唐麗麗　薛偉　賈薇薇

【中圖分類號】R781.3 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）03-0-02

根尖周炎根管治療是目前臨床上治療牙髓病和根尖周病的最有效方法，但在根管治療過程中特別是根管預(yù)備后，由于種種原因而發(fā)生嚴重的疼痛腫脹而必須非預(yù)約就診進行應(yīng)急處理的情況，被稱為約診間痛原因復(fù)雜，一般認為與操作因素、細菌感染、藥物刺激等因素有關(guān)，其發(fā)生率報告在1.4%～40%，差異很大，回顧病例報告，其均為全牙列牙位發(fā)生率的統(tǒng)計。有文獻報道很多根牙在根管預(yù)備后的疼痛發(fā)生率明顯高于單根牙，二者在統(tǒng)計學(xué)上有高度顯著性差異，因為多根牙的根管數(shù)目多，根管更加細小，形態(tài)復(fù)雜，操作難度大，根管預(yù)備中可能造成的機械和化學(xué)損傷都高于單根牙，因而本組病例均選擇后牙區(qū)患牙作為觀察對象。根管預(yù)備過程中操作不慎，根管過度預(yù)備，器械穿出根尖孔將作為根管治療期問出現(xiàn)的問題，其發(fā)生常常會引起患者的不滿和對經(jīng)治醫(yī)師的不信任，同時也給臨床醫(yī)師帶來壓力和尷尬，因此，如何有效減少和預(yù)防根管治療期間急性發(fā)作的發(fā)生就具有重要的臨床意義，筆者就在臨床工作中如何減少和預(yù)防約診間痛的發(fā)生做了一些探討，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

2015年5月至2016年5月間門診就診的158例患者158顆后牙區(qū)患一管內(nèi)的感染物質(zhì)推出根尖空孔，是引發(fā)約診間痛的一個主要原因之，有文獻報道根管預(yù)備長度超出根尖子L的急癥發(fā)生率顯著高于根牙，其中前磨牙72顆，后磨牙86顆，牙髓炎92顆，根尖周炎52顆，死髓牙14顆，患者診斷明確，同意行患牙根管治療，無全身系統(tǒng)性疾病和重大感染，近3d未使用抗生素，根管通暢，操作器械能達到根尖管預(yù)備長度欠及恰者。本組病例采用常規(guī)逐步后退法完成所有根管預(yù)備，所用器械為手用不銹鋼K銼和H銼，在工作長度確定后即嚴格保持，預(yù)備過程操作輕柔，及時沖洗，特別注意避免根尖部的過度預(yù)備和器械穿出根尖孔。

1.2 治療方法

采用常規(guī)“三步法”完成根管治療，所有病例均由同一醫(yī)師用逐步后退法完成，器械使用為手用K銼和H銼，沖洗液用3%雙氧水和生理鹽水，患牙常規(guī)開髓備洞（牙髓炎患者需局部麻醉），用初尖銼進入根管拍x線確定工作長度，標定紀錄采用逐步后退法預(yù)備根管，根據(jù)根管粗細，腭根及單根管主尖銼可預(yù)備至25～30#，頰根及雙根主尖銼預(yù)備至20#-25#，操作過程中及時根管治療的第3天左右，本組病例共158顆患牙，約診間痛發(fā)生5顆，發(fā)生率為3-16%。

1.3 診斷標準

根管預(yù)備后當天或2￣4d內(nèi)即出現(xiàn)局部劇痛腫脹，并嚴重影響患者正常生活而需要急診處理，臨床檢查患牙叩痛明顯，或有松動，或有局部軟組織腫脹。

2.結(jié)果

本組病例我們常規(guī)使用樟腦酚為根管消毒藥物，該藥物是當前臨床上最為常用的根管消毒藥物之一，具有殺菌力強，對根尖組織刺激性小的特點。約診間痛可由多種原因引起，在本組病例中，我們選用約診問痛癥狀均出現(xiàn)于根管預(yù)備后4d內(nèi)，其當天和第2天癥狀最為嚴重，第3天即開始緩解，也有極少病例腫痛發(fā)生在根管預(yù)備后根期間急性發(fā)作或約診間痛。

3.討論

關(guān)于根管預(yù)備后是否開放引流各有報道，劉衛(wèi)紅在報道中建議，對于有尖周炎疼痛癥狀的牙不應(yīng)在行根管預(yù)備后即刻封閉髓腔，長期呈開放狀態(tài)無瘺管的死髓牙第一次治療不宜在進行徹底的根管預(yù)備同時又封閉髓腔。皮根莉等也報告指出，開放引流在一定程度上減少了根管預(yù)備后急性炎癥發(fā)生的頻率和程度。也有報道建議盡可能不要開放引流，即使對于根尖周膿腫等滲出較多的患牙，也應(yīng)盡可能一次完成根管預(yù)備與消毒，封閉髓腔。研究表明，當根尖周組織受到細菌感染，機械損傷和化學(xué)刺激激惹時，會導(dǎo)致前列腺素E2等，用沖洗液交替沖洗，嚴格掌握工作長度，避免穿出根尖孔及根管的過度預(yù)備，完成根管預(yù)備后吸干，置樟腦酚液于髓腔內(nèi)，用K銼將樟腦酚液導(dǎo)入根管內(nèi)，做根管腔的“藥浴”處理，髓腔內(nèi)置樟腦酚棉球，均在第一次徹底的根管預(yù)備后行根管樟腦酚藥浴后開放引流。在長期的臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，根管內(nèi)置棉捻引流有時起不到很好的引流作用，特別是當分泌物量比較多或比較黏稠時，其根管內(nèi)的綿捻常常導(dǎo)致了根管的堵塞，常能看到取出棉捻時，滲出液隨之涌出的情況，因此我們在本組病例中改變了根管用藥的方法，根管內(nèi)不置棉捻，行根管樟腦酚藥浴后于髓腔置一棉球，即保證了根管內(nèi)消毒藥物的使用，也使得根尖周組織的炎性分泌物得以從根管順利引流性物質(zhì)釋放增加，血管擴張充血，通透性增加，引起組織水腫，導(dǎo)致局部疼痛加劇。由于后牙根管系統(tǒng)的復(fù)雜性，在根管預(yù)備過程中可能會難以避免的造成根尖周組織的激惹而引發(fā)炎性反應(yīng)，因而本組病例開放2-4d，復(fù)診時如無劇烈腫痛，沖洗液交替沖洗根管，干燥根管，確認根管通暢，再次行樟腦酚根管腔“藥浴”，髓腔置樟腦酚棉球，暫封，1周后做根管充填。

參考文獻

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