徐 錦, 戴菇萍

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 麻醉科, 湖南 長(zhǎng)沙, 410011)

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雙氯芬酸鈉栓用于老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的臨床研究

徐 錦, 戴菇萍

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 麻醉科, 湖南 長(zhǎng)沙, 410011)

目的 探討雙氯芬酸鈉栓對(duì)老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛療效。方法 將92例TKA手術(shù)患者分成2組，對(duì)照組予美洛昔康分散片口服7.5 mg/次, 2次/d, 術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用雙氯芬酸鈉栓50 mg納肛，觀(guān)察不同鎮(zhèn)痛模式在術(shù)后24、48 h、術(shù)后3 d、1周、2周疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和不良反應(yīng)變化情況。結(jié)果 2組術(shù)后VAS評(píng)分均不斷下降，關(guān)節(jié)活動(dòng)度均不斷升高，研究組術(shù)后24、48 h、術(shù)后3 d、1周、2周在靜息和活動(dòng)VAS評(píng)分上均顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 而在主動(dòng)和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度上均顯著高于對(duì)照組(P<0.05); 2組惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、頭暈頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。結(jié)論 雙氯芬酸鈉栓輔助治療能提高TKA圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且不良反應(yīng)低。

雙氯芬酸鈉栓; 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù); 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛療效

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是治療老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)治療方法，其在減輕老年人膝關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和提高生活質(zhì)量上已經(jīng)得到共識(shí)。但由于術(shù)后切口疼痛，加上止血帶造成缺血再灌注等引起炎癥反應(yīng)，這些均增加疼痛程度和發(fā)生率。目前多模式鎮(zhèn)痛采用阿片類(lèi)、COX-2抑制劑等對(duì)術(shù)后疼痛不同層次、不同靶點(diǎn)進(jìn)行阻滯，從而減少各系統(tǒng)不良反應(yīng)，提高對(duì)藥物耐受性，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，加快鎮(zhèn)痛時(shí)間，提高圍術(shù)期生活質(zhì)量，加快術(shù)后康復(fù)[1], 且全身副作用小，目前該模式廣泛運(yùn)用在臨床上。但多模式在藥物運(yùn)用上報(bào)道不一，本次研究通過(guò)觀(guān)察雙氯芬酸鈉栓輔助治療TKA圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，以豐富治療方法，提高生活質(zhì)量，減輕疼痛。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按入院日期單雙號(hào)將2010年4月—2016年5月92例TKA手術(shù)患者平均分成2組。對(duì)照組男33例，女13例; 年齡63～81歲，平均(68.4±3.6)歲; 骨關(guān)節(jié)炎病程1～12年，平均(1.7±1.1)年; VAS評(píng)分3～8分，平均(5.1±1.3)分; 體質(zhì)量指數(shù)18.3～30.4 kg/m2, 平均(23.5±1.4) kg/m2。研究組男31例，女15例; 年齡62～83歲，平均(68.2±3.4)歲; 骨關(guān)節(jié)炎病程1～11年，平均(1.5±1.2)年; VAS評(píng)分2～9分，平均(5.3±1.2)分; 體質(zhì)量指數(shù)18.5～30.6 kg/m2, 平均(23.7±1.6) kg/m2。2組在性別、年齡、病程、VAS評(píng)分、體質(zhì)量指數(shù)上比較無(wú)顯著差異 (P>0.05), 具有可比性。納入患者均行TKA手術(shù)治療, ASA麻醉評(píng)分為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，采用腰硬聯(lián)合或全身麻醉，均能獨(dú)立完成VAS評(píng)分。排除嚴(yán)重肝腎功能損害者; 排除對(duì)治療藥物過(guò)敏者。所有患者均行單TKA手術(shù)，均簽署知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)書(shū)面批準(zhǔn)后進(jìn)行，且試驗(yàn)期間未出現(xiàn)退出試驗(yàn)者。

1.2 治療方法

對(duì)照組術(shù)前2 d開(kāi)始采用美洛昔康分散片(海南康芝藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052324, 規(guī)格7.5 mg)口服7.5 mg/次, 2次/d, 術(shù)后接受鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，藥物組成有舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050580, 規(guī)格100 μg)100 μg, 阿扎司瓊(杭州泰華合成藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010102, 規(guī)格10 mg)10 mg, 混合后聯(lián)合0.9%氯化鈉注射液配成100 mL, 裝入鎮(zhèn)痛泵中，以2 mL/h速度靜脈鎮(zhèn)痛。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上在術(shù)前2 d開(kāi)始用雙氯芬酸鈉栓(湖北人福成田藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058520, 規(guī)格50 mg)50 mg納肛, 1次/12 h。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵泵完后進(jìn)行以上藥物治療，劑量減半，連續(xù)2周。2組術(shù)后1 d開(kāi)始用下肢靜脈泵防止靜脈血栓，采用低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190, 規(guī)格4 100 U)4 000 U皮下注射，每日1次，連續(xù)10 d。術(shù)后引流量低于50 mL則拔除引流管，并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察術(shù)后24、48 h、術(shù)后3 d、1周、2周在靜息和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分情況。評(píng)分方法為將一把刻有0～10刻度的尺子, 0代表無(wú)疼痛, 10為疼痛無(wú)法忍受。讓患者對(duì)自身疼痛感受在尺子上標(biāo)記，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。觀(guān)察術(shù)后24、48 h、術(shù)后3 d、1周、2周在主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)度變化情況。觀(guān)察2組在惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、頭暈頭痛等相關(guān)不良事件發(fā)生率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

2組術(shù)后VAS評(píng)分均不斷下降，研究組術(shù)后24、48 h、術(shù)后3 d、1周、2周在靜息和活動(dòng)VAS評(píng)分上均顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 分

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2組術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度均不斷提高，研究組術(shù)后24、48 h、術(shù)后3 d、1周、2周主動(dòng)和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度上均顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 2組不良反應(yīng)比較

對(duì)照組惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、頭暈頭痛發(fā)生率分別為32.61%、13.04%、6.52%、10.87%, 研究組相對(duì)應(yīng)發(fā)生率分別為28.26%、8.7%、4.35%、6.52%, 2組比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

TKA術(shù)中組織切開(kāi)，剝離和電燙傷和手術(shù)后肌肉肌腱等牽拉刺激，容易引起神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)痛覺(jué)敏感性增加，炎性介質(zhì)積聚和痛覺(jué)傳導(dǎo)處于易化狀態(tài)，使得手術(shù)區(qū)域內(nèi)較輕痛覺(jué)刺激產(chǎn)生很大痛覺(jué)[2]。故在臨床上對(duì)TKA手術(shù)在鎮(zhèn)痛時(shí)要兼顧降低神經(jīng)系統(tǒng)興奮性和損傷區(qū)域?qū)ν从X(jué)刺激敏感性[3]。對(duì)TKA圍術(shù)期管理不僅僅是減少疼痛刺激，還要降低炎性因子釋放，故術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物選擇至關(guān)重要。

在本次研究中，美洛昔康為一種新型烯醇酸類(lèi)非甾體抗炎藥物，其結(jié)構(gòu)和替諾昔康相似，具有很好的解熱、鎮(zhèn)痛、消炎作用，且其作用是通過(guò)抑制炎癥性前列腺素合成有關(guān)的。報(bào)道[4]稱(chēng)，美洛昔康片和血漿中蛋白合成有很好的作用，且生物利用度很高，并發(fā)癥相對(duì)較低。研究[5-6]認(rèn)為，阿片類(lèi)藥物能和神經(jīng)中樞阿片受體相結(jié)合，激活補(bǔ)體內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)中樞部位，能通過(guò)下行性抑制纖維，從而抑制脊髓背角神經(jīng)元信息傳導(dǎo)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。舒芬太尼作用臨床上最常見(jiàn)阿片類(lèi)藥物，鎮(zhèn)痛作用好，且不良反應(yīng)較低，故廣泛運(yùn)用在鎮(zhèn)痛藥物中。阿扎司瓊為選擇性5-HT3受體拮抗劑，對(duì)鎮(zhèn)痛中出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)等有顯著抑制作用[7], 其安全性高，無(wú)明顯頭暈不適等并發(fā)癥。

雙氯芬酸鈉栓主要成分為雙氯芬酸，其是臨床上強(qiáng)效消炎鎮(zhèn)痛藥，是前列腺素合成酶強(qiáng)有力的抑制劑，通過(guò)阻礙前列腺素合成，從而發(fā)揮抗血小板聚集作用。報(bào)道[8]稱(chēng)，該藥物能促進(jìn)花生四烯酸與三酰甘油結(jié)合，降低細(xì)胞內(nèi)游離的花生四烯酸濃度，而間斷抑制白三烯的合成。研究[9]證實(shí)，前列腺素是致痛一個(gè)作用，其能使得神經(jīng)興奮閾下降，促使神經(jīng)對(duì)各種刺激敏感性提高。雙氯芬酸鈉栓能在中樞和外周阻滯環(huán)氧化酶，促使前列腺和白三烯合成受阻，從而降低炎癥反應(yīng)，減少前列腺素合成。另外一方面，雙氯芬酸鈉栓能使得體溫相對(duì)穩(wěn)定，若體溫高于正常則其能降低體溫，若體溫正常則無(wú)影響性[10-13]。且栓劑是經(jīng)直腸給藥，沒(méi)有經(jīng)肝臟而迅速被吸收，這減少胃腸道反應(yīng)，消除肝臟首關(guān)效應(yīng)。且直腸給藥生物利用度高，藥物作用效果好，能迅速發(fā)揮止痛作用[14-16]。

結(jié)果顯示，采用雙氯芬酸鈉栓多模式鎮(zhèn)痛后，TKA患者在術(shù)后24、48 h、術(shù)后3 d、1周、2周主動(dòng)和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)后24、48 h、術(shù)后3 d、1周、2周靜息和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分上均得到顯著改善，這證實(shí)該模式能增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低疼痛程度，從而提高患者生活質(zhì)量，能早期恢復(fù)功能鍛煉，從而早期恢復(fù)生活自理能力，且在不良反應(yīng)上無(wú)明顯變化，這證實(shí)該模式安全性高。本次試驗(yàn)對(duì)象均為老年人，抵抗力低下，對(duì)刺激抵御力低下，心理負(fù)擔(dān)重，故TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為關(guān)鍵。報(bào)道[17-18]認(rèn)為，多模式鎮(zhèn)痛能增強(qiáng)TKA股四頭肌肌力，而本次未納入研究，這是本次缺陷所在，且本次對(duì)鎮(zhèn)痛藥物劑量，術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物劑量等也未進(jìn)行歸納，故需進(jìn)行深入研究。

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Diclofenac sodium suppository for perioperative analgesia in elderly patients with total knee arthroplasty

XU Jin, DAI Guping

(DepartmentofAnesthesiology,XiangyaNo. 2HospitalofCentralSouthUniversity,Changsha,Hunan, 410011)

Objective To explore effect of diclofenac sodium suppository on perioperative analgesia efficacy of senile total knee arthroplasty (TKA). Methods A total of 92 TKA patients were divided into 2 groups according to the date of admission, control group was treated with Meloxicam Dispersible Tablets for 7.5 mg every time, twice a day and intravenous analgesia pump, the research group used diclofenac sodium suppository for 50 mg in anus based on the control group. Pain Visual analogue scale (VAS), knee joint activity and adverse changes of different modes of analgesia in postoperative 24, 48 h, 3 d, 1 week, and 2 weeks were observed. Results Postoperative VAS score of two groups was decreased, joint activities were increased, VAS scores in the study group in postoperative 24, 48 h, 3 d, 1 week, 2 weeks were significantly lower than the control group (P<0.05), and active and passive joints on the activity were significantly higher than control group (P<0.05); Incidence rate of adverse reaction, nausea and vomiting, urinary retention, respiratory depression, dizziness and headache in two groups showed no significant difference (P>0.05). Conclusion Adjuvant therapy of diclofenac sodium suppository can improve the perioperative analgesic effect, improve joint mobility, and lower adverse reactions.

diclofenac sodium suppository; total knee arthroplasty; perioperative analgesia efficacy

2016-12-09

湖南省衛(wèi)計(jì)委面上項(xiàng)目(JX6B105)

R 614

A

1672-2353(2017)05-086-04

10.7619/jcmp.201705024