王興江

摘要：目的 分析結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因、再次手術(shù)治療的探討及并發(fā)癥的發(fā)生原因及預(yù)防。方法 回顧分析我院2005～2014年手術(shù)治療42例復(fù)發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床資料。結(jié)果 本組無手術(shù)死亡。發(fā)生并發(fā)癥5例，其中聲音嘶啞2例，嗆咳1例，手足抽搐1例，切口感染1例。結(jié)論 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)多半是由于術(shù)式選擇不當(dāng)，腺體組織保留過多所致。再次手術(shù)效果較確定，遵循手術(shù)原則與手術(shù)方式，可以減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；再次手術(shù)；并發(fā)癥

Abstract：Objective To analyze the causes of the recurrence of nodular goiter after operation，the causes and prevention of reoperation of complications. Methods Clinical data of treatment of 42 cases of recurrent nodular goiter analysis in our hospital during 2005～2014 surgery. Results There was no operative death.Complications occurred in 5 cases，including 2 cases of hoarseness，1 cases of cough，1 cases of tetany，incision infection in 1 cases. Conclusion Nodular goiter recurrence is mostly due to incorrect surgical methods，glandular tissue retention caused by too much.Reoperation's effect is determined，follow the operation principle and operation mode，can reduce and avoid the occurrence of complications.

Key words：Nodular goiter；Reoperation；Complications

近年來，甲狀腺疾病的就診率明顯提高，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫較常見。手術(shù)是治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的重要手段，目前一般基層單位均能開展此項手術(shù)，但由于對此病的認(rèn)識及醫(yī)療設(shè)備與技術(shù)力量的不足，術(shù)后復(fù)發(fā)及再次手術(shù)問題也相繼出現(xiàn)，由于解剖的變異，使手術(shù)變得復(fù)雜和困難，手術(shù)并發(fā)癥相應(yīng)較多。為了提高手術(shù)療效，降低術(shù)后復(fù)發(fā)及再次手術(shù)率，本文對我院2005～2014年進行的42例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫再次手術(shù)加以討論。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組42例，男9例，女33例。年齡24～62 歲，平均45歲。再次手術(shù)距首次手術(shù)時間4～12年，平均約6年。首次手術(shù)行一側(cè)部分或次全切除者10例，一側(cè)次全切加對側(cè)部分切除者18例，雙側(cè)次全切除者5例，甲狀腺腺瘤切除者9例。

1.2方法 采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者術(shù)中能發(fā)音。再次手術(shù)范圍：單側(cè)甲狀腺次全切除6例，雙側(cè)甲狀腺次全切除28例，一側(cè)全切或近全切加對側(cè)次全切8例。

2結(jié)果

全組無手術(shù)死亡。發(fā)生并發(fā)癥5例。其中聲音嘶啞2例，為暫時功能性損傷，治療后分別于術(shù)后2 w、3個月恢復(fù)正常。嗆咳1例，術(shù)后3 w恢復(fù)。手足抽搐1例，術(shù)后第3 d出現(xiàn)，給予鈣劑治療后癥狀緩解。切口感染1例。再手術(shù)后病理檢查均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。全部病例隨訪1～6年，無1例再手術(shù)后復(fù)發(fā)，無甲狀腺功能低下現(xiàn)象。

3 討論

3.1再次手術(shù)的原因分析 國內(nèi)統(tǒng)計甲狀腺大部切除術(shù)后復(fù)發(fā)率在4%～5%[1]。術(shù)后導(dǎo)致甲狀腺腫的病因未能解除（如攝入碘過少或機體需要碘量增加），成為術(shù)后甲狀腺腫復(fù)發(fā)的主要原因，主要是環(huán)境缺碘所致。而本組以術(shù)中遺漏、殘留甲狀腺結(jié)節(jié)所致復(fù)發(fā)為主。分析其復(fù)發(fā)的原因主要是：術(shù)前診斷有誤，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫誤認(rèn)為腺瘤或腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存，僅行腺瘤摘除術(shù)，而對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫未做處理；術(shù)中檢查不仔細，多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常為兩側(cè)不對稱的腫大，手術(shù)時只切除一側(cè)較大的結(jié)節(jié)或行甲狀腺部分切除術(shù)，而未探查對側(cè)腺葉，這樣遺留下的結(jié)節(jié)或?qū)?cè)結(jié)節(jié)可繼續(xù)發(fā)展而成為較大的結(jié)節(jié)；多發(fā)性甲狀腺瘤誤診為單結(jié)節(jié)性腺瘤，手術(shù)僅行單個腺瘤摘除，而殘留一個或幾個腺瘤必然導(dǎo)致再次手術(shù)；手術(shù)方式選擇不當(dāng)，越來越多的證據(jù)表明，術(shù)后復(fù)發(fā)大多數(shù)是由于首次手術(shù)范圍太小，切除不夠，殘留的結(jié)節(jié)再次增生所致。

3.2甲狀腺再次手術(shù)的體會 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫再次手術(shù)效果較確定，但并發(fā)癥多，危險性較大。因此要求醫(yī)生更加重視與防范手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)質(zhì)量，確保手術(shù)真正的安全[2]。主要并發(fā)癥有大出血，喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷等。

3.2.1腺體的處理及大出血的預(yù)防 再次手術(shù)時均發(fā)現(xiàn)手術(shù)解剖層次欠清，腺體與周圍組織有廣泛的致密粘連。如腺體與肌肉的粘連，腺體與周圍血管的粘連。神經(jīng)及血管走向亦受到影響。復(fù)發(fā)的腺體一般均無完整的包膜，與周圍組織無間隙。主要動、靜脈在初次手術(shù)時大多已結(jié)扎，但新生血管和側(cè)枝循環(huán)十分豐富，血管脆性大，容易撕破，再次甲狀腺手術(shù)時因分離廣泛，易引起廣泛滲血。加上對上次手術(shù)情況包括術(shù)式、方法不了解，均增加了手術(shù)的復(fù)雜性。為此，手術(shù)切口盡可能大一些，不用勉強在原切口，也可以選擇原手術(shù)未騷擾過的部位-胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)切口入路[3]，使術(shù)野達到最佳的暴露。手術(shù)中避開粘連重的部位，最好選擇一個解剖較清楚、粘連較輕或者無粘連的部位開始，先淺后深、先易后難，處理甲狀腺主要血管前不宜盲目剝離，逐步顯露整個腺體。遇到大量出血時不要慌亂，先行壓迫止血后直視下確認(rèn)出血處無神經(jīng)后再小心結(jié)扎，切勿盲目鉗夾、結(jié)扎。根據(jù)病變的性質(zhì)決定腺體的處理，寧可多切除一些腺體，而不使術(shù)后再復(fù)發(fā)。

3.2.2避免喉返神經(jīng)的損傷 是甲狀腺再次手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。由于腺體的壓迫和疤痕收縮致神經(jīng)解剖位置發(fā)生改變，而容易損傷。本組有1例因殘余的右側(cè)甲狀腺布滿結(jié)節(jié)并且纖維性粘連，切除時致其損傷。我們認(rèn)為，對復(fù)發(fā)性甲狀腺腫再次手術(shù)時試圖常規(guī)顯露喉返神經(jīng)并無必要，顯露與否應(yīng)視具體情況區(qū)別對待。因為解剖暴露的過程就是一個損傷的過程，反而有引起大出血或損傷喉返神經(jīng)的可能，特別是正在分離時導(dǎo)致的出血，而行止血過程則大大增加了喉返神經(jīng)損傷的可能。根據(jù)喉返神經(jīng)的走向，緊靠腺體，多方向游離，避免粗暴游離其后部，多保留一些被膜和后方組織[4]。在處理甲狀腺背面及殘體出血時，切忌用電刀電凝止血，以防止傳播的熱力或凝固對喉返神經(jīng)造成永久性損傷[5]。并盡可能采取頸叢麻醉，以便術(shù)中隨時與患者對話，注意其聲調(diào)的改變，能有效預(yù)防喉返神經(jīng)損傷。本組有1例，在術(shù)中縫合甲狀腺殘余腺體的時候突然出現(xiàn)聲音嘶啞，立即拆除了縫線，略有緩解，2 w后完全恢復(fù)正常。

3.2.3保護甲狀旁腺 甲狀旁腺被誤切、誤傷或破壞其血液供應(yīng)均可引起術(shù)后抽搐。甲狀腺再次手術(shù)行全切、次全切時，分離時可能損傷甲狀旁腺的血供。必須特別注意保護甲狀旁腺所分布的區(qū)域，保持術(shù)野干凈，對甲狀旁腺不進行解剖和探查暴露，盡可能保留甲狀腺后部的基底與被膜[6]。切除腺體后應(yīng)常規(guī)檢查標(biāo)本，如發(fā)現(xiàn)疑為甲狀旁腺的類脂肪組織，均應(yīng)立即移植于同側(cè)的胸鎖乳突肌內(nèi)。本組有一例，術(shù)后第3 d出現(xiàn)手足抽搐，經(jīng)鈣劑治療后緩解。

3.2.4防止術(shù)后呼吸困難和窒息 血腫壓迫或氣管軟化是主要原因。術(shù)中注意氣管彈性，發(fā)現(xiàn)氣管軟化均行氣管懸吊，固定于胸鎖乳突肌上。再次手術(shù)創(chuàng)面較廣泛，術(shù)中止血要確切，重要血管雙重結(jié)扎，并常規(guī)放置引流。本組均是在切口下方正中位置另作一小切口引出一橡皮管，可達到充分引流的目的。

3.3預(yù)防 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)的因素多半是由于術(shù)式選擇不當(dāng)，腺體組織保留過多所致。因而術(shù)者必須做到術(shù)前認(rèn)真檢查，確定甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)量、部位和性質(zhì)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對無癥狀的彌漫性甲狀腺腫不應(yīng)輕易手術(shù)，否則易致術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)前準(zhǔn)備要充分，了解原手術(shù)是否有喉返神經(jīng)損傷，如發(fā)現(xiàn)一側(cè)聲帶活動異常，在手術(shù)時應(yīng)特別提高警惕。術(shù)中全面探查甲狀腺兩側(cè)葉及峽部，以決定手術(shù)方式。對多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫宜行一側(cè)腺葉切除或雙側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)使可觸及的結(jié)節(jié)盡可能全部切除。但應(yīng)盡量保護結(jié)節(jié)以外的正常腺體組織，減少損傷及術(shù)后功能低下。對可疑癌變者應(yīng)行術(shù)中快速冰凍切片檢查，以適當(dāng)擴大手術(shù)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)是臨床上比較棘手的問題，再次手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，但術(shù)者應(yīng)遵循手術(shù)原則與手術(shù)方式，術(shù)中精細操作，可以減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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編輯/肖慧