低了術(shù)后膽瘺的發(fā)生率；(5)肝血管瘤包膜外剝脫術(shù)操作簡單，安全可靠，手術(shù)時(shí)間短，有利于推廣。

本研究回顧分析了115例手術(shù)治療的肝血管瘤患者的臨床資料，結(jié)果顯示，剝脫組和肝切組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肝功能恢復(fù)、住院時(shí)間、并發(fā)癥、住院費(fèi)用等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再經(jīng)過不同分層的分組比較發(fā)現(xiàn)，剝脫術(shù)組和肝切除術(shù)組治療肝血管瘤患者的療效和術(shù)后恢復(fù)情況并無明顯差異，為此筆者認(rèn)為剝脫術(shù)和肝切除術(shù)作為手術(shù)切除肝血管瘤的兩種術(shù)式，本身之間并無優(yōu)劣性差異，這一結(jié)果與之前部分學(xué)者報(bào)道的觀點(diǎn)并不一致，這也挑戰(zhàn)了既往剝脫術(shù)的優(yōu)勢論。由于規(guī)則性肝切除是按照肝內(nèi)血管、膽管解剖特點(diǎn)分段、分葉進(jìn)行肝臟切除，大多通過無血管界面，對肝臟的血管破壞較少，熟練切肝技術(shù)操作，一般術(shù)中出血很少，安全性較高[20]。關(guān)于剝脫術(shù)和肝切除術(shù)在治療肝血管瘤方面究竟哪種方式更具優(yōu)勢，筆者有以下幾點(diǎn)體會：(1)局限在某一肝段、肝葉的多發(fā)性血管瘤，應(yīng)選擇肝切除術(shù)；(2)生長在右肝的血管瘤，肝切除要求高、難度大，應(yīng)選擇剝脫術(shù)；(3)生長在肝門附近的血管瘤，且累及左右兩側(cè)肝葉的，剝除術(shù)可減少肝門處管道的損傷，保護(hù)正常組織；(4)術(shù)前腫瘤性質(zhì)不明確的，行規(guī)則性肝切除術(shù)更加適宜；(5)可根據(jù)術(shù)者對肝切除術(shù)和剝脫術(shù)這兩種手術(shù)方法掌握的熟練程度來選擇相應(yīng)手術(shù)方式；(6)多發(fā)且分布廣泛的肝血管瘤(分布于不同肝葉、肝段)，可聯(lián)合應(yīng)用剝脫術(shù)和肝切除術(shù)。

肝血管瘤手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)較大、對技術(shù)要求很高。盡管肝血管瘤是良性疾病，無需考慮切緣問題，必須完整切除。筆者認(rèn)為充分的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后準(zhǔn)備非常重要：(1)術(shù)前準(zhǔn)備。首先應(yīng)明確診斷，包括明確腫瘤的部位、大小、數(shù)量、分布、性質(zhì)、與周圍組織的關(guān)系；了解患者的肝功能分級、凝血狀況等，患者是否合并肝炎等基礎(chǔ)疾病、是否服用影響凝血功能的藥物；術(shù)前應(yīng)備足血液制品，以供術(shù)中急需。(2)術(shù)中準(zhǔn)備。肝臟血供極其豐富，血管瘤瘤體內(nèi)充滿大量血液，術(shù)中應(yīng)該選擇恰當(dāng)?shù)母窝髯钄喾椒ā?fù)雜部位的肝血管瘤，瘤體與大血管關(guān)系密切，尤其當(dāng)瘤體巨大并緊鄰第2、第3肝門時(shí)，肝切除難度大，術(shù)中容易發(fā)生大出血，應(yīng)當(dāng)常規(guī)預(yù)置血流阻斷帶，必要時(shí)全肝血流阻斷，以防止在實(shí)施肝臟切除或瘤體剝脫時(shí)發(fā)生大出血，迅速控制出血[10,21]。手術(shù)時(shí)應(yīng)根據(jù)腫瘤的位置、大小、分布等情況，選擇恰當(dāng)?shù)母窝髯钄喾绞?。本研?15例患者中，肝血流阻斷83例，全部使用Pringle阻斷法，操作簡便易行，可為手術(shù)操作提供清晰視野，方便肝實(shí)質(zhì)離斷、減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間。(3)術(shù)后準(zhǔn)備。肝血管瘤切除術(shù)(包括肝切除和剝脫術(shù))創(chuàng)傷較大，術(shù)后可能發(fā)生膽瘺、腹腔出血、腹腔積液等并發(fā)癥，常規(guī)放置引流管，可將腹腔內(nèi)的液體及時(shí)引出，在發(fā)生以上并發(fā)癥時(shí)，亦可通過引流液及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

本研究也有一定的局限性：為回顧性分析，病例的選擇可能存在偏倚；僅對患者的住院資料進(jìn)行分析，對術(shù)后復(fù)發(fā)的情況并未做對比。因此后續(xù)需要大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)及長期隨訪進(jìn)一步驗(yàn)證肝切除術(shù)和包膜外剝脫術(shù)治療肝血管瘤的臨床效果。

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引證本文：CHEN K, LI XN, LIU K, et al. Clinical effect of hepatectomy versus extracapsular peeling in treatment of hepatic hemangioma[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 699-704. (in Chinese) 陳凱， 李向農(nóng)， 劉坤, 等. 肝切除術(shù)和包膜外剝脫術(shù)治療肝血管瘤的臨床效果[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(4): 699-704.

(本文編輯：劉曉紅)

Clinical effect of hepatectomy versus extracapsular peeling in treatment of hepatic hemangioma

CHENKai,LIXiangnong,LIUKun,etal.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity,Xuzhou,Jiangsu221002,China)

Objective To investigate the clinical effect of hepatectomy versus extracapsular peeling in the treatment of hepatic hemangioma, and to provide a basis for selection of surgical procedure in clinical practice. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 115 patients who underwent surgical treatment in The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University from January 2010 to May 2016. According to the surgical procedure, these patients were divided into peeling group (79 patients) and hepatectomy group (36 patients). According to the tumor diameter, the patients were further divided into two subgroups for stratified comparison: 89 patients with hepatic hemangioma who had a tumor diameter of 5-10 cm were divided into large peeling group with 64 patients and large hepatectomy group with 25 patients; 26 patients with a tumor diameter of >10 cm were divided into giant hemangioma peeling group with 15 patients and giant hemangioma hepatectomy group with 11 patients. The preoperative, intraoperative, and postoperative clinical data were compared between groups. The two-independent-samplesttest was used for comparison of normally distributed continuous data, and the Mann-WhitneyUtest was used for comparison of non-normally distributed data between groups. The chi-square test and Fisher′s exact test were used for comparison of categorical data between groups. Results There were no significant differences between the hepatectomy group and the peeling group in intraoperative blood loss [300 (200-400) ml vs 300 (225-500) ml,Z=-1.065,P=0.287], time of operation [120 (105-160) min vs 140 (95-150) min,Z=-0.036,P=0.971], postoperative drainage volume [280 (165-520) ml vs 310 (105-546) ml,Z=0.413,P=0.679], length of hospital stay [16 (14-19) d vs 14 (13-19.5) d,Z=-1.283,P=0.200], and hospital costs (27 973.64±10 028.32 RMB vs 28 680.85±10 662.87 RMB,Z=-0.344,P=0.732). The subgroup analysis showed that there were also no significant differences between the hepatectomy group and the peeling group in intraoperative blood loss, time of operation, postoperative drainage volume, length of hospital stay, and hospital costs (allP>0.05). Conclusion Hepatectomy and hemangioma peeling have similar clinical effects in the treatment of hepatic hemangioma.

liver neoplasms； hemangioma; hepatectomy； enucleation

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.020

2016-10-26；

2016-11-29。

陳凱(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事肝膽外科疾病研究。

李向農(nóng)，電子信箱: xnli2002@aliyun.com。

R735.7

A

1001-5256(2017)04-0699-06