顏文良 張 敏 劉 芳 劉海波 桑 紅

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色素減退性蕈樣肉芽腫一例

顏文良 張 敏 劉 芳 劉海波 桑 紅

色素減退性蕈樣肉芽腫是較罕見的MF臨床類型，在疾病的臨床診斷過程中，極易與白癜風(fēng)、白色糠疹、花斑癬、麻風(fēng)等混淆，致誤診及漏診，導(dǎo)致延誤治療。為提高對蕈樣肉芽腫以色素減退為主要表現(xiàn)的臨床類型的認(rèn)識及診斷水平，現(xiàn)將我科收治1例色素減退性蕈樣肉芽腫病例，報道如下。

臨床資料 患者，男，55歲，已婚。因四肢散在色素減退斑1年余入院。患者于2011年2月無明顯誘因出現(xiàn)右大腿1處、左上肢2處小片狀色素減退斑，不伴明顯癢痛等不適。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以外用藥物治療(具體不詳)后無明顯變化。2012年6月，患者發(fā)現(xiàn)皮損逐漸增大增多，于腰背部出現(xiàn)新發(fā)皮疹。右大腿部皮損增大為淡色斑片，境界清楚，上覆薄層鱗屑，外院予以派瑞松軟膏外用后可好轉(zhuǎn)。2012年9月患者至我科門診就診，行皮膚活檢考慮蕈樣肉芽腫，遂收住入院治療。既往有高血壓、冠心病病史。發(fā)現(xiàn)血糖升高數(shù)月，未用藥治療。體格檢查：一般情況良好，心、肺未見明顯異常。皮膚科情況：軀干、四肢散在色素減退斑，主要局限于四肢，境界清楚，上覆薄層鱗屑，軀干部位局限于腰背部(圖1,2)。實驗室及輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)及血生化均無明顯異常，腫瘤抗原示：鐵蛋白749.1 μg/L。胸片、心電圖及腹部CT均未見明顯異常。皮膚活檢示：真皮淺層少量異型淋巴細(xì)胞浸潤并見表皮浸潤(圖3)，結(jié)合免疫組化標(biāo)記，考慮蕈樣肉芽腫(早期改變)。免疫組化結(jié)果示：CD3++,CD43+++,CD5+++,CD4+(圖4),CD8 +(散),CD20-,CD79a-,GranB-,TIA-1-,Pf-,Ki67.5%+。診斷：蕈樣肉芽腫。治療：予以干擾素α-1b針300萬單位肌注隔日1次，窄波UVB照射隔日1次，治療2周皮損明顯好轉(zhuǎn)后出院，出院后繼續(xù)行紫外線UVB治療每周2次，門診隨訪1年余，患者原有皮損色素均明顯加深，未見新發(fā)皮疹。現(xiàn)仍在隨訪中。

圖1 左側(cè)腰背部見散在色素減退斑 圖2 雙側(cè)大腿可見色素減退性斑片，表面覆薄層鱗屑 圖3 表皮內(nèi)異型淋巴樣細(xì)胞浸潤,可見Pautrier微膿腫(HE,×400)

4a:CD3++,4b:CD43+++,4c:CD4+,4d:CD5+++

討論 色素減退性蕈樣肉芽腫由Ryan等[1]于 1973年首先報道 ,是蕈樣肉芽腫中較少見的種類，好發(fā)于有色人種。起始發(fā)病年齡相對較年輕,國外報道大多數(shù)患者發(fā)病年齡20～30歲[2]。國內(nèi)患者平均年齡為44.6歲，較國外統(tǒng)計平均年齡大，但仍較經(jīng)典型MF年齡小，國內(nèi)有統(tǒng)計49例蕈樣肉芽腫患者平均發(fā)病年齡為52.3歲[3]。

典型蕈樣肉芽腫臨床表現(xiàn)分為紅斑期、斑塊期及腫瘤期，少數(shù)患者可表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)、水皰或紫癜樣皮損等多形性表現(xiàn)。色素減退性蕈樣肉芽腫作為蕈樣肉芽腫的一種特殊類型，其臨床主要表現(xiàn)為色素減退斑，大部分為多發(fā)性皮損表現(xiàn)，少數(shù)也可單發(fā)，軀干及四肢均可發(fā)生，也可同時伴有紅色斑片和斑塊，皮損常無自覺癥狀。因其發(fā)病年齡相對較輕，且皮損臨床表現(xiàn)的非特異性，臨床上常易誤診為麻風(fēng)、白癜風(fēng)、花斑癬、炎癥后色素減退等疾病。因此，臨床中應(yīng)該重視并加強(qiáng)皮膚活檢，避免漏診、誤診。

蕈樣肉芽腫臨床表現(xiàn)多樣，無明顯特異性，診斷主要依靠組織病理及免疫組化結(jié)果。色素減退性蕈樣肉芽腫主要病理表現(xiàn)為表皮內(nèi)異型淋巴樣細(xì)胞浸潤,可見Pautrier微膿腫，與經(jīng)典MF無明顯差別。

國外的研究結(jié)果較為多樣，Neuhaus等[4]發(fā)現(xiàn)CD8陽性表達(dá)于60%的印度HMF患者，而Ardig'o等[5]發(fā)現(xiàn)CD4陽性表達(dá)于57%的白種人的HMF患者，結(jié)果的差異可能與患者的種族和地域差異有關(guān)，尚待進(jìn)一步研究。在文獻(xiàn)統(tǒng)計的5例病例中，有 2例表現(xiàn)為CD4陽性，1例表現(xiàn)為CD8陽性，2例CD4和CD8均為陽性表達(dá)，因病例數(shù)相對較少，尚不能說明問題。T細(xì)胞受體基因重排有助于明確單克隆T細(xì)胞，對于明確診斷有一定的幫助。但TCR陽性也可出現(xiàn)在炎癥性皮膚病，如炎癥期白癜風(fēng)患者中。

HMF的發(fā)病機(jī)制不明,有推測可能與抑制CD8+T細(xì)胞破壞黑素細(xì)胞有關(guān)，與白癜風(fēng)相似。 El-Darouti等[6]發(fā)現(xiàn)白癜風(fēng)和HMF在發(fā)病機(jī)制上，CD3,CD4,和CD8的免疫表型沒有明顯的差別。Singh等[7]認(rèn)為CD8+T細(xì)胞的細(xì)胞毒效應(yīng)導(dǎo)致CD117不穩(wěn)定及表達(dá)下降，從而使表皮的黑素細(xì)胞功能紊亂，數(shù)量下降。也有認(rèn)為腫瘤壞死因子表達(dá)的增加和成纖維生長因子mRNA表達(dá)下降可能與HMF色素減退有關(guān)[8]。

HMF通常表現(xiàn)為慢性、良性的生物學(xué)過程，跟傳統(tǒng)的蕈樣肉芽腫相比預(yù)后較好 ,對多種治療方法，反應(yīng)均較良好。常用的治療方法有光化學(xué)療法、局部外用氮芥、強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素等。近年來窄波 UVB被證明是一種有效而簡便的治療手段，它避免了因服用補(bǔ)骨脂導(dǎo)致的惡心、嘔吐、肝損害以及形成白內(nèi)障的風(fēng)險，國外文獻(xiàn)報道亞洲人群HMF患者使用窄波UVB治療，一周2次，可取得較好療效[9]。本例患者使用窄波UVB治療，同樣取得較好療效。而黑種人治療所需劑量及頻次均應(yīng)較淡色人群高，因為大量黑色素的作用，黑種人皮膚對UVB輻射光阻擋作用較白種人高兩倍[10]。

[1] Ryan EA, Sanderson KV, Bartak P, et al. Can mycosis fungoides begin in the epidermis? A hypothesis[J]. Br J Dermatol,1973,88:419-429.

[2] Uhlenhake EE, Mehregan DM. Annular hypopigmented mycosis fungoides: a novel ringed variant[J]. J Cutan Pathol,2012,39:535-539.

[3] 梁俊琴,迪麗努爾.蕈樣肉芽腫49例臨床分析[J].皮膚病與性病,2012,34(1):36.

[4] Neuhaus IM, Ramos-Caro FA, Hassanein AM. Hypopigmented mycosis fungoides in childhood and adolescence[J]. Pediatr Dermatol,2000,17:403.

[5] Ardig'o M, Borroni G, Muscardin L, et al. Hypopigmented mycosis fungoides in caucasian patients: a clinicopathologic study of 7 cases[J]. J Am Acad Dermatol,2003,49:264.

[6] El-Darouti MA, Marzouk SA.Vitiligo vs. hypopigmented mycosis fungoides(histopathological and immunohistochemicalstudy, univariate analysis)[J]. Eur J Dermatol,2006,16:17.

[7] Singh ZN, Tretiakova MS, Shea CR, et al. Decreased CD117 expression inhypopigmented mycosis fungoides correlateswith hypomelanosis: lessons learned from vitiligo[J]. Mod Pathol,2006,19:1255.

[8] Seif El, Nasr H, Shaker OG, et al. Basic fibroblast growth factor andtumour necrosis factor alpha in vitiligo andother hypopigmented disorders: suggestivepossible therapeutic targets[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol,2013,27:103.

[9] Kanokrungsee S, Rajatanavin N, Rutnin S, et al. Vachiramon. Efficacy of narrowband ultraviolet B twice weekly for hypopigmented mycosis fungoides in asians[J]. Clin Exp Dermatol,2012,37:149-152.

[10] Brenner M, Hearing VJ. The protective role of melanin against UV damage in human skin[J]. Photochem Photobiol,2008,84:539-549.

(收稿：2014-07-15 修回：2014-08-25)

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院皮膚科， 210002

桑紅，E-mail: shzwqzsl@163.com