馮淼淼 步星耀(通訊作者) 閆兆月 楊冬誼

鄭州大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450003

精準微創(chuàng)顯微手術(shù)治療高血壓腦出血臨床觀察

馮淼淼 步星耀(通訊作者) 閆兆月 楊冬誼

鄭州大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450003

目的 觀察精準微創(chuàng)顯微手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效。 方法 回顧我科2012-06—2015-08收治的資料完整的高血壓腦出血患者76例，40例采用精準微創(chuàng)顯微手術(shù)顱內(nèi)血腫清除術(shù)為觀察組，36例采用經(jīng)典的大骨瓣顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)為對照組。比較2組手術(shù)操作時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥。比較術(shù)后1周2組神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)及影像學(xué)檢查；術(shù)后隨訪3個月，觀察2組日常生活能力(ADL)評分。 結(jié)果 觀察組術(shù)后神經(jīng)功能缺損評分顯著優(yōu)于對照組；觀察組手術(shù)操作時間(102.87±7.99)min及術(shù)后住院時間(11.2±1.4)d，均明顯短于對照組的(141.86±9.06)min及(15.2±1.1)d(P<0.05)；術(shù)后血腫殘留、皮下血腫、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率(12.5%、2.5%、45%)低于對照組(22.2%、8.3%、55.6%)。結(jié)論 精準微創(chuàng)顯微手術(shù)治療高血壓腦出血在規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上追求個體化、微創(chuàng)化、精準化、保護功能的發(fā)展趨勢，值得推廣和實踐。

精準；微創(chuàng)；高血壓腦出血

高血壓腦出血是臨床常見的一種神經(jīng)外科急癥，具有發(fā)病急、病殘率和病死率等特點。一般對于出血量少(<30 mL)水腫程度不重的高血壓腦出血患者可采用保守治療，出血量大且顱高壓癥狀顯著的患者宜采取手術(shù)治療。高血壓患者還應(yīng)考慮以下因素：(1)高血壓患者血管脆性較大，且腦出血易引起小動脈痙攣，引起大面積腦梗死；(2)高血壓腦出血患者年齡一般較大，且有基礎(chǔ)疾病，術(shù)后并發(fā)癥多，對大手術(shù)的創(chuàng)傷耐受力差。我院近年來開展精準微創(chuàng)顯微手術(shù)治療血腫量大但腦疝尚未形成的高血壓腦出血患者。本研究回顧性評價精準微創(chuàng)顯微手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析我科2012-06—2015-08收治的高血壓腦出血患者76例。納入標準：(1)既往有高血壓史；(2)具有完整資料；(3)高血壓腦出血腦疝尚未形成；(4)手術(shù)適應(yīng)證明確。男32例，女44例；年齡42～74歲，平均59.1歲；出血量30～60 mL。其中40例采用精準微創(chuàng)顯微手術(shù)顱內(nèi)血腫清除術(shù)為觀察組，36例采用經(jīng)典的大骨瓣顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)為對照組，選擇手術(shù)方式隨機。觀察組年齡(58.1±7.7)歲，血腫量(45.0±7.8)mL，手術(shù)時間(102.87±7.99)min，術(shù)后住院時間(11.2±1.4)d。對照組年齡(60.3±4.0)歲，血腫量(46.2±4.5)mL，手術(shù)時間(141.86±9.06)min，住院時間(15.2±1.1)d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 治療方法 精準微創(chuàng)顯微手術(shù)顱內(nèi)血腫清除術(shù)：根據(jù)術(shù)中CT定位，取最靠近血腫的體表部位作一小弧形切口，切口長4～6 cm，用顱骨鉆及銑刀開一大小約2.5 cm×3.5 cm的骨窗(圖1 A、B)，保留骨瓣，術(shù)中超聲儀于硬膜外進行定位，確定血腫位置、大小與腦室的關(guān)系，如圖1C示。十字切開硬腦膜，根據(jù)術(shù)中超聲定位的結(jié)果，選取距血腫最近的腦溝打開皮層，作一直徑不足1 cm的隧道。在顯微鏡下清除血腫并充分止血，血腫腔用生理鹽水沖洗清亮，再用術(shù)中超聲探查并行術(shù)中CT檢查，確保顱內(nèi)血腫清除干凈(圖1D)。常規(guī)關(guān)顱復(fù)位骨瓣。對照組采用經(jīng)典的大骨瓣顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后給予甘露醇脫水、控制血壓、預(yù)防并發(fā)癥及支持治療。觀察組甘露醇用量較對照組稍大。

圖1 精準微創(chuàng)顯微手術(shù)的手術(shù)過程 A、B：手術(shù)骨窗大小約2.5 cm×3.5 cm；C：術(shù)中超聲影像，圖中強回聲團為血腫，強回聲團左上方新月形低回聲區(qū)為被血腫擠壓的側(cè)腦室顳角；D：血腫清除后超聲影像，血腫清除后用生理鹽水沖洗血腫腔，呈低回聲

1．3 觀察指標 (1)觀察2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院接受治療時間；(2)術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，并于72 h后再次復(fù)查(必要時隨時復(fù)查)，觀察血腫清除情況及恢復(fù)情況；(3)比較術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥；(4)功能缺損評分：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)；(5)療效評定標準：生存患者隨訪3個月，按日常生活能力 (ADL)評分分為5級：Ⅰ級：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級：部分恢復(fù)日常生活或可獨立生活；Ⅲ級：需人幫助，扶拐可走；Ⅳ：臥床，但存在意識；Ⅴ級：植物生存狀態(tài)。Ⅰ～Ⅲ級為預(yù)后良好，Ⅳ～V級及死亡為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

2．1 2組手術(shù)情況與及恢復(fù)情況比較 治療組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院治療時間均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

圖2 觀察組某患者術(shù)前、術(shù)后第1天及術(shù)后第3天頭顱CT影像 A：術(shù)前CT影像，血腫量約45 mL，水腫明顯；B：術(shù)后第1天復(fù)查CT示，顱骨無缺損，血腫清除較為徹底，血腫腔閉合，但周圍仍有低密度水腫灶；C：術(shù)后第3天復(fù)查CT示，水腫灶較前有所減少

2．2 2組術(shù)后CT比較 觀察組、對照組術(shù)后第1、3天均常規(guī)復(fù)查(必要時隨時復(fù)查)頭顱CT，觀察組無顱骨缺損，無皮下積液，皮層破壞程度輕，術(shù)區(qū)水腫較輕，從影像學(xué)水平看手術(shù)療效及恢復(fù)情況良好(圖2、3)。

圖3 對照組某患者術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天頭顱CT影像 A：術(shù)前CT示，血腫量50 mL，水腫明顯；B：術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT示，顱骨缺損，血腫清除較為徹底，血腫腔閉合，周圍仍有低密度水腫灶；C：術(shù)后第3天復(fù)查頭顱CT示，水腫較前有所減輕，但仍較觀察組水腫重

2．3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.4 2組神經(jīng)功能缺損評分及療效評價 2組治療前神經(jīng)功能缺損評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療1周后NIHSS評分比較，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組治療前后神經(jīng)功能缺損評分差值明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組神經(jīng)功能缺損情況比較 (±s)

2．5 預(yù)后情況判定 術(shù)后3個月隨訪觀察并記錄結(jié)果。觀察組ADL Ⅰ級4例，Ⅱ級17例，Ⅲ級12例，Ⅳ級6例，Ⅴ級1例；對照組ADL Ⅰ級1例，Ⅱ級13例，Ⅲ級10例，Ⅳ級9例，Ⅴ級3例。觀察組預(yù)后良好33例(82.5%)，預(yù)后不良7例(17.5%)；對照組預(yù)后良好22例(61.1%)，預(yù)后不良14例(38.9%)。2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.355，P<0.05)。

3 討論

高血壓腦出血的手術(shù)治療既往曾有大量報道，但手術(shù)方式較多，至今尚未形成一種公認的最佳手術(shù)方式[1-3]。目前常用的手術(shù)方式有經(jīng)典的大骨瓣顱內(nèi)血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗顯微血腫清除術(shù)、鉆孔血腫抽吸引流術(shù)、微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)[4-7]等。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的學(xué)者主張早期手術(shù)治療，微創(chuàng)清除顱內(nèi)血腫創(chuàng)傷小、有利于術(shù)后恢復(fù)而被廣泛應(yīng)用[2，6]。傳統(tǒng)的額顳葉瓣開顱的主要優(yōu)點是術(shù)中能直視下清除血腫和徹底止血，但對于中老年人而言創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多，并不利于預(yù)后。中老年人多有不同程度的腦萎縮，基礎(chǔ)顱壓相對不高，對術(shù)后腦水腫引起顱壓升高的耐受性好，對未形成腦疝的患者，可不需要去除大骨瓣減壓[8-9]。微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫引流術(shù)不需全麻，術(shù)中創(chuàng)傷更小，幾乎不出血，但主要缺點不能在直視下清除血腫和止血，療效尚不肯定。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，神經(jīng)外科的發(fā)展已從大體神經(jīng)外科、 顯微神經(jīng)外科發(fā)展到了微創(chuàng)神經(jīng)外科、精準神經(jīng)外科[10]。當代精準神經(jīng)外科理念的核心內(nèi)容是神經(jīng)外科術(shù)前評估和手術(shù)計劃制訂與神經(jīng)影像學(xué)分析、解剖學(xué)評估和計算機輔助技術(shù)的結(jié)合。手術(shù)時應(yīng)利用術(shù)中成像和功能神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)及時更新手術(shù)計劃，以求真正實現(xiàn)“3M”目標，即最大化地切除病變、最小的腦功能損傷和最佳的術(shù)后恢復(fù)[11]。精準微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)對高血壓腦出血患者進行治療可有效避免傳統(tǒng)術(shù)式的缺點，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、定位精準、手術(shù)時間短等優(yōu)點，且可減少對正常腦組織的損傷。在此理念的引導(dǎo)下，我課題組在術(shù)中CT引導(dǎo)的前提下又引入了術(shù)中超聲導(dǎo)航技術(shù)[11-12]，得以更精準的定位，實時導(dǎo)航，在避開功能區(qū)及重要血管神經(jīng)的前提下選擇血腫距皮層最近且最容易全部清除血腫的部位進入，對皮層的損傷降到盡可能低，也能減低清除位置較深的血腫的限制和定位難度。超聲導(dǎo)航下精準微創(chuàng)顯微手術(shù)清除顱內(nèi)血腫對高血壓腦出血患者具有創(chuàng)傷更小、定位精準、手術(shù)時間短、操作簡單等優(yōu)點，且不會發(fā)生因腦組織移位造成的“腦漂移”，即使發(fā)生“腦漂移”，也不會影響導(dǎo)航的效果，在手術(shù)中的應(yīng)用不受時間、空間、地點的限制，且能夠?qū)崟r探查確保血腫的清除較為徹底。

本課題回顧性分析了課題組3 a多來的76例高血壓腦出血患者，通過臨床效果和影像學(xué)的觀察以及術(shù)前術(shù)后神經(jīng)功能缺損評價，不難發(fā)現(xiàn)超聲導(dǎo)航下精準微創(chuàng)顯微手術(shù)治療高血壓腦出血不僅減少了手術(shù)創(chuàng)傷、降低了術(shù)后并發(fā)癥，且能保留患者顱骨正常的生理解剖，免去了再行顱骨修補術(shù)的創(chuàng)傷及經(jīng)濟壓力，且在神經(jīng)功能的保護及恢復(fù)方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)等術(shù)式，尤其適合中老年患者及急診下行此類手術(shù)。正如此次回顧性研究的納入標準，該類手術(shù)方式較適用于達到外科手術(shù)的標準但腦疝尚未形成的早期腦出血患者，對于已有腦疝形成的患者，無法替代經(jīng)典的大骨瓣顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)；對于腦水腫較重的患者，術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)適當增加甘露醇脫水藥的用量配合精準微創(chuàng)顯微手術(shù)治療高血壓腦出血達到理想的治療效果。

綜上，精準微創(chuàng)顯微手術(shù)適用于高血壓腦出血的治療，臨床效果明顯，值得臨床推廣。

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(收稿2016-10-05 修回2017-02-20)

Clinical observation of precise minimal-invasion microsurgery in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage

Feng Miaomiao，Bu Xingyao，Yan Zhaoyue，Yang Dongyi

Department of Neurosurgery，the People's Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450003，China

Objective To observe the clinical efficacy of precise minimal-invasion microsurgery(MIS) in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage(HCH)．Methods Completely clinical data of 76 HCH cases from June 2012 to August 2015 were retrospective analyzed．All patients were randomly divided into observation group(40 cases) and control group(36 cases)．Patients in the observation group were treated by precise MIS，while patients in the control group received traditional method of large trauma craniotomy for removing intracranial hematoma and decompressive craniotomy．The operation time，postoperative hospital stay，postoperative adverse reactions and complications were compared between the two groups．Neurological deficit scores(NIHSS) and imaging examinations were compared one week after surgery．The ADL(activity of daily life) scores of the two groups were observed after three-month follow-up．Results Observation group showed better NIHSS scores than control group．The operation time and postoperative hospital stays in the observation group were(102.87±7.99)min and(11.2±1.4)d，significantly shorter than(141.86±9.06)min and(15.2±1.1)d in the control group(P<0.05)．Complication rates of residual hematoma，postoperative subcutaneous hematoma and pulmonary infection(12.5%，2.5%，45%，respectively) were statistically lower than those in the control group(22.2%，8.3%，55.6%，respectively)．Conclusion Precise MIS may take individualization，minimal invasion，precision and protection into account at the basis of standardized treatment，which should be extensively promoted and applied．

Precision；Minimal invasion；Hypertensive cerebral hemorrhage

R743.34

A

1673-5110(2017)08-0020-04