汪文錄 李 丹 秦建英

河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院骨科 鄭州 451191

胸腰段脊柱骨折合并脊髓神經(jīng)損傷患者不同入路減壓手術(shù)的療效分析

汪文錄 李 丹 秦建英

河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院骨科 鄭州 451191

目的 探討胸腰段脊柱骨折合并脊髓神經(jīng)損傷患者不同入路減壓手術(shù)的療效。方法 選取2010-03—2016-09到我院就診的胸腰段脊柱骨折伴神經(jīng)損傷的116例患者，分為前路及后路組，前路手術(shù)中采用椎體次全切除加鈦網(wǎng)及Z板的內(nèi)固定，后路采用傳統(tǒng)后路切開(kāi)減壓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療；評(píng)價(jià)指標(biāo)包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間、失血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、Oswestry殘疾指數(shù)、后凸畸形矯正、矢狀位排列等。結(jié)果 后路手術(shù)組手術(shù)時(shí)間及失血量顯著低于前路手術(shù)組，而2組切口長(zhǎng)度及術(shù)后神經(jīng)損傷評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)；隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)后路手術(shù)組出現(xiàn)矯正角度的惡化。結(jié)論 胸腰段脊柱骨折合并脊髓神經(jīng)損傷患者前路固定能夠達(dá)到良好的固定效果，但手術(shù)相對(duì)復(fù)雜且創(chuàng)傷性較大，需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及骨折分型具體分析，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路。

胸腰段脊柱骨折；脊髓神經(jīng)損傷；減壓手術(shù)

非穩(wěn)定性的脊柱胸腰段骨折通常需要內(nèi)固定手術(shù)治療，患者臨床MRI檢測(cè)多表現(xiàn)為后背部血腫、觸診存在異常脊柱間隙擴(kuò)大、后縱韌帶等結(jié)構(gòu)破壞，早期的手術(shù)固定有利于改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，但最為理想的治療方法目前仍存在爭(zhēng)議。部分學(xué)者趨向于使用后路間接性地減壓及內(nèi)固定，而也有學(xué)者支持前路直接對(duì)壓迫的神經(jīng)組織進(jìn)行減壓并加以固定，當(dāng)然也有人贊同前后路的聯(lián)合治療。在后路傳統(tǒng)的釘棒手術(shù)中普遍認(rèn)為應(yīng)盡量縮短植入棒的長(zhǎng)度，鄭干軒等[1]通過(guò)使用短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)治療胸腰段骨折，發(fā)現(xiàn)其能夠顯著改善脊柱的后凸畸形，但脊柱在矢狀位的排列與對(duì)照組無(wú)顯著性差異。曾凱斌等[2]亦發(fā)現(xiàn)，后路釘棒系統(tǒng)能夠在初始階段改善脊柱的后凸畸形但長(zhǎng)期椎弓根釘彎曲或折斷的風(fēng)險(xiǎn)較高。吳元勇等[3]通過(guò)改進(jìn)的分型系統(tǒng)由受力分析可能使用短節(jié)段后路手術(shù)造成預(yù)后較差的原因，其中包括椎體破壞的程度，椎體骨折的延伸及創(chuàng)傷所致的后凸畸形的矯正程度等。相比而言，前路的固定效果從生物機(jī)械力學(xué)方面分析可能效果更佳，部分文獻(xiàn)對(duì)此進(jìn)行了闡釋并認(rèn)為前路手術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)更好的減壓及內(nèi)固定效果。目前的文獻(xiàn)僅證實(shí)對(duì)于穩(wěn)定型的胸腰段骨折，前后路的手術(shù)方式無(wú)顯著性差異，但對(duì)于不穩(wěn)定型的處理目前仍不明確[4]。本文回顧性分析對(duì)于不穩(wěn)定的胸腰段脊柱骨折患者使用前路及后路手術(shù)的效果，以對(duì)臨床診治有所指導(dǎo)及借鑒。

1 資料及方法

1．1 研究對(duì)象 選取2010-03—2016-09到我院就診的胸腰段脊柱骨折伴神經(jīng)損傷患者116例，男43例，女15例，年齡20～78歲，平均45.5歲。使用美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)指南標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的脊神經(jīng)損傷程度進(jìn)行評(píng)價(jià)；根據(jù)手術(shù)入路不同分為2組，前路組56例患者采用前路椎體次全切除加鈦網(wǎng)及Z板的內(nèi)固定手術(shù)，后路組60例患者采用傳統(tǒng)的后路切開(kāi)減壓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療，2組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者術(shù)后均經(jīng)電話或問(wèn)卷形式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間18～105個(gè)月，記錄參數(shù)包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間、失血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、Oswestry殘疾指數(shù)、后凸畸形的矯正、矢狀位的排列等。

1．2 手術(shù)方式

1．2．1 前路手術(shù)：行鈦網(wǎng)及Z板的內(nèi)固定?；颊咝g(shù)中采取側(cè)臥位，全麻后首先對(duì)靶脊柱節(jié)段進(jìn)行定位，之后沿相應(yīng)肋緣作斜向的切口，鈍性分離腹部肌肉及腹膜直至到達(dá)靶節(jié)段。在靶位置處首先部分或全部切除椎體，植入含有自體骨或同種異體骨的鈦網(wǎng)支撐缺失的椎體高度，然后與側(cè)緣放置并固定Z形鋼板，確認(rèn)位置及穩(wěn)定性良好后，連續(xù)縫合傷口。

1．2．2 后路手術(shù)：切開(kāi)減壓釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。患者術(shù)后采取俯臥位，全麻后首先采用定位裝置對(duì)靶節(jié)段的椎弓根釘位置進(jìn)行確認(rèn)并標(biāo)記，于其上采用背部正中切口，逐層仔細(xì)對(duì)組織進(jìn)行分離至棘突，剝離椎旁肌至關(guān)節(jié)面的外側(cè)緣，暴露雙側(cè)的椎板膝關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，C臂機(jī)的輔助下于靶椎體的椎弓根處插入定位針并確認(rèn)好位置后擰入椎弓根螺釘，調(diào)節(jié)椎體高度后固定鋼棒，再次于C臂下進(jìn)行確認(rèn)，連續(xù)縫合手術(shù)切口。

2 結(jié)果

2．1 2組術(shù)后X線檢查結(jié)果比較 2組術(shù)后均生命體征平穩(wěn)，無(wú)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，內(nèi)固定位置均佳；出院時(shí)傷口愈合良好，神經(jīng)損傷的程度較術(shù)前均得到一定的緩解，2組均無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)或植入體感染的跡象；最近1次隨訪中亦無(wú)因內(nèi)固定不適或并發(fā)癥而行取出術(shù)的病例。見(jiàn)圖1。

圖1 2種手術(shù)入路的術(shù)后X線圖像

2．2 2組手術(shù)時(shí)間、失血量、切口長(zhǎng)度及術(shù)后ODI評(píng)分比較 后路手術(shù)的手術(shù)時(shí)間及失血量顯著低于前路手術(shù)組，2組間切口長(zhǎng)度及術(shù)后神經(jīng)損傷評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有研究對(duì)象未出現(xiàn)神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度的惡化，術(shù)后Frankel評(píng)分等級(jí)均出現(xiàn)至少1個(gè)等級(jí)的改善，后路組內(nèi)無(wú)內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥，無(wú)假關(guān)節(jié)形成，1例出現(xiàn)髂棘取骨位置的深部組織感染，經(jīng)外科清創(chuàng)及抗生素治療后最終痊愈。見(jiàn)表1。

2．3 2組后凸畸形的矯正情況對(duì)比 術(shù)前及術(shù)后隨訪過(guò)程中2組后凸畸形矯正及脊柱矢狀位排列的改變情況顯示，術(shù)后1 a以內(nèi)，后路與前路兩種手術(shù)方式均能夠顯著改善節(jié)段性的后凸畸形，而隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)后路手術(shù)組出現(xiàn)矯正角度的惡化，最后1次隨訪數(shù)據(jù)顯示，后路組的成角畸形為(17.2±4.4)°，椎體矢狀位的排列與術(shù)前基本一致，而前路組的成角畸形為(7.8±2.7)°，與術(shù)后1 d相比角度丟失僅為0.2°～0.8°，遠(yuǎn)小于后路的角度丟失(6.9°～13.1°)，與術(shù)后1周相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示對(duì)于后凸畸形的矯正前路手術(shù)的手術(shù)效果更加穩(wěn)定。見(jiàn)表2。

表1 2組相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)

注：與后路組比較，*P<0.05

表2 2組脊柱后凸畸形的矯正對(duì)比 (±s)

注：與后路組比較，*P<0.05

3 討論

本研究2組脊柱后凸的遠(yuǎn)期矯正效果方面存在顯著差異，其原因可能為短節(jié)段的后路手術(shù)無(wú)法為椎體前柱提供足夠的支持，同時(shí)前路手術(shù)中表現(xiàn)出明顯的矢狀位椎體排列的優(yōu)勢(shì)，并非局限于單一的固定。但對(duì)于胸腰段椎體骨折合并脊神經(jīng)損傷的病例最為理想的手術(shù)入路目前仍存在爭(zhēng)議，臨床決策中需要考慮的因素包括骨折的類型及穩(wěn)定性、后韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損害的程度、椎管內(nèi)受壓的程度及神經(jīng)損害等，術(shù)者往往憑借自己的經(jīng)驗(yàn)選擇手術(shù)入路，因此難以保證是最為合適的選擇[5-6]。

前路手術(shù)能夠進(jìn)行直接減壓，但由于要經(jīng)過(guò)胸腹腔結(jié)構(gòu)使得手術(shù)相對(duì)復(fù)雜及創(chuàng)傷較大，而后路的椎弓根固定系統(tǒng)能夠應(yīng)用于絕大多數(shù)病例中，因此，我們認(rèn)為前路的減壓及固定手術(shù)適用于嚴(yán)重的椎體骨折、椎管狹窄及脊柱后凸的病例，除此仍建議首先選擇后路，且前路手術(shù)相對(duì)于后路手術(shù)切口更長(zhǎng)、失血量更多、手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)等。隨著技術(shù)的改進(jìn)，目前通過(guò)后路亦能完成椎體的次全切除、減壓及內(nèi)固定操作，但這并非意味著后路手術(shù)能夠完全替代前路[7]，通過(guò)本研究可以看到，嚴(yán)重的爆裂性椎體骨折后路很難進(jìn)行手術(shù)，因此，對(duì)于嚴(yán)重的Denis B型胸腰椎段的骨折才建議使用前路手術(shù)。后路手術(shù)的臨床適用度和應(yīng)用程度更加廣泛，但也存在諸多問(wèn)題，包括缺血、壞死及椎旁肌肉的神經(jīng)支配障礙，可導(dǎo)致肌肉的牽拉及不連結(jié)；術(shù)后的下腰部疼痛亦常見(jiàn)于后路手術(shù)的病例；同時(shí)脊柱后柱結(jié)構(gòu)可產(chǎn)生破壞。為此部分學(xué)者認(rèn)為，可采用椎旁的手術(shù)入路，其能夠保持后縱韌帶的完整性，通過(guò)垂直方向的牽拉可以實(shí)現(xiàn)解剖上的減壓[8]，其優(yōu)勢(shì)包括手術(shù)時(shí)間縮短、出血量減少，術(shù)中對(duì)椎旁肌肉的牽拉減少及手術(shù)視野廣泛有利于置釘，患者恢復(fù)快、住院時(shí)間縮短等，具體仍有待于大型臨床對(duì)照研究以加以證實(shí)。

對(duì)椎體骨折分型定義的差異也是造成手術(shù)效果評(píng)價(jià)參差不齊的主要原因之一，傳統(tǒng)上的分型系統(tǒng)不能將穩(wěn)定性骨折與非穩(wěn)定性骨折進(jìn)行很好地區(qū)分[9]，本研究采用的是AO的分型系統(tǒng)。所有采用后路手術(shù)的研究對(duì)象均為B型骨折，前路手術(shù)中5例為C型骨折，因此其骨折的程度更加嚴(yán)重，但遠(yuǎn)期矢狀位排列評(píng)價(jià)中其治療效果優(yōu)秀于后路手術(shù)組。本研究長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，前路組后凸角度平均為1.7°，而后路組則為9.2°，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。孫先潤(rùn)等[10]報(bào)道了采用前路減壓及固定治療胸腰段骨折伴神經(jīng)損傷的早期治療效果，在為期幾年的隨訪中，患者的后凸畸形平均19°(術(shù)后為7°)，6%的患者出現(xiàn)假關(guān)節(jié)形成，采取后路脊柱固定融合治療。部分作者研究中獲得類似的結(jié)果并認(rèn)為，為防止后凸畸形的發(fā)生應(yīng)僅采用前路的內(nèi)固定手術(shù)，然而很少有研究對(duì)骨折的具體分型及穩(wěn)定性程度進(jìn)行闡釋及分析。

本研究中95%患者最新的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示均達(dá)到穩(wěn)定性的重建，2例出現(xiàn)假關(guān)節(jié)并后路的關(guān)節(jié)固定融合獲得治愈，后路手術(shù)組無(wú)假關(guān)節(jié)形成。前路組后凸畸形得到顯著矯正，術(shù)前及術(shù)后分別為18.1°及7.1°，最新的隨訪結(jié)果顯示，后凸畸形矯正的丟失為2.1°～8.8°，矢狀位的排列依然較術(shù)前的成角有顯著改善(P<0.001)；單純后路手術(shù)組術(shù)后的后凸畸形矯正效果較為滿意，但在長(zhǎng)期隨訪中其矯正效果逐漸減弱，矢狀位的排列最終與受傷后無(wú)顯著性差異。

綜上所述，前路的固定能夠達(dá)到良好的固定效果，對(duì)于胸腰段的骨折前路手術(shù)的近遠(yuǎn)期后凸畸形矯正明顯優(yōu)于后路，雖部分患者出現(xiàn)假關(guān)節(jié)形成，但遠(yuǎn)期脊柱的矢狀位排列顯著優(yōu)于后路，提示椎體前柱的矯正在胸腰段脊柱骨折矯正中具有重要意義。

[1] 鄭干軒，林慰光，胡奕山，等．前路與后路三維重建手術(shù)治療載荷分享評(píng)分≥7分的胸腰段骨折的效果比較[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2014，35(13)：2 084-2 087．

[2] 曾凱斌，胡優(yōu)威，譚益云．前后路減壓治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓神經(jīng)損傷的效果分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(18)：80-81．

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(收稿2016-10-18 修回2017-03-06)

Curative effects of different approaches of decompression on patients with thoracolumbar spine fracture and spinal cord injury

Wang Wenlu，Li Dan，Qin Jianying

Department of Orthopedics，the Affiliated Hospital of Medical College in Henan Province，Zhengzhou 451191，China

Objective To investigate the curative effects of different approaches of decompression on patients with thoracolumbar spine fracture and spinal cord injury．Methods All 116 patients meeting the included criteria from January 2010 to June 2016 were divided into anterior-approach and posterior-approach groups．The former carried out subtotal vertebrectomy，subsequ-ent supplementation with titanium cage and internal fixation with Z plate，while the latter used traditional incisioin decompression and internal fixation via posterior screw-rod system．Evaluation indexes included operation duration，blood loss，incision length，Oswestry disability index，correction of kyphotic deformity，sagittal alignment，etc．Results Operation time and blood loss in the posterior-approach group were significantly lower than those in the anterior-approach group，but there were no significant differences as for nerve injury scores and postoperative incision length between the two groups(P>0.05)．With the prolonged follow-up，the posterior-approach group presented the deterioration of corrective angle．Conclusion Although internal fixation via anterior approach can have a good effect on the treatment of thoracolumbar spine fracture and spinal cord injury，this approach is relatively bigger complex and invasive．We should seriously analyze and choose appropriate operation approach based on specific clinical manifestations and precise fracture types．

Thoracolumbar fracture；Spinal nerve injury；Decompression

河南省科技發(fā)展計(jì)劃，編號(hào)：142300410297

R744.9

A

1673-5110(2017)08-0009-04