李 靜， 祁興順譯， 韓 濤， 李宏宇審校

(1 大連醫(yī)科大學(xué) 研究生院， 遼寧 大連 116023； 2 沈陽軍區(qū)總院 a.消化內(nèi)科; b.腫瘤科， 沈陽 110840)

《2016年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝細(xì)胞癌治療指南》摘譯

李 靜1，2a， 祁興順2a譯， 韓 濤2b， 李宏宇1，2a審校

(1 大連醫(yī)科大學(xué) 研究生院， 遼寧 大連 116023； 2 沈陽軍區(qū)總院 a.消化內(nèi)科; b.腫瘤科， 沈陽 110840)

癌， 肝細(xì)胞； 治療； 美國(guó)； 診療準(zhǔn)則

1 指導(dǎo)原則

該指導(dǎo)性文件代表美國(guó)肝病學(xué)會(huì)(AASLD)對(duì)成人肝硬化患者中肝細(xì)胞癌(HCC)監(jiān)測(cè)、診斷和治療的官方推薦。當(dāng)前指南不同于以往AASLD實(shí)踐指南。當(dāng)前指南推薦是根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所制訂的可信賴臨床實(shí)踐指南標(biāo)準(zhǔn)而制訂的，并使用GRADE分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估相關(guān)證據(jù)等級(jí)(表1)。指南采用諸多基于文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)以支持推薦意見。為此，可通過閱讀系統(tǒng)評(píng)價(jià)內(nèi)容以深入理解該指南。此外，對(duì)于臨床重要但缺乏足夠證據(jù)的部分，更多詳細(xì)信息請(qǐng)參見該指導(dǎo)性文件的相關(guān)章節(jié)。

表1 證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度(GRADE)

該指南著重解決以下臨床實(shí)踐問題，包括肝硬化患者HCC監(jiān)測(cè)、診斷以及各種治療方案。其他問題，如HCC流行病學(xué)特征、分期、診治等方面，即將在新的指南中公布，其是基于Bruix和Sherman之前發(fā)表的AASLD臨床指南而制訂的。

2 背景

2.1 疾病負(fù)擔(dān) 據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，HCC是全球第五大常見腫瘤、第二大癌癥相關(guān)的死因。肝癌患者男女比例大于2∶1，據(jù)評(píng)估2012年新發(fā)HCC病例782 000例，其中約83%HCC患者來自欠發(fā)達(dá)地區(qū)；發(fā)病率最高的地區(qū)為東南亞和撒哈拉以南非洲地區(qū)，其次為南歐和北美地區(qū)，再次為北歐和中南亞地區(qū)。

過去20年里，美國(guó)HCC發(fā)病率迅速上升。據(jù)國(guó)家癌癥研究所SEER數(shù)據(jù)庫估計(jì)，2016年美國(guó)將有39 230例HCC患者，27 170人將死于HCC。此外，最近一項(xiàng)應(yīng)用SEER注冊(cè)項(xiàng)目的研究估測(cè)，直至2030年，HCC發(fā)病率將持續(xù)上升；增幅最大的是西班牙裔人，其次是非裔美國(guó)人，再次為白種人；相反，亞裔美國(guó)人HCC發(fā)病率將有所降低。美國(guó)HCC發(fā)病率的增加主要?dú)w因于丙型肝炎。Petrick等也指出，應(yīng)針對(duì)HCV感染率最高的出生人群(1945年-1965年)采取預(yù)防措施。代謝紊亂包括非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和代謝綜合征；最近的數(shù)據(jù)也表明，美國(guó)總體人群中NAFLD患病率高，故代謝紊亂可能為HCC負(fù)擔(dān)的主要因素，甚至超過HCV。

2.2 高危人群 肝硬化是HCC發(fā)生的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素。HCC患者中肝硬化的患病率約為85%～95%，肝硬化患者中HCC年發(fā)生率為2%～4%。因此，肝硬化患者是預(yù)防和早期檢測(cè)HCC的高危人群。HCC患者常伴有潛在肝病，因此不應(yīng)僅限于HCC的管理和治療。

因Child-Pugh分級(jí)應(yīng)用更為廣泛，所以應(yīng)用其評(píng)估潛在肝功能障礙程度，而非MELD分級(jí)。

3 關(guān)鍵問題及推薦

3.1 成人肝硬化患者是否需要HCC監(jiān)測(cè)?如需要，哪種監(jiān)測(cè)手段最好?

(1) AASLD推薦需監(jiān)測(cè)成人肝硬化患者，因其可提高總體生存率。(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))

(2) AASLD建議每6個(gè)月進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)，血清AFP監(jiān)測(cè)無嚴(yán)格要求。(證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：有條件)

(3) 由于Child-Pugh C級(jí)肝硬化患者預(yù)期生存率低，故AASLD建議，除非是等待肝移植的患者，Child-Pugh C級(jí)肝硬化患者無須監(jiān)測(cè)。(證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：有條件)

3.2 若成人肝硬化患者疑似HCC，應(yīng)通過多期CT還是MRI進(jìn)行診斷評(píng)估?

由于兩者診斷準(zhǔn)確度相似，AASLD推薦可用多期CT或MRI以診斷HCC。(證據(jù)質(zhì)量：CT比MRI低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))

3.3 若成人肝硬化的肝結(jié)節(jié)性質(zhì)未明確，應(yīng)進(jìn)行肝活組織檢查、隨訪影像觀察還是替代影像方法來診斷評(píng)估?(1)對(duì)于未明確性質(zhì)的肝結(jié)節(jié)，AASLD推薦隨訪影像、替代影像方法或活組織檢查，但未推薦哪種方法更優(yōu)。(證據(jù)質(zhì)量：極低；推薦強(qiáng)度：有條件)

(2)對(duì)于未明確性質(zhì)的肝結(jié)節(jié)，AASLD不推薦常規(guī)活組織檢查。(證據(jù)質(zhì)量：極低；推薦強(qiáng)度：有條件)

3.4 若Child-Pugh A級(jí)成人肝硬化合并早期HCC(T1或T2)，應(yīng)手術(shù)切除還是局部治療?

對(duì)于Child-Pugh A級(jí)成人肝硬化合并早期HCC(T1或T2)，AASLD推薦手術(shù)切除優(yōu)于射頻消融。(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：有條件)

3.5 當(dāng)成人肝硬化合并HCC成功手術(shù)切除或消融后，是否還需輔助治療?

HCC成功手術(shù)切除或消融后，AASLD不推薦常規(guī)輔助治療。(證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強(qiáng)度：有條件)

3.6 等待肝移植的成人肝硬化合并HCC(T1)患者，應(yīng)進(jìn)行治療還是觀察?

對(duì)于等待肝移植的成人肝硬化合并HCC(T1)患者，AASLD推薦隨訪影像學(xué)觀察優(yōu)于治療。(證據(jù)質(zhì)量：極低；推薦強(qiáng)度：有條件)

3.7 等待肝移植的成人肝硬化合并HCC(器官獲得和移植網(wǎng)T2)患者，僅行肝移植還是等待肝移植過程中行過渡治療?(1)對(duì)于等待肝移植的成人肝硬化合并HCC(器官獲得和移植網(wǎng)T2 符合米蘭標(biāo)準(zhǔn))患者，AASLD推薦過渡治療，以減緩疾病進(jìn)展，甚至可使患者免于肝移植。(證據(jù)質(zhì)量：極低；推薦強(qiáng)度：有條件)

(2)對(duì)于等待肝移植的成人肝硬化合并HCC(OPTN T2 符合米蘭標(biāo)準(zhǔn))患者，AASLD沒有推薦哪種過渡治療方法更優(yōu)。(證據(jù)質(zhì)量：極低；推薦強(qiáng)度：有條件)

3.8 等待肝移植的成人肝硬化合并HCC(T3 超出米蘭標(biāo)準(zhǔn))患者，是否需降至米蘭標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)再行肝移植?

AASLD推薦超出米蘭標(biāo)準(zhǔn)(T3)的HCC患者需成功降至米蘭標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)之后，才考慮行肝移植。(證據(jù)質(zhì)量：極低；推薦強(qiáng)度：有條件)

3.9 不適合手術(shù)切除或肝移植的成人肝硬化合并HCC(T2或T3，無血管侵犯)患者，應(yīng)行肝動(dòng)脈化療栓塞、肝動(dòng)脈放射性栓塞還是外照射治療?

(1)對(duì)于不適合行手術(shù)切除或肝移植的成人肝硬化合并HCC(T2或T3，無血管侵犯)患者，AASLD推薦局部治療優(yōu)于無治療。(證據(jù)質(zhì)量：肝動(dòng)脈化療栓塞，中；肝動(dòng)脈栓塞，極低；肝動(dòng)脈放射性栓塞，極低；外照射，極低；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))

(2)AASLD不推薦哪種局部治療方法更優(yōu)。(證據(jù)質(zhì)量：極低；推薦強(qiáng)度：有條件)

3.10 成人Child-Pugh A/B級(jí)肝硬化合并晚期HCC伴大血管侵犯和(或)轉(zhuǎn)移癌的患者，應(yīng)行全身治療、局部治療還是無治療?

對(duì)于Child-Pugh A/B級(jí)肝硬化合并晚期HCC伴大血管侵犯和(或)轉(zhuǎn)移癌的患者，AASLD推薦全身治療優(yōu)于無治療。(證據(jù)質(zhì)量：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng))

[本文首次發(fā)表于Hepatology， 2017]

引證本文：LI J, QI XS, HAN T, et al. An excerpt of AASLD guidelines for the treatment of hepatocellular carcinoma (2016)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(4): 621-622. (in Chinese) 李靜， 祁興順， 韓濤， 等. 《2016年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝細(xì)胞癌治療指南》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(4): 621-622.

(本文編輯：邢翔宇)

An excerpt of AASLD guidelines for the treatment of hepatocellular carcinoma (2016)

LIJing,QIXingshun,HANTao,etal.

(GraduateSchool,DalianMedicalUniversity,Dalian,Liaoning116032,China)

carcinoma, hepatocellular; therapy; United States; practice guideline

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.04.003

2017-02-13；

2017-02-13。

李靜(1990-)，女，主要從事消化系統(tǒng)疾病診治研究。

祁興順，電子信箱：xingshunqi@126.com；李宏宇，電子信箱：13309887041@163.com。

R735.7

B

1001-5256(2017)04-0621-02