夏桂玉

摘要：盆底功能障礙性疾病是中老年女性常見病，是威脅婦女健康的5種最常見慢性疾病之一。同時(shí)盆底功能障礙性疾病又是一種未被充分認(rèn)識的疾病，因?yàn)樯鐣P(guān)注度低、缺乏知識普及、經(jīng)濟(jì)、精力有限、患者羞于啟齒、有思想顧慮、治療技術(shù)水平有待提高等原因，患者就診率低，接受盆底康復(fù)治療的依從性更低，嚴(yán)重影響了我國廣大婦女產(chǎn)后的身心健康、生活質(zhì)量及家庭和諧。努力提高產(chǎn)后盆底康復(fù)治療依從性，是產(chǎn)科臨床急需解決的一個(gè)難題。該文對提高產(chǎn)后盆底康復(fù)治療依從性的護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展予以綜述。

關(guān)鍵詞：盆底功能障礙；康復(fù)治療；依從性；護(hù)理干預(yù)

盆底功能障礙性疾病是指盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、損傷及功能障礙造成的疾病[1]，癥狀主要包括壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂和女性性功能障礙等[2]。盆底功能障礙性疾病是一種常見而未被充分認(rèn)識的疾病，其發(fā)生的主要原因是分娩造成盆底支持結(jié)構(gòu)損傷[3]，妊娠和分娩是導(dǎo)致其發(fā)生的最主要高危因素[4]。產(chǎn)后及時(shí)進(jìn)行規(guī)范的盆底康復(fù)治療可減輕妊娠和分娩過程對盆底造成的損傷，促進(jìn)盆底功能更快恢復(fù)[5]。由于此病的社會關(guān)注度低、缺乏知識普及、患者羞于啟齒等原因，患者就診率低，接受盆底康復(fù)治療的依從性更低，嚴(yán)重影響了我國婦女產(chǎn)后的生活質(zhì)量[6]。近年來，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會大力支持各級醫(yī)院采取各種措施提高婦女的產(chǎn)后保健意識，積極提高產(chǎn)后婦女接受盆底康復(fù)治療的依從性?，F(xiàn)將提高產(chǎn)后盆底康復(fù)治療依從性的護(hù)理干預(yù)綜述如下。

1盆底功能障礙性疾病的病因

內(nèi)因包括先天因素遺傳、種族、發(fā)育、體型等，為發(fā)病的根本所在。外因包括營養(yǎng)、肥胖、不良生活習(xí)慣、職業(yè)、妊娠分娩等損傷、衰老、絕經(jīng)、其他內(nèi)科疾病等。妊娠會引起盆底承受力的改變，使得腹腔壓力和盆腔臟器的重力指向盆腔肌肉，加上子宮重量日益增加，盆底肌肉因持續(xù)受壓而逐漸松弛，因此剖宮產(chǎn)也不能避免妊娠過程對盆底肌肉造成的損傷。陰道分娩則是通過產(chǎn)程中軟產(chǎn)道及周圍盆底組織的極度擴(kuò)張、撕裂及會陰部神經(jīng)的損傷等原因，影響盆底組織張力的恢復(fù)，導(dǎo)致子宮下移、陰道前后壁膨出等。分娩時(shí)行會陰切開對盆底肌肉及神經(jīng)的損傷較自然裂傷大，尤其是初產(chǎn)婦[7]。孕期體重增加也是盆底肌受損的危險(xiǎn)因素之一，特別是孕前BMI≥25的婦女[8]。

2盆底功能障礙性疾病的危害

盆底功能障礙性疾病是中老年女性常見病，若不及時(shí)治療病情可逐漸加重 ， 嚴(yán)重影響女性身心健康和生活質(zhì)量[9]。據(jù)臨床資料統(tǒng)計(jì)，我國已婚已育婦女中盆底功能障礙發(fā)生率可達(dá)37.8%～45.2%[10]。不少產(chǎn)婦分娩后生殖系統(tǒng)及盆底組織均未恢復(fù)到妊娠前的狀態(tài)及功能[11]，若不及時(shí)進(jìn)行盆底篩查及必要時(shí)予盆底康復(fù)治療，老年易發(fā)生尿瘺，引起會陰部濕疹、皮炎，并可引發(fā)泌尿系統(tǒng)感染、膀胱結(jié)石等，給自己的晚年生活造成極大的不利影響[12]。盆底功能障礙性疾病影響患者的生活與人際交往，使其產(chǎn)生自卑、情緒沮喪、食欲性欲低下等身心疾患，有人稱之為“社交癌”。還可導(dǎo)致患者的性生活不和諧造成夫妻感情不和。大量研究表明[13-14]，產(chǎn)后發(fā)生盆底功能障礙性疾病，若不及時(shí)進(jìn)行康復(fù)治療，盆腔器官難以恢復(fù)正常解剖位置，不少患者并發(fā)陰道前后壁膨出、子宮脫垂等[15]。

3盆底功能障礙性疾病的治療方法

3.1非手術(shù)治療 包括生活方式干預(yù)性治療、盆底康復(fù)、子宮托及藥物治療等[16]。一般輕、中度患者首選非手術(shù)治療，療效與產(chǎn)婦依從性密切相關(guān)[17]。非手術(shù)治療也適用于不能耐受手術(shù)、等待手術(shù)和不愿意接受手術(shù)治療的患者。非手術(shù)治療存在局限性，有待于改進(jìn)。孫智晶等人[18]研究結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證了產(chǎn)后應(yīng)用盆底康復(fù)技術(shù)的可行性及有效性。Boyle等[19]的系統(tǒng)綜述中提及：產(chǎn)后有尿失禁癥狀的婦女接受非手術(shù)治療方式中的Kegel訓(xùn)練后，產(chǎn)后12個(gè)月發(fā)生尿失禁的比率很小。盆底個(gè)性化康復(fù)治療是預(yù)防和治療盆底功能障礙性疾病的最理想的途徑和最有前景的方法。

3.2手術(shù)治療 近年來，盆底功能障礙性疾病手術(shù)治療雖有一定的改良，但經(jīng)典的做法并無改變。手術(shù)的主要目的是緩解癥狀、恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)、改善臟器功能和性功能障礙[20]。傳統(tǒng)手術(shù)的問題主要包括：破壞了正常解剖結(jié)構(gòu)，未能改善陰道上段的缺陷，易復(fù)發(fā)；使陰道縮窄并影響其功能，并可致術(shù)后陰道不適、疼痛或性生活困難等。隨著對盆底解剖認(rèn)識的深入、新理論的提出，特別是材料科學(xué)的發(fā)展、新的手術(shù)器械的應(yīng)用，盆底修補(bǔ)與重建手術(shù)方式取得進(jìn)步，治療效果得以顯著提高。

4產(chǎn)后盆底康復(fù)治療依從性的現(xiàn)狀

不少患者對于妊娠、分娩對盆底功能的影響認(rèn)知率缺乏，對盆底篩查及治療有抵觸心理，依從性較差。尤其是一些剖宮產(chǎn)分娩的患者，認(rèn)為未經(jīng)陰道分娩而不會產(chǎn)生盆底功能障礙性疾病。即使經(jīng)說服同意進(jìn)行盆底篩查后，仍愿意并堅(jiān)持進(jìn)行盆底康復(fù)治療的患者不僅為20.97%[21]。提高產(chǎn)后盆底康復(fù)治療依從性已成為我國產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)階段必須重視的問題。

5提高產(chǎn)后盆底康復(fù)治療依從性的護(hù)理干預(yù)

5.1營造良好的篩查和治療環(huán)境 篩查和康復(fù)治療室應(yīng)保持整潔溫馨舒適，配置盆底解剖模型，在室內(nèi)張貼或擺放盆底知識圖文并茂的宣傳印刷品。有盆底知識的宣教幻燈片、動態(tài)視頻，以便隨時(shí)為患者進(jìn)行簡明扼要的解釋溝通，打消她們的疑慮，提高其依從性。用布簾或屏風(fēng)把篩查區(qū)及治療區(qū)隔斷屏蔽好，保護(hù)患者的隱私，讓患者有安全感。

5.2心理護(hù)理 盆底功能障礙性疾病的癥狀可表現(xiàn)為尿失禁、糞失禁、性功能障礙等，不少患者認(rèn)為這是難以啟齒的隱私問題，不好意思描述不適癥狀。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)和藹可親地鼓勵患者大膽講述各種不適癥狀，用親切、通俗易懂的語言向患者宣教溝通盆底康復(fù)專業(yè)知識，告知產(chǎn)后盡早進(jìn)行盆底康復(fù)治療的重要意義 [22]。努力取得產(chǎn)婦的信任，使產(chǎn)婦更愿意接受盆底篩查和治療。

5.3采用各種宣教方式加強(qiáng)盆底康復(fù)知識宣教 國內(nèi)一項(xiàng)研究中[23]，將產(chǎn)后盆底康復(fù)訓(xùn)練納入護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化患者的盆底訓(xùn)練意識和行為，把病情、治療方法及治療前、后量化指標(biāo)的變化告知患者，積極爭取患者的主觀能動性和依從性。應(yīng)將盆底康復(fù)治療的健康宣教貫穿于整個(gè)妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期[24]?？衫妹看萎a(chǎn)檢、分娩時(shí)、住院期間醫(yī)護(hù)查房、產(chǎn)后42 d檢查等時(shí)機(jī)向患者及家屬做好宣教工作。在孕婦學(xué)校課程中設(shè)置盆底功能障礙性疾病的授課內(nèi)容，詳細(xì)向患者及家屬講解相關(guān)知識。在產(chǎn)科門診、病房內(nèi)張貼各種宣傳畫、播放相關(guān)幻燈片及視頻。采用微信平臺、在當(dāng)?shù)赜绊戄^大的媒體報(bào)刊刊登相關(guān)知識的文章、去社區(qū)等處上公益課等方式，普及盆底康復(fù)治療的相關(guān)知識。爭取得到患者丈夫等家屬對產(chǎn)后康復(fù)治療的支持。

5.4規(guī)范操作，準(zhǔn)確評估 盆底功能障礙性疾病是特定的個(gè)體在各種急慢性損傷因素作用下，經(jīng)歷機(jī)體損傷與修復(fù)長期發(fā)展變化而發(fā)生的。其臨床表現(xiàn)涉及盆腔的泌尿、生殖、消化、神經(jīng)等多個(gè)系統(tǒng)綜合性癥狀，因此患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，影響因素頗多，多數(shù)患者幾種病情綜合表現(xiàn)，甚至病情前后不一致，給評估診斷帶來一定困難。從不同方面進(jìn)行分層次診斷，進(jìn)行系統(tǒng)全面的評估分析，有助于提高評估診斷的客觀性。進(jìn)行盆底功能障礙性疾病評估診斷時(shí)，病史、生育情況、臨床體檢及專科檢查、盆底電生理功能檢測為常規(guī)檢查，根據(jù)病情合理選擇其他輔助檢查內(nèi)容。盆底評估分兩步進(jìn)行：先行手法檢測，再用PHENLX系列神經(jīng)肌肉刺激治療儀進(jìn)行肌電探頭檢測。盆腔器官脫垂的定量標(biāo)準(zhǔn)采用國際認(rèn)可通用的POP-Q分類法。操作人員應(yīng)熟悉評估步驟、各級肌力分級及觀察指標(biāo)等，嚴(yán)格遵循評估步驟為患者進(jìn)行規(guī)范評估，為提高治療效果提供可靠的參考依據(jù)。必要時(shí)可行盆底彩色多普勒超聲輔助評估。

5.5為患者盆底評估、康復(fù)治療提供各種便利 改善盆底評估及康復(fù)治療就診流程，提供微信、電話、現(xiàn)場預(yù)約等多種預(yù)約方式，減少患者等候時(shí)間及煩躁情緒。為避免產(chǎn)婦擔(dān)心將孩子留在家中太久無法哺乳而難以配合前來醫(yī)院行盆底評估或康復(fù)治療，可允許并鼓勵其做盆底評估或康復(fù)治療時(shí)帶孩子來醫(yī)院。在產(chǎn)科門診及住院部設(shè)置母嬰哺乳間，方便患者及家屬給孩子換尿布、母乳喂養(yǎng)等，

5.6努力鉆研盆底康復(fù)治療技術(shù)，提高療效 盆底康復(fù)治療是防治盆底功能障礙性疾病有效的方法，但在臨床應(yīng)用中，由于患者個(gè)體差異及操作者手法不一致，臨床效果仍待進(jìn)一步提升[25]。治療方式應(yīng)根據(jù)疾病類型、程度、患者年齡、意愿、醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)療條件綜合考慮，分為非手術(shù)治療、手術(shù)治療及手術(shù)后仿生物理治療。需嚴(yán)格遵守治療原則，并正確找出患者適宜的電刺激參數(shù)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師為患者制定的個(gè)體化的盆底治療方案，努力提高治療效果。指導(dǎo)患者進(jìn)行骨盆底訓(xùn)練時(shí)首先了解身體解剖知識，感知相關(guān)器官、肌肉、韌帶的部位、形態(tài)，需在大腦中形成準(zhǔn)確地解剖影像，然后再進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練，這會讓訓(xùn)練更加準(zhǔn)確和有效。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)肌肉運(yùn)動如何與人體其他部位的功能如呼吸及其他日常活動協(xié)調(diào)。指導(dǎo)患者訓(xùn)練骨盆底時(shí)要認(rèn)知由此產(chǎn)生的心理感受。訓(xùn)練骨盆底時(shí)會喚醒或觸及到過去生活中的與骨盆部位相關(guān)的經(jīng)歷，要指導(dǎo)患者學(xué)會認(rèn)知這些情感。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行Kegel訓(xùn)練。要告知患者盆底康復(fù)治療是要終身堅(jiān)持的，否則療效不易保持，鼓勵患者堅(jiān)持完成療程。

5.7電話追蹤患者的自我評價(jià) 電話隨訪是一種容易操作、實(shí)用 而相對低價(jià)的方法[26]。孩子剛出生時(shí)，患者及家屬常因缺乏育兒經(jīng)驗(yàn)而忙亂不堪，產(chǎn)后42 d后可能會忘記來產(chǎn)科行盆底篩查，可打電話提醒她們及時(shí)來產(chǎn)科行盆底篩查及治療。對于已接受盆底康復(fù)治療的患者，也可電話隨訪治療效果，為她們解疑答惑，增強(qiáng)她們堅(jiān)持進(jìn)行盆底康復(fù)治療的信心，督促她們規(guī)范治療，糾正她們關(guān)于治療的一些不正確的思想和行為。

6討論

采取各種方式與產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病患者有效溝通，提高她們對產(chǎn)后康復(fù)治療的依從性，以提高她們的產(chǎn)后生活質(zhì)量，仍是當(dāng)前產(chǎn)后康復(fù)領(lǐng)域急需解決的一個(gè)問題。目前盆底功能障礙性疾病手術(shù)治療的發(fā)展仍受制于盆底修復(fù)材料的發(fā)展水平，臨床尚缺乏理想的修復(fù)材料，手術(shù)效果常不能令患者滿意。盆底康復(fù)治療就成為了防治盆底功能障礙性疾病最有前景和最理想的方法。因此進(jìn)一步研究提高盆底功能障礙性疾病患者產(chǎn)后康復(fù)治療依從性的護(hù)理干預(yù)方式，使患者產(chǎn)后能普遍及時(shí)接受盆底康復(fù)治療，對于防治盆底功能障礙性疾病有特殊重要意義，對提高中老年婦女健康水平也有長遠(yuǎn)的社會意義。

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