陳進，王強，董利軍，楊昕，賀華正，張銀昌

（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院骨科，安徽 蕪湖 241001）

關節(jié)鏡下保留前交叉韌帶殘端單隧道重建對手術效果的影響

陳進，王強*，董利軍，楊昕，賀華正，張銀昌

（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院骨科，安徽 蕪湖 241001）

目的：觀察關節(jié)鏡下保留前交叉韌帶殘端單隧道重建前交叉韌帶的手術效果。方法：選取2014年1月至2015年3月我科行單隧道前交叉韌帶重建術的24例患者，術中隨機選擇是否保留殘端將其分為殘端保留組和殘端切除組，各12例。觀察記錄2組患者術后膝關節(jié)的Lysholm評分、IKDC評分。結果：殘端保留組患者術后3、6個月Lysholm評分分別為（75.08±0.79）分和（84.67±1.16）分，IKDC評分分別為（77.33±1.37）分和（85.17±1.12）分；殘端切除組患者術后3、6個月Lysholm評分分別為（71.42±1.44）分和（78.25±2.09）分，IKDC評分分別為（71.08±0.79）分和（79.25±2.09）分，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。殘端保留組患者術后9、12個月Lysholm評分分別為（86.75±1.22）分和（90.17±1.03）分，IKDC評分分別為（86.75±0.97）分和（89.67±1.37）分；殘端切除組Lysholm評分分別為（85.92±1.16）分和（89.33± 1.07）分，IKDC評分分別為（85.92±1.08）分和（88.50±1.24）分，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：保留前交叉韌帶殘端單隧道重建術能有利于更早地恢復膝關節(jié)功能。

關節(jié)鏡；韌帶重建；保留殘端

近年來，前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）的損傷呈上升趨勢，關節(jié)鏡下ACL重建已經(jīng)成為當前最佳及有效的治療方案［1］。然而，關節(jié)鏡下單隧道ACL重建術中ACL殘端保留或切除，是當前臨床上常用及成熟的兩種手術方法，但其臨床療效仍有爭議［2-3］。ACL重建術中韌帶殘端的作用受到越來越多的學者關注［4］，有些研究表明保留殘端效果優(yōu)于清除殘端，而有些研究的結果則為二者效果沒有明顯差異。本研究對收治的24例患者行關節(jié)鏡下單隧道重建術，觀察保留ACL殘端對手術預后療效的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2015年3月收治的24例單側膝關節(jié)ACL損傷患者為研究對象，病例均在關節(jié)鏡直視下確診，將患者隨機分為2組，殘端保留組12例，男10例，女2例，年齡19～53歲，平均（35.67±3.68）歲，其中運動傷6例，交通傷2例，重物砸傷1例，其他3例；左膝損傷7例，右膝損傷5例，從受傷到手術時間平均（4.90±1.36）個月；殘端切除組12例，男9例，女3例，年齡17～57歲，平均（33.92±3.62）歲，其中運動傷6例，交通傷3例，其他3例；左膝損傷6例，右膝損傷6例，從受傷到手術時間平均（4.39±1.35）個月。排除標準：有聯(lián)合后交叉韌帶或側副韌帶損傷的患者，不按時隨訪的患者，有合并關節(jié)軟骨outbridge四度損傷的患者。2組患者的年齡、性別、受傷時間、致傷原因等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

1.2.1 關節(jié)鏡檢查 行腰-硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，麻醉生效后，給患側大腿根部綁上氣壓止血帶，常規(guī)手術消毒鋪巾，選取標準膝關節(jié)前內(nèi)側及前外側手術入路，行關節(jié)鏡探查，確診ACL單純斷裂。

1.2.2 自體肌腱取材 手術常規(guī)取出全長的股薄肌腱和半腱肌腱，助手將肌肉組織剝除，行兩端編織縫合，然后測量直徑及長度備用。

1.2.3 ACL重建 （1）保留ACL殘端：自患側膝關節(jié)前外側切口放入膝關節(jié)鏡，由前內(nèi)側切口放入ACL脛骨導向器并且保留ACL殘端纖維，定好位后，鉆入1枚2.0克氏針定位，空心鉆沿克氏針方向鉆制自制肌腱相應大小的脛骨隧道，擴隧道時應注意鉆頭，避免損傷ACL殘端及周圍組織。然后取低位前內(nèi)側切口做輔助切口，2.0克氏針定位髁間窩過頂位，約1：30方向（左膝），10：30方向（右膝），定位良好后，鉆入克氏針，根據(jù)移植物相應直徑選用合適鉆頭順著克氏針方向鉆取股骨隧道，需保留股骨外髁骨皮質，導入自制腘繩肌腱時需在關節(jié)鏡下觀察伸直位ACL有無撞擊以及殘端對自制肌腱的包裹情況，固定肌腱需在保持一定的張力下進行，自制肌腱上端用Endobutton鈦板固定于股骨隧道外口骨皮質上，其下端用擠壓螺釘固定于脛骨隧道。（2）切除ACL殘端：使用刨刀刨盡ACL殘端及周圍組織，其他操作部分同保留殘端組。移植物固定后行患側膝關節(jié)穩(wěn)定性實驗檢查，確定由陽性轉為陰性，反復沖洗關節(jié)腔并盡量吸出關節(jié)腔內(nèi)的碎組織，縫合切口、消毒包扎。術后所有患者均使用相同的治療方案和膝關節(jié)功能鍛煉。2組手術均由同一組醫(yī)師完成，其中操作器械均相同，時間約40～60 min。

1.3 療效觀察 術后膝關節(jié)的功能評比均采用Lysholm評分［5］、IKDC評分［6］，術后3、6、9、12個月隨訪并分別記錄2組患者的功能評分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件行統(tǒng)計學處理分析，計量資料均采用表示，采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后患者隨訪時間均為12個月，隨訪過程中無脫落。殘端保留組術后3個月和6個月膝關節(jié)功能評分均高于切除殘端組（P＜0.05），術后9個月和12個月比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 殘端保留組與切除組術后同一時期的Lysholm評分、IKDC評分比較

表1 殘端保留組與切除組術后同一時期的Lysholm評分、IKDC評分比較

項目Lysholm評分t P IKDC評分時間術后3個月術后6個月術后9個月術后12個月術后3個月術后6個月術后9個月術后12個月殘端保留組75.08±0.79 84.67±1.16 86.75±1.22 90.17±1.03 77.33±1.37 85.17±1.12 86.75±0.97 89.67±1.37殘端切除組71.42±1.44 78.25±2.09 85.92±1.16 89.33±1.07 71.08±0.79 79.25±2.09 85.92±1.08 88.50±1.24 7.713 9.294 1.715 1.941 3.672 8.639 1.989 2.184 0.036 0.014 0.920 0.897 0.023 0.010 0.957 0.857

3 討論

膝關節(jié)ACL損傷后早期會引起膝的腫痛、活動障礙等臨床表現(xiàn)，后期會引起關節(jié)不穩(wěn)、跑步和跳躍等運動功能減弱，使得膝關節(jié)的功能遭到嚴重的損害。若不積極采取治療，關節(jié)活動時所產(chǎn)生的應力會損害膝關節(jié)骨、軟骨、半月板等結構，進而導致膝關節(jié)過早退變，甚至骨性關節(jié)炎的發(fā)生［7］?；謴拖サ姆€(wěn)定結構及功能需要在關節(jié)鏡下行ACL重建，已經(jīng)成為大家公認的事實［8］。

膝關節(jié)交叉韌帶損傷時，由于ACL斷端長時間在關節(jié)液中浸泡，瘢痕愈合極難形成，通常需選擇手術重建ACL［9-10］。大量的環(huán)層小體，魯菲尼小體及高爾基小體等機械感受器保留在ACL殘端［11-13］，ACL殘端保留的這些感受器，隨時間的延長，數(shù)量會逐漸減少［14］，感知膝關節(jié)的位置覺及平衡覺是機械感受器的主要作用，由于神經(jīng)反射的存在，使膝關節(jié)的穩(wěn)定性得到維持［15］。有研究表明，膝關節(jié)ACL重建術后的臨床療效與這些感受器呈線性關系，也有研究表明，ACL血供主要來源是ACL下止點殘端的纖維和周圍滑膜組織，保留ACL殘端可有效地保留ACL主要供血來源。所以，對膝關節(jié)ACL帶損傷，越早重建，預后越好，并且ACL殘端保留單隧道重建術，對移植肌腱的重塑及關節(jié)本體的感覺恢復有很大的幫助。

保留ACL殘端可作為術中制作骨隧道可靠的定位標志，此定位方法制作的骨隧道是最直接可靠的方式，大大減少了重建后的ACL撞擊和卡壓的發(fā)生率。由于重建后的ACL與骨隧道之間有少許的腔隙，且移植物種類與骨隧道內(nèi)的固定方式主要決定腔隙的大小，全部清除殘斷后，腔隙直接受到關節(jié)液的沖刷和侵襲，既可引起腔隙進一步的擴大，也容易導致重建后的ACL的松動，甚至導致韌帶重建手術的失敗。保留了殘端，腘繩肌腱在隧道口先與殘端串繞，殘端包裹著腘繩肌腱，可有效阻止關節(jié)液對腘繩肌腱的直接沖刷和侵襲。

有的學者認為，除去殘端可充分暴露手術視野，對手術操作者進行定位操作有幫助作用，但是保留剩余的ACL及周圍組織，手術操作空間相對較小，容易遮蓋術者的視野，對手術操作者的定位會產(chǎn)生一定的負面影響。本研究結果發(fā)現(xiàn)，在膝關節(jié)ACL重建術后半年兩種膝關節(jié)的功能評分保留殘端組明顯高于ACL殘端清除組，其原因，一方面是保留殘端對腱骨愈合有促進作用，也大大有效地提供重建股薄肌腱和半腱肌腱的血供。另一方面可能是由于保留殘端組使膝關節(jié)的本體感覺有了更好的恢復，導致患者對膝關節(jié)的自身感覺滿意效果有所提高，使得患者對膝關節(jié)的康復鍛煉更具有自愿性，引起早期康復效果得到顯著的提高，進而使膝關節(jié)功能取得更早的恢復［16］。

綜上所述，ACL重建采用保留ACL殘端單隧道重建術能有利于更早地恢復膝關節(jié)功能，值得臨床推廣應用。

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（吳迪編輯）

Surgery Effect of Single-tunnel Reconstruction with Preserving the Stump of Anterior Cruciate Ligament under Arthroscopy

CHEN Jin，WANG Qiang*，DONG Lijun，YANG Xin，HE Huazheng，ZHANG Yinchang

（Department of Orthopaedics，Yijishan Hospital，Wannan Medical College，Wuhu 241001，China）

Objective：To observe the surgery effect of single-tunnel reconstruction with preserving the stump of anterior cruciate ligament（ACL）under arthroscoty.Methods:The clinical data of 24 cases of ACL rupture undergoing single-tunnel anterior cruciate ligament reconstruction under arthroscopy from Jan 2014 to Mar 2015 were analyzed.The patients were divided into preserved ligament stump group（n=12），and removed ligament stump group（n=12），according to randomly choose whether the stump of ACL being preserved.Lysholm score and IKDC score were recorded after surgery of the two groups.Results：The Lysholm score was（75.08±0.79），（84.67±1.16））and IKDC score was（77.33±1.37），（85.17±1.12）in preserved ligament stump group at 3，6 months after surgery respectively，which were higher than those in removed ligament stump group［Lysholm score（（71.42± 1.44），（78.25±2.09））and IKDC score（（71.08±0.79），（79.25±2.09）］（P＜0.05）.However，there was no difference in Lysholm score and IKDC score at 9，12 months after surgery（P＞0.05）.Conclusion：Single-tunnel reconstruction with preserving the stump ofACL can help restore knee function sooner.

arthroscopy；ligament reconstruction；preservation stump

R687.2

A

1008-2344（2017）01-0021-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.01.006

2016-07-15

王強（1977—），男（漢），副主任醫(yī)師、副教授，研究方向：關節(jié)骨科.E-mail：13909636163@126.com