戴麗琴

摘要：目的 探討血清胱抑素C（CysC）聯(lián)合Schwartz公式估算腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）在兒童慢性腎臟疾?。–KD）早期腎功能損害的應(yīng)用價(jià)值。方法 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院2010年10月～2011年9月收治CKD患兒142例（CKD組），應(yīng)用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定CysC濃度，并與血清尿素氮（Bun）、血清肌酐（Scr）、基于Scr Schwartz方程估算的GFR（eGFR）、99mTc-DTPA法測(cè)定的GFR進(jìn)行比較。結(jié)果 ①CKD患兒腎功能指標(biāo)中血清CysC、Bun、Scr明顯高于正常對(duì)照組；②各期CysC、Scr、Bun水平隨Schwartz方程估算的GFR（eGFR）的降低而逐漸升高，三者在各期間水平的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；③血清CysC與血清Bun、Scr呈正相關(guān)（r=0.437、0.480，P均<0.05）。血清CysC與99mTc-DTPA 法測(cè)定的GFR呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)關(guān)系（r=-0.757）顯著（P<0.05）；④在CKD早期，患兒腎功能輕度受損時(shí)，血清CysC的異常率較Scr？Bun的異常率明顯偏高，三者之間異常率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CKD Ⅲ-Ⅴ期患兒血清CysC的異常率與Scr、Bun的異常率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；Schwartz公式估算的eGFR與99mTc-DTPA腎功能動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定的GFR總體上有顯著相關(guān)性（r=0.827）。CKDⅠ-Ⅱ期，患兒估測(cè)的eGFR與GFR的相關(guān)性較高。結(jié)論 血清CysC是一個(gè)靈敏的反映GFR的理想標(biāo)志物，其聯(lián)合Schwartz公式估算GFR對(duì)兒童早期腎功能損傷的評(píng)估有重要意義。

關(guān)鍵詞：血清胱抑素C；慢性腎臟疾??；Schwartz公式；腎小球?yàn)V過(guò)率；兒童

兒童慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease，CKD）是腎臟損害（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）時(shí)間≥3個(gè)月，伴或不伴腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降；或者GFR<60 ml/（min·1.73 m2），且病程≥3個(gè)月，伴或不伴腎臟損害。隨著腎小球腎炎、腎病綜合征、遺傳性腎臟疾病等多種慢性腎臟疾病的病發(fā)率逐年上升，為減少疾病對(duì)少年兒童身心健康的危害，早期診斷對(duì)腎臟疾病的治療與預(yù)后至關(guān)重要。近來(lái)資料表明[1]，血清胱抑素C（CysC）是一種低分子質(zhì)量蛋白質(zhì)，具有穩(wěn)定和不受調(diào)節(jié)的性質(zhì)，可自由通過(guò)腎小球，是一個(gè)更快速、更簡(jiǎn)單、更準(zhǔn)確反映GFR的早期指標(biāo)。本研究通過(guò)兒童常用Schwartz公式估算的eGFR作為CKD分期的依據(jù)，觀察血清CysC、Scr、Bun對(duì)CKD患兒腎小球?yàn)V過(guò)功能的評(píng)估功效，以評(píng)價(jià)CysC在判斷早期腎功能受到損傷時(shí)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院2010年10月～2011年9月收治CKD患兒142例（CKD組），男81例，女61例，年齡2～16歲，年齡中位數(shù)6.5（6.6±3.9）歲。健康對(duì)照組100名，男62名，女38名，年齡2～16歲，年齡中位數(shù)7.0（6.8±3.3）歲，均無(wú)腎臟病史和其他慢性病史、兩組間在性別、年齡構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 CKD分期 依據(jù)K/DOQI 制定的指南，依據(jù)eGFR水平將CKD分為五期[2]。Ⅰ期：eGFR≥90 ml/（min·1.73 m2）；Ⅱ期：eGFR 60～89 ml/（min·1.73 m2）；Ⅲ期：eGFR 30～59 ml/（min·1.73 m2）Ⅳ期：eGFR 15～29 ml/（min·1.73 m2）；Ⅴ期：eGFR<15ml/（min·1.73 m2）。

1.3方法 檢驗(yàn)由HITACHI7180生化分析儀測(cè)定。血清CysC采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)定，浙江新昌康特生物科技有限公司試劑盒，Bun采用脲酶法，上海申能德賽診斷技術(shù)有限公司試劑盒，Scr測(cè)定用氧化酶法，德諾試劑盒，校準(zhǔn)品及質(zhì)控品均由貝克曼公司提供。99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像檢測(cè)GFR，所用儀器為SIEMENS公司的e.cam spect儀，注射前、后分別用探頭測(cè)量注射器的1 min放射性計(jì)數(shù)，患兒檢查前30 min飲水100～300 ml，靜脈“彈丸”式注射99mTc-DTPA 約1 ml后進(jìn)行腎動(dòng)態(tài)采集，灌注像（幀/2 s）采集30幀，攝取和排泄像（幀/1 min）采集20幀，應(yīng)用計(jì)算機(jī)中的常規(guī)處理程序自動(dòng)顯示GFR。Schwartz公式[3]估算GFR，eGFR[ ml/（min·1.73 m2）]= k ×身長(zhǎng)（cm）/Scr（μmol/L）。k為常數(shù)，女性2～16歲，k為49；男性2～12歲，k為49，13～16歲，k為62。根據(jù)eGFR對(duì)CKD患兒進(jìn)行分期？

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理選用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，各組計(jì)量資料用方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，各組間進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義？

2 結(jié)果

2.1正常對(duì)照組與CKD組兒童腎功能指標(biāo)比較 本研究對(duì)142例CKD患兒及100名健康兒童進(jìn)行了CysC、Bun、Scr檢測(cè)，依據(jù)Schwartz估算GFR，基于99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像對(duì)兒童具有有一定的放射性，故在健康對(duì)照組中僅對(duì)20名兒童進(jìn)行檢測(cè)，CKD患兒則全部參與了顯像檢查？結(jié)果顯示，CKD組中血清CysC、Bun、Scr明顯高于正常組，而99mTc-DTPA法測(cè)定的GFR與Schwartz公式估算得到的eGFR卻較正常組顯著降低。兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。2.2 CKD患兒在不同分期內(nèi)血清CysC、Scr、Bun比較 以Schwartz公式估算的eGFR作為CKD分期的依據(jù)，通過(guò)對(duì)CKD各期CysC、Scr、Bun比較，發(fā)現(xiàn)血清CysC、Scr、Bun隨eGFR的降低而逐漸升高，各期間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3血清CysC與腎功能指標(biāo)相關(guān)性比較 為了更好了解CysC在臨床反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的優(yōu)越性，對(duì)CysC與其他腎功能指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析。血清CysC與血清Bun、Scr呈正相關(guān)（r=0.437、0.480，P均<0.05）。血清Cystatin C與GFR呈負(fù)相關(guān)（r=-0.757，P<0.05），相關(guān)關(guān)系顯著。GFR與Bun無(wú)顯著相關(guān)性（r=-0.114，P>0.05），與Scr呈一定的相關(guān)性。

2.4 CKD患兒在不同分期內(nèi)血清CysC、Scr、Bun的異常例數(shù)及百分率 將CKD患兒腎功能指標(biāo)CysC（0.55～1.55 mg/L）、Bun（2.5～6.5 mmol/L）超出正常范圍視為異常。Scr參考值按不同年齡可分為幼兒期（2～3歲）15～20 μmol/L ，學(xué)齡前期（3～6歲）22～48 μmol/L ，學(xué)齡期（6～13歲）22～58 μmol/L ，青春期（13～16歲）24～64 μmol/L ，檢測(cè)值超出范圍視為異常。CKDⅣ期、Ⅴ期，血清CysC、Scr、Bun的異常率均為100%。CKDⅢ期血清CysC、Scr、Bun的異常率分別為91.6%、75.0%和83.3%，三者之間異常率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；CKDⅠ期和Ⅱ期CysC異常率為60.2和80.0%，明顯高于Scr和Bun，經(jīng)χ2檢驗(yàn)差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 CKD患兒不同分期Schwartz公式計(jì)算的eGFR與99mTc-DTPA腎功能動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定的GFR的相關(guān)性 由Schwartz公式計(jì)算的eGFR與99mTc-DTPA腎功能動(dòng)態(tài)顯 像測(cè)定的GFR總體上有顯著相關(guān)性（r=0.827）。CKD Ⅰ期患兒的eGFR和GFR的相關(guān)關(guān)系較為密切，CKDⅡ期患兒eGFR和GFR有著微弱相關(guān)性，Schwartz公式對(duì)于腎功能損害較輕的CKDⅠ和Ⅱ期患兒預(yù)測(cè)GFR的準(zhǔn)確性較高。CKDⅢ-Ⅳ期兩者幾乎無(wú)相關(guān)性，CKDⅤ期由于患兒病例較少，未進(jìn)行比較（見(jiàn)表4）。

3 討論

兒童CKD引發(fā)腎功能障礙特別腎臟衰竭嚴(yán)重影響著兒童的身體健康，因此監(jiān)測(cè)兒童腎功能，及早發(fā)現(xiàn)腎損害，對(duì)早期治療具有十分重要的意義。GFR是腎功能檢測(cè)的金指標(biāo)，既往，臨床上反映GFR的指標(biāo)通常為Scr、Bun等，但這些指標(biāo)都不同程度受到一些其他因素的影響，如體內(nèi)代謝水平、個(gè)體肌肉量、蛋白質(zhì)攝入和、溶血等干擾，與腎小球?qū)嶋H濾過(guò)率有一定的偏差。

近年，血清CysC被證實(shí)對(duì)于腎小球?yàn)V過(guò)屏障通透性的早期變化更為敏感。因CysC是一種低分子質(zhì)量堿性非糖化蛋白質(zhì)，可經(jīng)腎小球自由濾過(guò)，在近曲小管被重吸收并降解，腎臟是清除循環(huán)中CysC的惟一器官，所以血清CysC濃度與GFR密切相關(guān)[4]。DharIlidharka等[5]對(duì)有關(guān)CysC的Meta分析表明，CysC作為腎功能指標(biāo)與GFR有較好的相關(guān)性，為早期診斷腎小球?yàn)V過(guò)功能受損提供依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)GFR降低時(shí)血清CysC濃度相應(yīng)增高，兩者的相關(guān)關(guān)系（r=-0.757）較為密切，由此可見(jiàn)，CysC是一種理想的反映GFR變化的內(nèi)源性標(biāo)志物，是評(píng)估腎功能的一個(gè)敏感性好、特異性高的指標(biāo)。國(guó)內(nèi)研究表明，CysC濃度變化僅與GFR有關(guān)，與許多腎外因素?zé)o關(guān)[6]。不受年齡、性別、飲食、炎癥、血脂、肝臟疾病等因素影響[7]，血漿濃度比較穩(wěn)定，因此，以CysC評(píng)價(jià)GFR對(duì)于肌肉含量較少的兒童來(lái)說(shuō)更具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[8]。本文142例CKD患兒血清CysC、Bun、Scr、GFR明顯高于正常對(duì)照組，各期血清CystatinC、Scr、Bun和異常率均隨eGFR的降低而逐漸升高。在CKD Ⅳ期和Ⅴ期， 血清CystatinC、Scr、Bun平均水平是正常參考上限的3～6倍，在Ⅲ期，血清CystatinC、Scr、Bun的異常率分別為91.7%、75%和83.3%，由此可見(jiàn)，血清CystatinC、Scr、Bun對(duì)中重度腎功能損害均有良好的判斷。但在CKDⅡ期，Bun、Scr異常率僅為33.3%和13.3%， 而CysC的異常率為80.0%，三者之間異常率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。數(shù)據(jù)表明，Scr、Bun在Ⅱ期中的異常率較在Ⅲ期中的異常率明顯偏低，這是因?yàn)槟I臟具有強(qiáng)大的貯備代償能力，若直接檢測(cè)Scr、Bun，會(huì)使之表現(xiàn)出滯后性，即當(dāng)GFR下降到正常時(shí)的50%時(shí)，血清Bun才開(kāi)始升高，且兒童Scr濃度范圍相對(duì)較大，只有當(dāng)GFR下降至正常的1/3時(shí)Scr才會(huì)迅速增高，突破正常值范圍，從而影響了對(duì)腎臟輕微病變的檢測(cè)[9]。在CKDⅠ期，CysC的異常率為60.2%，較Scr、Bun的異常率明顯增高。通過(guò)Ⅱ期與Ⅰ期結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，腎小球?yàn)V過(guò)功能輕微損傷的患兒中，血清CysC的濃度比Bun，Scr濃度更能夠反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的損害，是早期診斷腎小球?yàn)V過(guò)功能受損的敏感指標(biāo)。

GFR作為臨床評(píng)價(jià)慢性腎臟疾病進(jìn)展的重要參考指標(biāo)，時(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腎功能狀態(tài)。但因99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像檢測(cè)GFR價(jià)格昂貴，有放射性，在兒童中的應(yīng)用受到了一定的限制。近來(lái)以Schwartz公式評(píng)估GFR（eGFR）作為兒童CKD分期的重要依據(jù)受到臨床廣泛使用。研究發(fā)現(xiàn)，Schwartz公式計(jì)算的eGFR與99mTc-DTPA法檢測(cè)的GFR總體相關(guān)系數(shù)為0.827，具有較好的相關(guān)性。在CKD早期，腎功能損害較輕時(shí)，eGFR與GFR的相關(guān)性明顯較CKDⅢ-Ⅴ期時(shí)高。但由于Schwartz公式包含身長(zhǎng)和Scr兩個(gè)變量，其估算值依賴于準(zhǔn)確的Scr檢測(cè)，凡是影響Scr的因素，均會(huì)干擾GFR的評(píng)估？此外，Schwartz公式的適用范圍是2～16歲，其系數(shù)k是基于正常發(fā)育的青少年兒童設(shè)立的，對(duì)于腎功能中度受損或重度衰竭的患兒，大多存在青春期遲緩發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)不良等狀況，多種混雜因素導(dǎo)致該公式計(jì)算的eGFR出現(xiàn)偏倚[10]。當(dāng)然，在無(wú)條件檢測(cè)的情況下，Schwartz公式評(píng)估的eGFR不失為衡量青少年兒童GFR的良好指標(biāo)，尤其在腎功能輕度受損的情況下，對(duì)準(zhǔn)確快速評(píng)估GFR有重要意義。

本文通過(guò)多方研究表明，血清CysC水平在兒童慢性腎臟病診斷中別具意義，彌補(bǔ)了其他腎小球?yàn)V過(guò)功能指標(biāo)的不足，可在GFR輕微降低時(shí)升高，較Bun、Scr更敏感，是早期反映GFR的一個(gè)更理想。更可靠的內(nèi)源性指標(biāo)，其聯(lián)合Schwartz公式估算GFR對(duì)評(píng)價(jià)兒童輕度腎功能損傷具有重要價(jià)值，有效監(jiān)控慢性腎臟疾病的發(fā)展，有助于及時(shí)治療。

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編輯/成森