葉彩眉，馬冬梅，徐鑫芬

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

浙江省產(chǎn)科護(hù)理記錄現(xiàn)狀的調(diào)查與分析

葉彩眉，馬冬梅，徐鑫芬

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

目的 了解浙江省產(chǎn)科護(hù)士書寫護(hù)理記錄情況。方法 自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，通過電子郵箱發(fā)送給各綜合醫(yī)院產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)、各專科醫(yī)院護(hù)理部主任或產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)，調(diào)查各醫(yī)院產(chǎn)科護(hù)理記錄形式、方法、內(nèi)容、護(hù)士書寫記錄花費(fèi)時(shí)間。結(jié)果 產(chǎn)科護(hù)士需記錄的各種記錄單至少18種，均設(shè)制成表格，由護(hù)士填寫內(nèi)容，每天護(hù)士書寫護(hù)理文書所花費(fèi)時(shí)間均在半小時(shí)以上，記錄內(nèi)容繁多。結(jié)論 產(chǎn)科護(hù)士護(hù)理文書內(nèi)容較多，需減少不必要的護(hù)理記錄單。

產(chǎn)科；護(hù)理記錄；調(diào)查；分析；對(duì)策

《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》[1]中特別指出，醫(yī)院要取消不必要的護(hù)理書寫，簡(jiǎn)化護(hù)理文書，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者?！?010年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動(dòng)方案》[2]的通知中又指出，臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文書時(shí)間原則上不超過半小時(shí)。2010年2月國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知，要求從2010年3月1日起，全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂后的《病歷書寫基本規(guī)范》[3]，其中由護(hù)士記錄的內(nèi)容僅包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。為了解浙江省產(chǎn)科護(hù)士書寫護(hù)理記錄情況，2015年12月至2016年1月，筆者對(duì)全省43家醫(yī)院產(chǎn)科護(hù)理文書書寫現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取浙江省有產(chǎn)科病區(qū)的?？漆t(yī)院和綜合性醫(yī)院進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，內(nèi)容包括由產(chǎn)科護(hù)士書寫的護(hù)理文書有哪些：體溫單、醫(yī)囑單、病重患者護(hù)理記錄單、一般患者護(hù)理記錄單（產(chǎn)前記錄、產(chǎn)時(shí)記錄、產(chǎn)后記錄、母嬰同室新生兒護(hù)理記錄）、交接單（重病患者交接單、手術(shù)交接單、母嬰同室病房與產(chǎn)房交接單、母嬰同室病房與新生兒科交接單）、告知單、其他護(hù)理記錄單；記錄形式：表格式，文字表達(dá)；記錄方法：即時(shí)記錄（為病情及護(hù)理措施實(shí)時(shí)記錄），總結(jié)性記錄（對(duì)本班病情及護(hù)理措施做總結(jié)性記錄）；記錄頻次：根據(jù)病情，根據(jù)護(hù)理級(jí)別；護(hù)士平均每天書寫護(hù)理文書時(shí)間；疼痛評(píng)分：從不評(píng)估，評(píng)估（入院時(shí)評(píng)估/每班評(píng)估/每天評(píng)估/出院評(píng)估/根據(jù)病情評(píng)估）；壓瘡評(píng)分：從不評(píng)估，評(píng)估（入院時(shí)評(píng)估/每班評(píng)估/每天評(píng)估/出院評(píng)估/根據(jù)病情評(píng)估）；跌倒評(píng)分：從不評(píng)估，評(píng)估（入院時(shí)評(píng)估/每班評(píng)估/每天評(píng)估/出院評(píng)估/根據(jù)病情評(píng)估）。問卷以多選方式由被調(diào)查者按醫(yī)院情況勾選。

1.2.2 調(diào)查方法 電話聯(lián)系各家醫(yī)院護(hù)理部主任或產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)，說明調(diào)查目的，征得同意后通過電子郵箱發(fā)送調(diào)查問卷。被調(diào)查者填寫完畢后以電子郵件形式寄回問卷。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.0進(jìn)行調(diào)查問卷錄入，由雙人背靠背輸入數(shù)據(jù)，并進(jìn)行校對(duì)，結(jié)果以Excel格式導(dǎo)出。各家醫(yī)院各種護(hù)理交接記錄單、記錄方法、護(hù)理記錄時(shí)間、記錄頻次、疼痛與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況等計(jì)數(shù)資料用家數(shù)（百分比）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié) 果

2.1 問卷發(fā)放及回收情況 發(fā)送問卷46份，收回44份，剔除非產(chǎn)科資料1份，有效問卷43份，有效回收率93.48%。

2.2 調(diào)查對(duì)象一般資料 43家醫(yī)院中，婦幼保健?？漆t(yī)院27家，其中三級(jí)甲等9家、三級(jí)乙等4家、二級(jí)甲等10家、二級(jí)乙等4家；綜合性醫(yī)院16家，其中三級(jí)甲等12家、三級(jí)乙等3家、民營(yíng)醫(yī)院1家。

2.3 護(hù)士書寫的護(hù)理文書項(xiàng)目 自然分娩產(chǎn)婦的護(hù)理記錄單至少18種，內(nèi)容為體溫單、醫(yī)囑單、入院護(hù)理評(píng)估單、健康教育評(píng)估單、產(chǎn)前記錄、產(chǎn)程圖、分娩記錄、產(chǎn)后2 h母嬰觀察記錄、新生兒出生記錄、產(chǎn)后護(hù)理記錄單（母親）、母嬰同室新生兒護(hù)理記錄、胎盤處置告知書、入院告知書、新生兒篩查告知書、新生兒安全告知書、孕產(chǎn)婦病房轉(zhuǎn)產(chǎn)房轉(zhuǎn)運(yùn)交接單、孕產(chǎn)婦產(chǎn)房轉(zhuǎn)病房轉(zhuǎn)運(yùn)交接單、新生兒出生轉(zhuǎn)運(yùn)交接單。重病患者需記錄病重（病危）患者護(hù)理記錄單；孕婦使用催產(chǎn)素引產(chǎn)或加強(qiáng)宮縮，需記藥物引產(chǎn)記錄單；若壓瘡/跌倒評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，需填寫高危壓瘡/高危跌倒風(fēng)險(xiǎn)告知單；若醫(yī)囑有床邊血糖檢查時(shí)，需記床邊血糖檢查記錄單；若母嬰同室新生兒需轉(zhuǎn)新生兒科治療或新生兒科新生兒轉(zhuǎn)回母嬰同室，需填寫轉(zhuǎn)科信息交接單；新生兒還需填寫新生兒預(yù)防接種記錄單、新生兒篩查記錄與登記，有些醫(yī)院還需填寫自理能力評(píng)估單、護(hù)理計(jì)劃、出院護(hù)理記錄單等，最多可達(dá)30種。不同醫(yī)院護(hù)士需記錄各種護(hù)理交接單情況見表1。

表1 護(hù)士需記錄各種護(hù)理交接單情況 醫(yī)院數(shù)（%）

2.4 不同醫(yī)院護(hù)理記錄形式 43家醫(yī)院均已開展電子病歷，均將護(hù)理記錄單設(shè)制為表格形式，采用電腦輸入加手工書寫的方式記錄。

2.5 不同醫(yī)院護(hù)士護(hù)理記錄方法 見表2。

表2 不同醫(yī)院護(hù)士護(hù)理記錄方法 醫(yī)院數(shù)（%）

2.6 護(hù)士平均每天書寫護(hù)理文書時(shí)間 護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)每天1名護(hù)士管轄孕產(chǎn)婦平均例數(shù)，估算用于記錄各種護(hù)理文書的時(shí)間。不同醫(yī)院護(hù)士平均每天書寫護(hù)理文書時(shí)間見表3。

表3 不同醫(yī)院護(hù)士平均每天書寫護(hù)理文書時(shí)間醫(yī)院數(shù)（%）

2.7 不同醫(yī)院護(hù)理記錄頻次 見表4。

表4 不同醫(yī)院護(hù)理記錄頻次

2.8 疼痛和跌倒及壓瘡評(píng)分記錄情況 見表5。

表5 疼痛和跌倒及壓瘡評(píng)分記錄情況 醫(yī)院數(shù)（%）

3 討 論

3.1 產(chǎn)科護(hù)理記錄現(xiàn)狀

3.1.1 護(hù)理記錄費(fèi)時(shí) 產(chǎn)科護(hù)士需記錄的各種記錄單有18～30種，雖都已設(shè)制成表格，簡(jiǎn)化了內(nèi)容的書寫，但仍需花費(fèi)護(hù)士大量的時(shí)間，43家醫(yī)院產(chǎn)科護(hù)士書寫護(hù)理文書的時(shí)間均超過半小時(shí)，用時(shí)1～2 h占55.8%，大于2 h占16.3%。97.7%為即時(shí)記錄護(hù)理文書。

3.1.2 護(hù)理記錄內(nèi)容繁多 產(chǎn)科病房護(hù)士除按《病歷書寫基本規(guī)范》要求記錄體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄外，還需填寫產(chǎn)科?？谱o(hù)理記錄單，包括產(chǎn)前記錄單、藥物引產(chǎn)記錄單、產(chǎn)程圖、產(chǎn)時(shí)（分娩）記錄單、新生兒出生記錄、產(chǎn)后記錄單（母親）、新生兒母嬰同室記錄單、健康教育記錄單、新生兒預(yù)防接種記錄及登記、新生兒篩查告知，各種告知單及知情同意書（如胎盤處置告知書、新生兒安全告知、入院告知、有創(chuàng)操作知情同意書等），入院評(píng)估單、各種交接單內(nèi)容繁多。針對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估內(nèi)容如墜床/跌倒、壓瘡等要求評(píng)估記錄頻次高，如要求每班記錄；在院內(nèi)不同科室間、同科室不同部門間（如產(chǎn)房與病房間）轉(zhuǎn)運(yùn)者均需填寫交接記錄，增加了護(hù)士的工作量。本調(diào)查結(jié)果顯示，15家（93.8%）綜合性醫(yī)院產(chǎn)科、18家（66.7%）?？漆t(yī)院產(chǎn)科要求填寫產(chǎn)房與病房交接單。分析護(hù)理記錄內(nèi)容繁多的原因，可能是省市護(hù)理質(zhì)控檢查沒有產(chǎn)科專科檢查標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院擔(dān)心在護(hù)理質(zhì)量檢查中被扣分，根據(jù)綜合性醫(yī)院質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)紛紛增加記錄內(nèi)容；也可能是護(hù)理管理者擔(dān)心出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，因記錄少而有理也說不清，擔(dān)心護(hù)士因無需記錄而減少對(duì)患者的觀察、評(píng)估等。

3.2 對(duì)策

3.2.1 成立?？谱o(hù)理質(zhì)量控制體系 建議成立浙江省婦產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量控制體系，針對(duì)婦產(chǎn)科?？铺攸c(diǎn)制訂浙江省婦產(chǎn)科護(hù)理病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理質(zhì)量控制要求。

3.2.2 轉(zhuǎn)變護(hù)理管理理念 凡是要?dú)w檔的護(hù)理記錄單均要嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》，樹立法律觀念，對(duì)待護(hù)理文書記錄如同法律文書，取消不必要的護(hù)理書寫，使護(hù)士有更多時(shí)間和精力為患者提供護(hù)理服務(wù)；轉(zhuǎn)變記錄越多越好的理念，不必要的護(hù)理書寫、重復(fù)的記錄增加了護(hù)士的工作量，使得護(hù)士為完成任務(wù)而記錄，反而使記錄質(zhì)量下降，記錄不一致、記錄錯(cuò)誤[4]；轉(zhuǎn)變凡是護(hù)士記錄的內(nèi)容均需歸檔的理念，不是《病歷書寫基本規(guī)范》要求需要的記錄不應(yīng)歸檔。

3.2.3 合理規(guī)定疼痛評(píng)估及跌倒和壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的頻次與記錄

3.2.3.1 疼痛評(píng)估 國(guó)際上將疼痛作為第五生命體征[5]，因此對(duì)孕產(chǎn)婦的疼痛評(píng)估是極其必要的，但不等于必須每班或每日有評(píng)估記錄，應(yīng)有針對(duì)性，根據(jù)病情需要、根據(jù)評(píng)估結(jié)果，有疼痛有干預(yù)措施者給予記錄，對(duì)于孕婦宮縮痛必須觀察子宮收縮強(qiáng)度、間隔時(shí)間。

3.2.3.2 跌倒評(píng)估 跌倒評(píng)估量表用于評(píng)估有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者，主要針對(duì)老年患者、腦卒中患者、慢性疾病患者、有跌倒史的患者[6]，但孕產(chǎn)婦用跌倒評(píng)估量表評(píng)分結(jié)果往往是低風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)孕產(chǎn)婦跌倒的預(yù)測(cè)效度并不理想。妊娠晚期孕婦往往行動(dòng)不便，容易發(fā)生跌倒，若跌倒除孕婦自身受傷害外還危及胎兒生命；分娩后產(chǎn)婦第1次下床活動(dòng)時(shí)，容易發(fā)生頭暈、體位性低血壓，如不注意預(yù)防，不做到三個(gè)1 min（起床前半臥位1 min、床邊雙腳下垂坐1 min、站立1 min），很容易發(fā)生跌倒，因此，對(duì)每一位孕產(chǎn)婦都需做好防跌倒措施。孕產(chǎn)婦入院時(shí)給予綜合評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無跌倒高風(fēng)險(xiǎn)因素存在是有必要的，但對(duì)于沒有跌倒高風(fēng)險(xiǎn)因素存在的孕產(chǎn)婦常規(guī)每天、每班評(píng)估記錄跌倒評(píng)分則沒有必要。

3.2.3.3 壓瘡評(píng)估 壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥，約20%需長(zhǎng)期照料的患者受到壓瘡的困擾[7]，大多數(shù)壓瘡評(píng)估量表是針對(duì)長(zhǎng)期臥床患者，常用的有Braden壓瘡評(píng)分法，主要應(yīng)用在老年和慢性病患者，對(duì)手術(shù)患者預(yù)測(cè)效度都不理想[8]，對(duì)孕產(chǎn)婦（有嚴(yán)重內(nèi)科合并疾病、外傷除外）預(yù)測(cè)效度更差。孕產(chǎn)婦最有可能發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段是剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦發(fā)生急性壓瘡，故對(duì)所有的產(chǎn)婦特別是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行壓瘡管理，確保壓瘡預(yù)防措施（術(shù)后檢查尾骶部皮膚、術(shù)后翻身、勤換會(huì)陰墊等）落實(shí)到位，是杜絕壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵，因而，常規(guī)對(duì)孕產(chǎn)婦每班或每天進(jìn)行壓瘡評(píng)分記錄，沒有實(shí)際臨床意義，浪費(fèi)護(hù)士大量時(shí)間。

3.2.4 規(guī)范交接轉(zhuǎn)運(yùn)單

3.2.4.1 病房與產(chǎn)房間交接轉(zhuǎn)運(yùn)單 病房與產(chǎn)房間轉(zhuǎn)科是產(chǎn)科內(nèi)部間轉(zhuǎn)運(yùn)，許多產(chǎn)婦會(huì)在病房與產(chǎn)房間多次轉(zhuǎn)運(yùn)，因而會(huì)有多張交接單記錄，花費(fèi)護(hù)士大量記錄時(shí)間，也浪費(fèi)大量紙張。筆者認(rèn)為孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)科前后全面評(píng)估是很有必要的，但另設(shè)此交接單重復(fù)記錄沒有必要，產(chǎn)科內(nèi)部間轉(zhuǎn)運(yùn)在轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出前只要在產(chǎn)前護(hù)理記錄單上評(píng)估并記錄相關(guān)內(nèi)容如胎兒宮內(nèi)情況、產(chǎn)程進(jìn)展（胎心、宮縮、宮口、水等）、特殊處理、轉(zhuǎn)科時(shí)間、護(hù)士簽名即可。

3.2.4.2 手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)交接單 入手術(shù)室前后病房護(hù)士及手術(shù)室護(hù)士對(duì)手術(shù)患者全面評(píng)估查對(duì)是必須的，病情評(píng)估如生命體征、胎心等分別在體溫單、產(chǎn)前記錄單上記錄在案，手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)交接單主要記錄手術(shù)相關(guān)信息、保證相關(guān)信息無誤，如檢查核對(duì)手術(shù)前準(zhǔn)備是否完善、醫(yī)囑執(zhí)行情況、攜帶相關(guān)物品、病歷記錄情況、患者身份核對(duì)等，是病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士間落實(shí)交接制度最基本流程，是質(zhì)控要求，不是病歷記錄要求，《病歷書寫基本規(guī)范》中無轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，手術(shù)中護(hù)士相關(guān)記錄的內(nèi)容僅包括醫(yī)囑單、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄，因此手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)交接單是必須但無須存檔，保留多少時(shí)間由醫(yī)院自己根據(jù)情況而定。

3.2.4.3 新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接單 新生兒出生時(shí)助產(chǎn)士在新生兒出生記錄單上詳細(xì)記錄新生兒出生信息、Apgar評(píng)分、特殊處理等，當(dāng)新生兒隨母親由分娩室轉(zhuǎn)至母嬰同室時(shí)，分娩室助產(chǎn)士與母嬰同室護(hù)士必須做好核對(duì)及新生兒入室檢查，分娩室助產(chǎn)士在新生兒出生記錄單上記錄轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、簽名，母嬰同室護(hù)士在母嬰同室新生兒護(hù)理記錄單記錄新生兒入室檢查情況、入室時(shí)間、簽名等，不必另設(shè)新生兒出生信息轉(zhuǎn)運(yùn)單重復(fù)記錄。臨床上新生兒會(huì)在母嬰同室與新生兒科間多次轉(zhuǎn)科，若新生兒轉(zhuǎn)科時(shí)，有關(guān)新生兒病情評(píng)估、轉(zhuǎn)科時(shí)間記錄在新生兒護(hù)理記錄單上并簽名即可，新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)交接單同手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)交接單一樣也是記錄核對(duì)檢查相關(guān)信息、醫(yī)囑執(zhí)行情況等，因此也無須存檔。

[1]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳.衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知 [EB/OL].（2010-01-26）[2016-09-06].http：//www.moh.gov.cn/bgt/s10697/ 201001/1169dd6bef7e4d269615a5cfb2ec53fe.shtml.

[2] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)方案》的通知 [EB/OL].（2010-01-22）[2016-09-06].http：//www. moh.gov.cn/mohyzs/s7659/201001/45756.shtml

[3]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知[EB/OL].（2010-02-04）[2016-09-06].http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3585u/201002/ 0517a82e35224ee0912a5d855a9d249f.shtml.

[4]葉彩眉，徐鑫芬，張慧，等.產(chǎn)科護(hù)理記錄單的設(shè)計(jì)與應(yīng)用體會(huì)[J].護(hù)理與康復(fù)，2012，11（12）：1159-1161.

[5]袁睆.疼痛評(píng)估工具研究進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士（專科版），2013（8）：9-14.

[6] Beninato M，Portney LG，Sullivan PE.Using the International Classification of Functioning，Disability and Health as a framework to examine the association between falls and clinical assessment tools in people with stroke[J].Phys Ther，2009，89（8）：816-825.

[7]Zulkowski K，LangemoD，Posthauer M.Comingtoconsensus on deep tissue injury[J].Adv Skin Wound Care，2005，18（1）：28-29.

[8]徐昌霞.術(shù)中急性壓瘡護(hù)理的研究進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志，2012，29（12A）：38-40.

Survey and analysis on nursing records of obstetrics in Zhejiang Province

Ye Caimei,Ma Dongmei,Xu Xin－fen

Women's Hospital Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou Zhejiang 310006,China

Objective To study the status of nursing records of obstetrics in Zhejiang Province.Method Send self-designed questionnaire to head nurses of obstetrics in each general hospital,each director of nursing department or head nurse of obstetrics from special hospitals by email.Investigate the form,method,content and costing time of nursing records in each obstetrics department.Result There are at least 18 kinds of recording sheets for obstetrics nurses to fill,which are all made into tables.Nurses should cost more than half an hour to fill these tables with complex contents every day.Conclusion Obstetrics nurses have too much documents to complete.Unnecessary nursing records can be omitted.

obstetrics;nursing record;survey;analysis;strategy

R197.322

A

1671-9875（2017）03-0229-04

葉彩眉（1963-），女，本科，副主任護(hù)師.

2016-11-21

徐鑫芬，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃，編號(hào)：2011KYA103

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.03.007