宋朝暉+辛麗梅+范偉

摘要：目的 探討腹腔鏡用于盆腔異位環(huán)取出的臨床效果。方法 回顧性分析收治的31例腹腔鏡取出盆腹腔異位環(huán)的臨床資料。結(jié)果 腹腔鏡可用于盆腹腔異位環(huán)取出，必要時(shí)開腹取環(huán)。結(jié)論 有多次取環(huán)失敗史或上環(huán)后反復(fù)妊娠史，要高度重視、及時(shí)診斷，腹腔鏡在盆腹腔異位環(huán)取出中效果肯定。

關(guān)鍵詞：盆腹腔異位環(huán)；腹腔鏡

目前，我國(guó)育齡婦女中約有40%是采用宮內(nèi)節(jié)育器避孕的，但放置宮內(nèi)節(jié)育器有發(fā)生異位的可能[1]。雖然IUD異位少見，腹腔內(nèi)異位更罕見，據(jù)報(bào)道各種IUD所致腹腔異位發(fā)生率為0.04%～0.13%[2]，開腹手術(shù)取環(huán)會(huì)給患者帶來很大的痛苦，甚至引起醫(yī)療糾紛。我所于2005年3月～2011年11月收治盆腹腔異位環(huán)31例，予腹腔鏡取環(huán)，安全有效，分析如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 2005年3月～2011年11月由地州市計(jì)生站送往我所盆腔異位環(huán)患者31例，年齡23～55歲，平均年齡36歲，節(jié)育器已放置時(shí)間4月～27年，其它資料見表1。

1.2方法

1.2.1診斷方法 31例可疑宮內(nèi)環(huán)異位患者，根據(jù)主訴：帶環(huán)受孕或取環(huán)失敗或B超發(fā)現(xiàn)環(huán)異位，再結(jié)合B超、X光檢查，必要時(shí)進(jìn)行CT、核磁共振、子宮輸卵管碘油造影，很容易診斷環(huán)異位于盆腹腔，并可初步進(jìn)行異位環(huán)定位。

1.2.2手術(shù)方法 31例患者排除腹腔鏡手術(shù)禁忌癥后，在聯(lián)硬麻醉下采用膀胱結(jié)石位，進(jìn)行腹腔鏡探查術(shù)和取環(huán)術(shù)。

2 結(jié)果

環(huán)異位部位及環(huán)類型見表2。盆腹腔異位環(huán)多數(shù)與網(wǎng)膜、盆壁、附件、子宮等粘連，分離粘連并順利將環(huán)取出，手術(shù)時(shí)間40 min～3 h，術(shù)中出血均<5 ml。1例術(shù)前確診盆腹腔異位環(huán)，但術(shù)中置腹腔鏡后反復(fù)探查未發(fā)現(xiàn)環(huán)而終止手術(shù)，術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)環(huán)仍位于腹腔。患者第二次入院要求取環(huán)，進(jìn)行B超、立臥位X線檢查，發(fā)現(xiàn)立臥兩種體位時(shí)異位環(huán)在腹腔的位置是改變的。第二次手術(shù)時(shí)先置鏡進(jìn)行盆腹腔探查手術(shù)，發(fā)現(xiàn)環(huán)包裹于大網(wǎng)膜內(nèi)，然后再行頭低臀高位，分離粘連，順利將環(huán)取出。1例含銅宮型節(jié)育器，包裹于網(wǎng)膜與闊韌帶中，僅環(huán)的一上角粘連膜較薄，從此處入手分離粘連，剪斷環(huán)上角，用抽絲方法順利將環(huán)取出，但環(huán)內(nèi)銅套彈出，經(jīng)反復(fù)探查才發(fā)現(xiàn)銅套位于右卵巢下闊韌帶上，并將銅套取出，術(shù)后復(fù)查X光檢查，盆腹腔未見殘留環(huán)。1例馬蹄環(huán)包裹于子宮與結(jié)腸的粘連體內(nèi)，分離淺表粘連發(fā)現(xiàn)是一馬蹄環(huán)，1臂幾乎完全嵌頓于結(jié)腸，大部分銅套和另1臂嵌頓于子宮肌層。由于術(shù)前未做腸道準(zhǔn)備，予擇期開腹手術(shù)，分離粘連，切除部分結(jié)腸將環(huán)取出，并行結(jié)腸端吻合術(shù)，術(shù)中出血約15 ml，術(shù)后留置腹腔引流管，禁食數(shù)天，1 w后出院。

3 討論

3.1盆腹腔異位環(huán)的原因分析及預(yù)防 ①26例（83.87%）宮內(nèi)環(huán)異位環(huán)發(fā)生在哺乳期。哺乳期子宮軟，易發(fā)生穿孔，故放置時(shí)小心謹(jǐn)慎，操作輕柔可達(dá)到有效的預(yù)防[3]。②28例（90.33%）子宮前屈或后倒，引起盆腹腔異位環(huán)的是因?yàn)樾g(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、操作不熟練、未查清子宮位置大小。所以，上環(huán)前首先要通過雙合診查清子宮位置大小，然后用探針探查清楚宮腔深度、方向、屈度，最好將宮頸口擴(kuò)張至5～5.5號(hào)大小，操作時(shí)要穩(wěn)準(zhǔn)輕巧。尤其是哺乳期、瘢痕子宮、子宮過度前屈或后倒的高?；颊?，術(shù)前要做好充分準(zhǔn)備、評(píng)估，要由經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)生來進(jìn)行手術(shù)，必要時(shí)在B超監(jiān)護(hù)下上環(huán)。

3.2診斷 重視患者的主訴，如16例（51.62%）于人流、引產(chǎn)、分娩時(shí)未發(fā)現(xiàn)環(huán)，14例（45.17%）取環(huán)失敗1～8次，17例（54.84%）上環(huán)后出現(xiàn)腹痛、腰痛，其中1例（3.23%）上環(huán)中和上環(huán)后持續(xù)腹痛。取環(huán)前要了解患者的以下信息：①放置環(huán)的時(shí)機(jī)；②帶環(huán)年限，有無取環(huán)失敗及帶環(huán)妊娠史；③上環(huán)術(shù)中及術(shù)后情況。對(duì)有帶環(huán)妊娠史、有取環(huán)失敗史，上環(huán)術(shù)中術(shù)后不適者，要考慮IUD異位的可能，進(jìn)行B超、X光檢查，必要時(shí)進(jìn)行CT、MRI、子宮輸卵管碘油造影，以達(dá)到早期確診。

3.3治療 一旦明確診斷，盆腹腔異位環(huán)要盡早取出。腹腔鏡以微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、視野寬備受術(shù)者和手術(shù)患者的青睞。31例中，13例粘連包裹于盆壁、腸系膜、卵巢韌帶，12例包裹于大網(wǎng)膜，5例粘連于子宮直腸凹、子宮膀胱凹，在腹腔鏡下順利將環(huán)取出。下例情況可試經(jīng)腹腔鏡取出：①節(jié)育器位于腹腔臟器的淺表層；②與鄰近組織器官粘連不復(fù)雜，解剖結(jié)構(gòu)基本可以分辨，粘連疏松不致密；③不靠近大血管和輸尿管。將環(huán)從腹腔移出時(shí)，尤其是封閉環(huán)剪斷抽絲移出時(shí)，一定要在可視的范圍內(nèi)進(jìn)行操作，以避免損傷盆腹腔臟器。

1例環(huán)異位于大網(wǎng)膜，第一次手術(shù)時(shí)由于經(jīng)驗(yàn)不足，先呈頭低臀高位，才進(jìn)行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中反復(fù)探查未發(fā)現(xiàn)環(huán)而終止手術(shù)。再次入院進(jìn)行腹腔鏡取環(huán)，立臥位X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)兩種體位時(shí)異位環(huán)在腹腔的位置是改變的，考慮環(huán)可能異位于大網(wǎng)膜，跟隨大網(wǎng)膜隨體位而改變。手術(shù)時(shí)先進(jìn)行探查手術(shù)，發(fā)現(xiàn)環(huán)包裹于大網(wǎng)膜內(nèi)，在大網(wǎng)膜上分離粘連順利將環(huán)取出。所以筆者認(rèn)為確診為盆腹腔異位環(huán)，要常規(guī)進(jìn)行立臥位X光檢查，腹腔鏡置鏡后先探查再呈頭低臀高位，以避免環(huán)包裹于網(wǎng)膜時(shí)，隨體位而改變而找不到環(huán)。

1例含銅宮型節(jié)育器，剪斷上角，將環(huán)取出腹腔時(shí)環(huán)內(nèi)銅套彈出，經(jīng)反復(fù)探查并將銅套取出。由此可知，今后在取含銅宮型環(huán)時(shí)，剪斷環(huán)時(shí)一定要避開環(huán)的兩上角，因?yàn)楹~宮型環(huán)的銅套位于兩上角。取環(huán)術(shù)后要常規(guī)做X光檢查，以明確有無殘留環(huán)。

嵌頓在結(jié)腸的節(jié)育器經(jīng)腹腔鏡取出后，結(jié)腸破口可在腹腔鏡下修復(fù)[4]。1例馬蹄環(huán)嵌頓于結(jié)腸，予擇期開腹手術(shù)才將環(huán)取出。由此可知：如果確診為盆腹腔異位環(huán)，術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，如環(huán)嵌頓于腸管或與腸管形成致密粘連，可立即經(jīng)腹腔鏡取環(huán)或中轉(zhuǎn)開腹取環(huán)，以避免擇期手術(shù)，引起不必要的醫(yī)療糾紛。腹腔鏡用于盆腔異位環(huán)取出安全有效。

參考文獻(xiàn)：

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[4]李麗箐.腹腔鏡取出異位宮內(nèi)節(jié)育器2例[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2002（2）：91.

編輯/楊倩