陶華娟，王春霞，李曉東，張勝利，蔡緒英

胎兒靜脈導管血流頻譜對心臟異常的預測價值

陶華娟1，王春霞2，李曉東3，張勝利1，蔡緒英1

（1.濰坊市婦幼保健院遺傳科,山東 濰坊 261011；2.濰坊市婦幼保健院超聲科,山東 濰坊 261011；3.濰坊市婦幼保健院兒科,山東 濰坊 261011）

靜脈導管是胎兒期特有的血管，不僅能滿足胎兒生理狀態(tài)下生長發(fā)育的需求，也能對病理狀態(tài)下胎兒全身血液重新分配進行有效的調(diào)節(jié)。胎兒靜脈導管血流頻譜的異常對提示胎兒心臟異常有一定的指導意義。本文對其與心臟異常的預測價值進行綜述。

胎兒；靜脈導管；血流頻譜；先天性心臟??；心功能異常

靜脈導管(Ductus Venosus,DV)是胎兒期脈管系統(tǒng)特有的組成部分，在胎兒期開放并于胎兒出生后閉鎖為靜脈韌帶。由于其解剖結(jié)構(gòu)及位置的特殊性，對胎兒的血流分布具有獨特意義。當胎兒出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)及功能異常、缺氧、胎盤功能障礙等異常改變時，DV不但起到有效的代償調(diào)節(jié)作用而且通過其在超聲頻譜中的改變可為上述疾病的診斷及預測提供依據(jù)。目前，對胎兒DV血流頻譜檢測價值的研究不斷深入，本文對DV血流頻譜在診斷胎兒心臟異常方面的意義做一淺述。

1 DV解剖結(jié)構(gòu)及循環(huán)作用

一般認為，DV起于臍門靜脈竇，止于下腔靜脈的上段靠近右心房處，長約1～2 cm，入口處有富含彈力纖維的隆起，呈入口窄出口寬的喇叭形結(jié)構(gòu)，入口峽部寬約0.7～1.5 mm。作為臍靜脈進入下腔靜脈的旁路途徑，參與調(diào)節(jié)分配臍靜脈血流速度及流量[1-2]。由于，DV特殊的解剖結(jié)構(gòu)以及門腔靜脈壓力差的存在，低速的臍靜脈血流（約10～22 cm/s）在DV內(nèi)迅速轉(zhuǎn)換為高速的向心流動血流(約60～85 cm/s），并將占臍靜脈血流總量約1/4的高含氧量血液直接注入下腔靜脈[2]，進而經(jīng)卵圓孔射入左心房，這種高含氧量血液的重新分配極大的保證了胎兒心臟、大腦等重要器官的正常生理功能[3]。

2 胎兒靜脈導管超聲血流頻譜表現(xiàn)及評測方法

靜脈導管血流是臍靜脈壓與中心靜脈壓之間梯度變化的指示物，其超聲血流頻譜可反映胎兒生理病理狀態(tài)下右心房壓的變化。靜脈系統(tǒng)回心血流頻譜的波形有相似性，但靜脈導管血流具有其特性：位置相對固定，速度最高，全心動周期均為向心血流，為進行多普勒標準化測量提供了獨特的條件[1,4-5]。超聲檢測部位主要在靜脈導管峽部，正常DV的超聲血流頻譜速度波形為“雙峰一谷”，第一波形“S”波反映的是心室收縮早期房室瓣快速關閉引起的血流速度的變化；第二波形“D”波反映的是心室舒張早期房室瓣開放導致血流速度的改變；“a”谷反映的是在心房收縮期，房壓升高，回心血流速達最低值[6]。另外，在S峰與D峰間有一淺谷ES或v波，是由心室收縮末期房室瓣趨于關閉，回心抽吸力量減弱產(chǎn)生。在心動周期的不同階段，發(fā)生心臟前、后負荷增加或心肌功能障礙等異常時，會產(chǎn)生相應階段頻譜變化：①心室收縮末期及舒張早期異常，其頻譜表現(xiàn)為v波、D波速度明顯降低，而a波速度正常。②心室收縮末期及舒張晚期發(fā)生障礙，可表現(xiàn)為“M”型起伏波，即v波速度明顯降低且a波缺失。③心室收縮末期及全舒張期異常，出現(xiàn)v波、D波速度降低而a波倒置的波形[7-8]。④心房收縮期心功能異常，頻譜可表現(xiàn)為a波速度降低、缺失或倒置。

目前DV頻譜的評測分為定性和定量檢測。定性檢測主要觀察心房收縮期a波存在與否，及是否倒置。研究發(fā)現(xiàn)a波在早孕期最易受異常因素的影響[9]，主要是因為隨著孕周增加，胎盤循環(huán)阻力降低、心肌舒縮力增強、心肌纖維順應性增大，使靜脈導管各階段血流速度逐漸升高，且以a波流速增長最為顯著，可從15 cm/s增加至34 cm/s[6]，所以在早孕期的低谷a波更易出現(xiàn)缺失或倒置。定量檢測主要包含以下指標：S(心室收縮速度峰值)、v（心室收縮末期速度）、D(心室舒張速度峰值)和a(心房收縮速度)[5,10-11]，根據(jù)上述指標之間不同的對比組合形成多個評測指數(shù)[5,12-17]，如靜脈峰值流速指數(shù) (PVIV)、靜脈搏動指數(shù)(PI)、靜脈搏動指數(shù)（PIV）、前負荷指數(shù)(PLI)、平均時間最大速度(TAMX)、阻力指數(shù)(RI)等。有報道認為由于隨胎齡增加心血管的順應性升高，使評測參數(shù)PI、RI，隨胎齡的增加而降低[10,12,18-19]。

3 胎兒靜脈導管血流頻譜與心臟異常的相關分析

雖然早孕期先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）的檢出率較低，但其心臟功能受損反映為靜脈導管a波缺失或倒置的比率會升高。研究發(fā)現(xiàn)在染色體正常、NT增厚且a波缺失或反向的胎兒中患CHD的風險要明顯增高[20]。Papatheodorou等在用a波缺失、倒置來篩查胎兒心臟畸形方面進行了meta分析發(fā)現(xiàn)：單獨以DV來篩查CHD其敏感性為50%，特異性為93%；聯(lián)合NT及DV篩查CHD，其敏感性為83%，特異性為80%；在NT正常時其敏感性為19%，特異性為96%；該分析認為雖然在NT正常的胎兒中DV的敏感性有所減低，但在其他篩查條件下，DV對CHD的預測有一定意義，特別是當NT增厚，行DV頻譜檢測有無a波缺失或倒置可作為一項重要的篩查指標。另外，也有研究報道了當NT增厚但DV無異常時，嚴重心臟畸形的風險也會降低，因此在對NT異常胎兒預后分析上DV篩查也有價值。而在a波異常預測心臟畸形類型方面的研究認為，其對右心畸形的預測意義更大，同時也有研究發(fā)現(xiàn)它可以作為提示胎兒右心功能衰竭的一項指標。

目前，各項研究結(jié)果有一定差異，但對DV篩查CHD給予了肯定，大多數(shù)研究認為，在早孕期用靜脈導管血流頻譜篩查胎兒心臟畸形有一定價值，若聯(lián)合NT進行篩查則意義更大。同時其在對先天性心臟病預后評估及監(jiān)護方面有重要意義。對篩查異常的胎兒應及早行胎兒心臟超聲的檢查，以得到更有價值的評估。同時由于DV定性篩查的局限性，在臨床咨詢中要對篩查結(jié)果進行全面評估后詳細解釋。

近年來，DV頻譜定量參數(shù)對心臟結(jié)構(gòu)及功能的影響和預測方面有也較多研究，不同類型的心臟異?？僧a(chǎn)生一系列不同的DV頻譜，大多數(shù)研究在內(nèi)容上有各自的研究方向，其結(jié)論也不盡相同。Degani等研究認為心內(nèi)強光點(intracardiac echogenic focus，IEF)會導致胎兒心臟舒張功能紊亂，Muhittin等在此基礎進行了深入研究，他們對70例IEF的胎兒進行DV各參數(shù)定量研究發(fā)現(xiàn)，v波及a波速度的下降在IEF組與對照組間的差異有意義。他們認為在心臟超聲顯示心功能正常時，該類胎兒的血流動力學改變可能發(fā)生在v波及a波中。分析其原因可能由于IEF是鈣化產(chǎn)生的超聲表現(xiàn)，鈣化可導致乳頭肌活動受限及心室肌收縮末期順應性降低，從而引起v波及a波速度降低。但最新研究又發(fā)現(xiàn)心功能參數(shù)與a波速度間無相關性[14]，卻與v波速度相關，如S/v、v/D等。Yozgat Y在對DV-PVIV指標的研究中[21]發(fā)現(xiàn)大于0.62對預測卵圓孔未閉具有臨床意義；ilan等[22]研究認為它在篩查嚴重的CHD方面并無意義。Hung JH等[23]在對DV-PIV指標中的研究顯示其對篩查心臟畸形的敏感性及特異性均為78%；同時Baez E等[24]認為該指標升高與宮內(nèi)死亡或者新生兒死亡有相關性而用DV-PIV對CHD胎兒的不良預后進行評估，發(fā)現(xiàn)其敏感性為77%，特異性為67%。在DVPI篩查CHD及評估心功能方面存在一定爭議，Prats等[25]及Dahlb?ck C等[26]不支持在NT正常時使用DV-PI篩查CHD，Bianco K等[27]用該指標對CHD胎兒預后進行評估，結(jié)果顯示其大于第95百分位數(shù)時對預后的評估有統(tǒng)計學意義。

DV頻譜的定量指標有很多種，而其本身又受多種因素影響，因此每一項定量指標的準確應用仍需要大量深入的研究和對比。目前DV血流頻譜定量指標在預測CHD上有局限性，但它與心功能的狀態(tài)確實存在一定聯(lián)系，有一定的評估價值。

綜上所述，作為胎兒期特有的靜脈血管，靜脈導管在對心臟異常的預測和預后評估中起著重要作用。然而采集靜脈導管血流頻譜受諸多因素影響，如母親呼吸、胎兒肢體運動、胎兒心率，特別是靜脈導管血流速度受聲束與血流方向夾角的影響，導致頻譜失真不能反映客觀狀況，因此需要有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師來進行測量。目前對胎兒靜脈導管的研究不斷深入但仍需要加大隨訪調(diào)查，尋找并豐富導致胎兒不良預后的頻譜類型，設立相應參數(shù)的臨界閾值，行多中心大樣本的臨床試驗，細化診斷標準，分別評價靜脈導管頻譜對各種疾病的診斷能力。此外，還應有效地結(jié)合現(xiàn)有的監(jiān)測指標，以求早期對胎兒作準確的評估，為臨床醫(yī)生的治療方案提供客觀、可靠的依據(jù)，更好的為臨床指導服務，減少缺陷兒的出生。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.27.084