胡旭敏

涼山州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川涼山 615000

跟骨骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定治療效果觀察

胡旭敏

涼山州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川涼山 615000

目的評(píng)價(jià)切開復(fù)位內(nèi)固定對(duì)波及關(guān)節(jié)之跟骨骨折的治療效果。方法應(yīng)用跟骨重建鐵板或克氏針對(duì)26例30側(cè)跟骨骨折手術(shù)治療。骨折分型采用Sanders分型法，30側(cè)骨折中25側(cè)獲隨訪，隨訪時(shí)間6～25個(gè)月。結(jié)果按Maryland評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后功能，該組25例骨折中，優(yōu)9側(cè)，良14側(cè)，可2側(cè)，優(yōu)良率90.2%。結(jié)論對(duì)于后關(guān)節(jié)面有移位的跟骨骨折應(yīng)考慮行切開復(fù)位內(nèi)固定。

跟骨；骨折內(nèi)固定；鋼板

跟骨骨折累及距下關(guān)節(jié)的治療效果一直不甚理想[1]，常有患足易疲勞、疼痛、行走困難等后遺病殘影響到患肢功能。為評(píng)價(jià)切開復(fù)位內(nèi)固定對(duì)波及關(guān)節(jié)之跟骨骨折的治療效果該研究對(duì)26例30側(cè)跟骨骨折患者進(jìn)行了開放復(fù)位內(nèi)固定治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者共26例，其中男性患者19例，女性患者7例；年齡在19～54歲之間，平均年齡為34.5歲。其中22例單側(cè)骨骨折，4例雙側(cè)骨骨折。以上患者術(shù)前均進(jìn)行雙側(cè)跟骨的側(cè)位、軸位和CT掃描。

1.2 骨折分型和治療方法

30側(cè)骨折按SandersCT分類法[2]分型：Ⅱ型8側(cè)、Ⅲ型17側(cè)、Ⅳ型5側(cè)。

該研究對(duì)30側(cè)跟骨骨折進(jìn)行開放復(fù)位內(nèi)固定治療，內(nèi)固定方法包括克氏針12側(cè)、重建鋼板18側(cè)。

1.3 手術(shù)方法

硬膜外麻醉下作跟骨外側(cè)?！癓”切口，將皮膚、皮下組織和深筋膜切開，需要特別注意切口附近的腓腸神經(jīng)。牽開腓骨長，短肌腱可達(dá)距跟關(guān)節(jié)，清除跗骨竇內(nèi)軟組織，后關(guān)節(jié)面暴露，必要時(shí)可將跟骨外側(cè)壁骨折塊掀開，從其前下方插入小骨膜玻璃器后向上方撬動(dòng)，可見被向上頂起的關(guān)節(jié)面。使跟骨后關(guān)節(jié)面與距骨后關(guān)節(jié)面恢復(fù)平行，外翻跟骨結(jié)節(jié)，矯正結(jié)節(jié)塊與載距突位置關(guān)系，恢復(fù)跟骨內(nèi)側(cè)壁的完整性，進(jìn)一步整復(fù)跟骨中關(guān)節(jié)面、前關(guān)節(jié)面?；謴?fù)Gissabs，與Bǒhier角。術(shù)中拍片或C型臂觀察證實(shí)確已達(dá)復(fù)位滿意后用重建鈦板或克氏針固定。如關(guān)節(jié)復(fù)位后發(fā)現(xiàn)殘留空隙大，那么需要用髂骨塊進(jìn)行填塞，讓它將關(guān)節(jié)面撐起，如果骨折粉碎十分嚴(yán)重，難以達(dá)到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位時(shí)，用鋼板維持跟骨基本形狀，可一期融合距下關(guān)節(jié)，術(shù)后使用短腿管形石膏固定，固定患足于略跖屈位。待3～4周后將石膏拆除，在經(jīng)X線檢查確診骨折已經(jīng)痊愈后，即可對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)負(fù)重行走。

手術(shù)并發(fā)癥術(shù)后切口易滲血，故不但術(shù)中需放置引流條外，還要對(duì)切口注意及時(shí)更換敷抖，要讓切口干燥且清潔。該組有3例在手術(shù)后拆線是出現(xiàn)刨口裂開的情況，但經(jīng)過換藥后，大約一個(gè)月創(chuàng)口可以愈合。

2 結(jié)果

患足功能按Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后功能：該組25側(cè)骨折中，優(yōu)9側(cè)，良14側(cè)，可2例，優(yōu)良率90.5%。

3 討論

對(duì)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，多年來爭論不斷，各種的治療方法都有它的優(yōu)缺點(diǎn)，而且沒有統(tǒng)一的分類方法和術(shù)后的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)報(bào)告的療效也會(huì)有較大差異。同一類型的骨折，由于骨塊和移位不同，會(huì)有明顯不同的治療結(jié)果，近十年來，在治療跟骨骨折的主要進(jìn)展之一是采用了CT分類法[3]，即SANDER分類法，在手術(shù)方法上的改進(jìn)以及內(nèi)固定器械的不斷改進(jìn)，各種專用鋼板的出現(xiàn)，使固定更加穩(wěn)定。當(dāng)然，解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定只是獲得良好功能的一個(gè)重要方面。跟骨骨折復(fù)雜多樣，針對(duì)每一個(gè)個(gè)體患者在選擇治療方素以及實(shí)施過程即將各種可能影響最后功能恢復(fù)的因素全面考慮，避免各種并發(fā)癥的發(fā)生或減至最小。

通過暴力作用將跟骨分為前內(nèi)側(cè)部和后外側(cè)部兩部分，每個(gè)骨折塊包含大小不同的關(guān)節(jié)面，一般來說，前內(nèi)側(cè)部即載距突部保持原位，與距骨保持正常關(guān)系，而后外側(cè)的跟骨結(jié)節(jié)都向外側(cè)和近側(cè)移位。暴力繼續(xù)作用則衍生出各種類型的跟骨后關(guān)節(jié)面粉碎骨折類型。跟骨在骨折后它的長度改變較小，跟骨的高度和寬度受影響最大，尤以跟骨后半部為明顯，而對(duì)跟骨的前半部影響較小。要想把跟骨骨折進(jìn)行理想的復(fù)位，要求恢復(fù)距骨正常的長度、寬度、高度；恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)面與跟骰關(guān)節(jié)面之間的正常關(guān)系；恢復(fù)正常的Cissane's角和Bohler'Cissane's角和Bohler'角與臨界角[4]。

充分顯示跟骨骨折的病理解剖，單純跟骨側(cè)位片是不夠的，應(yīng)常規(guī)拍軸位片及CT片，側(cè)位片僅可顯Cissane's角和Bohler's角，軸位片有助子發(fā)現(xiàn)跟骨內(nèi)側(cè)壁外側(cè)壁、載距突的移位情況。后關(guān)節(jié)面的骨折移位情況用Cissane's角和Bohler'角與臨界角來推斷是不準(zhǔn)確的，應(yīng)做CT掃描，按按Sanders分類法分型，有助于準(zhǔn)確的了解關(guān)節(jié)面損傷情況，有助于準(zhǔn)確地選擇治療方法。

手術(shù)時(shí)聞：通常傷后3～7 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。若局部出現(xiàn)較重的術(shù)腫和張力性水泡，手術(shù)需要延遲到傷后10～14 d。如果局部腫脹嚴(yán)重或形成骨筋膜聞室綜合征者則急診手術(shù)。

為便于暴露與復(fù)位，可將外側(cè)壁骨片掀起，辨清關(guān)節(jié)面骨折情況，首先，將跟骨結(jié)節(jié)向后下的方向牽引，糾正跟骨短縮以及結(jié)節(jié)內(nèi)翻，恢復(fù)內(nèi)側(cè)壁的完整，用克氏針維持復(fù)位。之后，在塌陷骨折塊的下面插入骨膜剝離子并向上撬動(dòng)，將移位了的后關(guān)節(jié)面骨折塊復(fù)位.在復(fù)位后關(guān)節(jié)酉的同時(shí)要注意后關(guān)節(jié)面與距骨后關(guān)節(jié)面、跟骨前突與骰骨的關(guān)系。

骨折復(fù)位且用克氏針臨時(shí)固定，拍片或C型臂證實(shí)復(fù)位滿意后，如用跟骨重建鋼板，則應(yīng)找到螺釘有效的固定點(diǎn)位，螺釘必須在未碎裂的骨折塊上進(jìn)行固定，或者通過鋼板將螺釘固定在內(nèi)側(cè)壁上的完整的骨折塊上或是對(duì)側(cè)的距突上，通常三點(diǎn)最為重要，即后點(diǎn)-跟骨結(jié)節(jié)，內(nèi)側(cè)點(diǎn)-載距突，前點(diǎn)-跟骨前突或彀骨，應(yīng)直對(duì)載距突結(jié)節(jié)擰入一枚螺釘，將塌陷的后關(guān)節(jié)面進(jìn)行有效支撐與固定，螺釘?shù)拈L度要足夠長，確保穿過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。如選用克氏針固定，橫斷面上用兩枚克氏針交叉固定，即分別自跟骨結(jié)節(jié)向前至跟骨前突與載距突，另兩枚在矢狀面上自跟骨結(jié)節(jié)向前上貫穿固定后關(guān)節(jié)面至距骨。

嚴(yán)重粉碎骨折，切開難以達(dá)到關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，可一期關(guān)節(jié)融合術(shù)，有的骨缺損可植骨，用重建鋼板恢復(fù)并維持跟骨基本外形。用一枚骨圓針白跟骨結(jié)節(jié)到距骨貫穿固定。該組有2例屬SandersIV型，即用該法一期檀骨關(guān)節(jié)融合，半年后隨訪，行走有力無疼痛，步態(tài)無明顯影響。

如骨折壓縮嚴(yán)重，跟骨中間骨缺損較多，復(fù)位后空腔較大，可使用骨移植，人工骨、同種骨、自體骨移植.應(yīng)用CT掃描了解后關(guān)節(jié)面的損傷程度，進(jìn)行Sanders分類法分型，對(duì)后關(guān)節(jié)面塌陷、移位骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定已成為一種為大家所認(rèn)可的治療方法。Lynn[5],認(rèn)為波及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折的最后臨床結(jié)果與Bohler角、Gissane角減少無關(guān)，而與跟骨后關(guān)節(jié)面損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)，采用Bohler's角、Gissane's角判斷跟骨骨折的嚴(yán)重程度、是否選擇切開復(fù)位和評(píng)估手術(shù)治療效果是不全面的。該研究認(rèn)為對(duì)跟骨側(cè)位片與軸位片Bohler's角或Gissane's減小與跟骨寬度增加的患者，應(yīng)常規(guī)CT掃描，Sanders分類屬Ⅱ、Ⅲ、IV型者應(yīng)選用切開復(fù)位內(nèi)固定。

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[2] SandersR,Fortin P,Dipasquale T et al.Operative treatmentin120 displaced intraarticula calcaneal fracture:Results using apoeognostictomography scan classification[J]. clin orthop,1993,290:87.

[3]王亦聰.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，1144.

[4]俞光榮，梅炯，朱輝，等.有關(guān)跟骨骨折復(fù)位與內(nèi)固定的應(yīng)用解剖[J].中國臨床醫(yī)學(xué)雜志，2000：24.

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1004-6569（2017）01（a）-0056-02

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