周琴+楊華麗+金愛蓮

摘要：目的 總結(jié)48例胸椎及腰椎椎體結(jié)核患者圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)。方法 對(duì)48例胸椎及腰椎椎體結(jié)核患者通過圍手術(shù)期精心護(hù)理：包括術(shù)前心理護(hù)理、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后體位護(hù)理、疼痛護(hù)理、管道護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防、出院指導(dǎo)，觀察患者的治療效果。結(jié)果 本組48例患者均順利渡過圍手術(shù)期，未發(fā)生并發(fā)癥，均好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 做好胸椎及腰椎椎體結(jié)核圍手術(shù)期護(hù)理，可以有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到快速康復(fù)的效果。

關(guān)鍵詞：胸椎及腰椎；椎體結(jié)核；圍手術(shù)期護(hù)理

脊柱結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，約占40%～50%，其中以腰椎結(jié)核最常見，其次為胸椎、頸椎[1]。胸椎及腰椎椎體結(jié)核病程長(zhǎng)，常伴有死骨、膿腫、瘺管形成，愈后差、宜復(fù)發(fā)，康復(fù)訓(xùn)練難度大，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量[2]。我科通過對(duì)2014年1 月～2016年3月48例患者進(jìn)行了病灶清除、椎體減壓及植骨融合內(nèi)固定術(shù)圍手術(shù)期精心的護(hù)理，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2014年1月～2016年3月本科室48例胸及腰椎椎體結(jié)核手術(shù)患者。其中男30例，女18例，年齡15～75歲，平均（39.3±5.4）歲；疾病類型：胸椎結(jié)核15例，胸腰椎結(jié)核8例，腰椎結(jié)核25例；入院時(shí)已有2例截癱，伴寒性膿腫6例；手術(shù)方式：前路病灶清除+植骨融合術(shù)13例，前后路病灶清除+植骨融合內(nèi)固定術(shù)25例，經(jīng)胸前路病灶清除+植骨融合內(nèi)固定術(shù)10例。植骨塊均取自髂骨，術(shù)后繼續(xù)臥床休息6個(gè)月，經(jīng)X片證實(shí)椎間植骨融合，遵醫(yī)囑方可下床活動(dòng)。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 胸腰椎結(jié)核患者一般身體虛弱，病程長(zhǎng)，出現(xiàn)截癱癥狀的患者生活自理能力下降，大多數(shù)患者來自農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏及治療缺乏信心等因素，都會(huì)使患者出現(xiàn)焦慮、恐懼、悲觀等消極情緒。護(hù)士要根據(jù)患者心理的個(gè)體差異，有針對(duì)性的提供心理疏導(dǎo)，如詳細(xì)為患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)及手術(shù)的必要性和治療的有效性，介紹成功治愈的病例，安排同類手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說法，使患者逐漸樹立占勝疾病的信心，以最佳的心態(tài)配合治療。

2.1.2飲食護(hù)理 脊柱結(jié)核是慢性消耗性疾病，并發(fā)寒性膿腫后更使機(jī)體消耗增大，護(hù)士要及時(shí)告知患者及家屬加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的重要性，協(xié)助家屬做好患者的飲食調(diào)整，每日早晚一杯鮮奶、2個(gè)雞蛋和適量肉類、豆制品及新鮮蔬菜，少食多餐[3]。

2.1.3用藥護(hù)理 患者術(shù)前進(jìn)行3～4 w規(guī)范抗癆治療，用藥前耐心解釋抗癆藥物是為了局限病灶、控制病情發(fā)展，為手術(shù)做準(zhǔn)備。用藥物后，要認(rèn)真觀察用藥后的反應(yīng)，詢問用藥情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行調(diào)整。異煙肼、鏈霉素、利福平、吡嗪酰胺用藥期間，要定期復(fù)查肝腎功能。

2.1.4術(shù)前準(zhǔn)備 按醫(yī)囑完善心電圖、血常規(guī)、血型、凝血檢查、感染性疾病篩查、生化檢查、胸片等術(shù)前常規(guī)檢查；勸解吸煙患者戒煙，訓(xùn)練患者深呼吸及有效咳嗽可以有效預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生；訓(xùn)練患者病床上排二便，可防止因體位的改變而導(dǎo)致的排便困難。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1體位護(hù)理 術(shù)后置于去枕仰臥位，頭偏向一偏，避免誤吸。麻醉蘇醒后頭部可自行更換位置，平臥8 h后頭部可置軟枕，術(shù)后24 h在護(hù)士的協(xié)助下行軸線翻身，保持肩、腰、臀在同一水平。用矯正鞋或方枕維持踝關(guān)節(jié)成90°，防止足下垂。

2.2.2生命體征監(jiān)測(cè) 患者返回病房時(shí)與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)對(duì)接，予以心電監(jiān)護(hù)儀和氧氣吸入，測(cè)量T、P、R、BP、SPO2并記錄，遵醫(yī)囑定時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理。

2.2.3疼痛護(hù)理 術(shù)后常規(guī)給予患者自控鎮(zhèn)痛泵（Patient controlled analgesia，PCA）止痛，達(dá)到一種持續(xù)自控的鎮(zhèn)痛效果。麻醉清醒后正確評(píng)估疼痛程度，根據(jù)患者對(duì)疼痛不同程度的耐受性，可遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉納肛，進(jìn)行聯(lián)合止痛。護(hù)士可以指導(dǎo)患者做深呼吸、聽音樂、與家屬聊有趣的事情來分散注意力，緩解疼痛，增加舒適感。

2.2.4引流管的護(hù)理 術(shù)后常規(guī)留置傷口引流管，引流管妥善固定，保持通暢，避免扭曲、打折和滑脫，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，手術(shù)當(dāng)日置一次性引流袋，術(shù)后第1 d置負(fù)壓引流袋，術(shù)后48～72 h，引流物為暗紅色血性液體，引流量<10 ml，可以拔除傷口引流管。如引流物為鮮紅色血性液體，24 h內(nèi)引流量超過200 ml，考慮傷口內(nèi)有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；如引流物為清亮的液體，考慮可能發(fā)生腦脊液漏，應(yīng)及時(shí)通醫(yī)生予以處理，防止感染。

2.2.5飲食護(hù)理 飲食是攝取營(yíng)養(yǎng)的重要途徑之一，既經(jīng)濟(jì)方便，又符合生理需求[4]。術(shù)后8 h予流質(zhì)飲食，如米湯、肉湯、魚湯等。術(shù)后第2 d普通飲食，如魚、肉、蛋類、乳類、豆類、水果、蔬菜等，忌生冷油膩食物。適當(dāng)食用大蒜即可增加食欲，又可殺滅結(jié)核桿菌[3-4]。

2.2.5預(yù)防并發(fā)癥 ①預(yù)防壓瘡發(fā)生：預(yù)防壓瘡要做到“七勤”，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理、勤交班；生命體征穩(wěn)定后每2 h軸線翻身一次，注意檢查皮膚受壓情況及雙下肢活動(dòng)情況，背部置翻身枕，雙膝間夾一軟枕，肢體處于功能位，建立翻身卡，及時(shí)記錄翻身的時(shí)間、臥位、皮膚受壓情況。②預(yù)防泌尿系感染：術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，8 h后夾管，24 h后拔除導(dǎo)尿管，2名截癱患者因疾病原因留置導(dǎo)尿管，指導(dǎo)患者及家屬導(dǎo)尿管定時(shí)開放，每3～4 h 1次，目的是為了訓(xùn)練膀胱自主攣縮，保進(jìn)自主排尿恢復(fù)；每日飲水2500 ml，保持引流管通暢，引流管低于恥骨聯(lián)合處，避免逆行感染；保持尿?qū)Э谇鍧?，擦? 次/d。③預(yù)防便秘：長(zhǎng)期臥床患者胃腸蠕動(dòng)減弱，部分患者出現(xiàn)了食欲減退、腹脹、便秘等消化系統(tǒng)癥狀。鼓勵(lì)患者飯后半小時(shí)對(duì)腹部進(jìn)行順時(shí)針按摩，可進(jìn)食易消化、高蛋白食物，以增加腸蠕動(dòng)。便秘嚴(yán)重時(shí)可遵醫(yī)囑給予開塞露或甘油灌腸劑緩解癥狀。④預(yù)防肺部感染：指導(dǎo)患者多飲水，鼓勵(lì)患者有效咳嗽，每班翻身叩背一次，痰液粘稠不易咳出者，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入后再按需叩背排痰。

2.2.6功能鍛煉 術(shù)后早期可行雙下肢直腿抬高練習(xí)。術(shù)后第1 d開始，3～5 次/d，10～20 min/次，以患者可以耐受為原則；1w后即可指導(dǎo)其在床上進(jìn)行抬臀運(yùn)動(dòng)以鍛煉腰背肌，防止神經(jīng)根粘連。合并截癱患者每日做踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，3～5 次/d，10～20 min/次；同時(shí)，可對(duì)四肢肌肉進(jìn)行向心性按摩，按摩20 min/次，防止肌肉萎縮。

2.2.7出院指導(dǎo) 出院后在家仍要臥木板床6個(gè)月，可平臥或側(cè)臥，最大程度減輕或解除背部肌肉的收縮、緊張和痙攣，經(jīng)X片證實(shí)植骨融合時(shí)，即可在醫(yī)生指導(dǎo)下下床活動(dòng)。指導(dǎo)患者正確的使用胸腰帶，保持脊柱的穩(wěn)定。避免坐軟椅及久坐，每坐30 min應(yīng)站立休息3 min；避免彎腰等負(fù)重活動(dòng)，防止胸、腰部極度扭曲或屈曲。繼續(xù)堅(jiān)持用抗癆藥物6個(gè)月以上，每月復(fù)查肝功能一次，注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，不適隨診。

參考文獻(xiàn)：

[1]婁湘紅，楊曉霞.實(shí)用骨科護(hù)理學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2006：315.

[2]趙定麟.脊柱外科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1996：691.

[3]李爾琴，歐艷，伍艷靖.40例胸腰段脊柱結(jié)核病人圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2013，11（11）：3213.

編輯/安樺