涂黃，吳平飛

基層醫(yī)院腹腔鏡胃癌手術(shù)治療體會

涂黃，吳平飛

（江西省修水縣第一人民醫(yī)院普外科，江西 九江 332400）

目的 探討基層醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)治療胃癌的可行性，評估其應(yīng)用價值。方法 回顧性分析13例腹腔鏡胃癌手術(shù)的臨床資料，其中6例行腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)，1例行全腹腔鏡全胃切除術(shù)，1例行腹腔鏡輔助胃大部分切除畢式Ⅱ吻合，2例行全腹腔鏡胃大部分切除畢式Ⅱ吻合，2例行腹腔鏡鋪助遠(yuǎn)端胃切除畢Ⅰ式吻合，1例行全腔鏡遠(yuǎn)端胃切除畢Ⅰ式吻合。記錄患者手術(shù)時長、術(shù)中出血量以及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 13例患者均成功完成腹腔鏡胃癌手術(shù)，手術(shù)時間220～300 min，平均（260.3±52.1）min；術(shù)中出血50～200 mL，平均（120.0±20.1）mL。術(shù)后1例患者出現(xiàn)吻合口輕度狹窄，無手術(shù)死亡病例。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)患者創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快。只要術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中認(rèn)真操作，具備必要的手術(shù)機(jī)械，基層醫(yī)院腹腔鏡胃癌手術(shù)的安全可行性較高。

基層醫(yī)院；腹腔鏡；胃癌；臨床療效

胃癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一，在我國消化道惡性腫瘤中居第二位，傳統(tǒng)手術(shù)方式為胃癌根治術(shù)。進(jìn)入21世紀(jì)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展及腔鏡器械的完善，腹腔鏡手術(shù)具備了創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點[1]。近年來腹腔鏡胃癌根治術(shù)在越來越多的醫(yī)院廣泛開展，取得了較好的療效，得到了較多學(xué)者的認(rèn)同[2]。本院自2016年1月～2017年7月，開展了腹腔鏡胃癌根治術(shù)13例，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月～2017年7月期間于本院行腹腔鏡胃癌根治術(shù)13例患者，其中男10例，女3例，年齡35～79歲，平均年齡（58.6±5.2）歲，胃角癌5例，胃竇癌1例，胃體癌3例，胃底賁門癌4例，術(shù)前均行胃鏡及病例組織活檢明確診斷，臨床分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期1例，Ⅲ期11例，并常規(guī)行胸腹部CT、腹部彩超等檢查，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前評估可耐受腹腔鏡手術(shù)。

1.2 方法 均采用氣管插管全麻，取平臥分腿位，術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要適當(dāng)調(diào)整體位采用五孔法，臍下2 cm戳孔穿刺建立氣腹，壓力在12 mmHg左右，穿刺10 mm Trocar，插入腹腔鏡，其余四孔分別在左右中腹部及左右上腹部，其中左上腹部部為主操作孔。根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)：助手拉起大網(wǎng)膜，主刀從橫結(jié)腸中部開始用超聲刀切斷大網(wǎng)膜，進(jìn)入網(wǎng)膜腔，先向右分離到結(jié)腸肝區(qū)，尋找胃十二指腸動脈，切斷胃后壁近端腹膜返折處，分離顯露胃網(wǎng)膜右動脈、靜脈及外科干，于胃網(wǎng)膜右動脈、靜脈根部上鈦夾后切斷，清除第6組淋巴結(jié)，分離胰腺外包膜，顯露胃左動靜脈，上鈦夾并離斷，清除第7、8組淋巴結(jié)，切開肝十二指腸韌帶被膜，于胃右動脈根部上鈦夾切斷，清除第3、12組淋巴結(jié)，根治性全胃切除，則進(jìn)一步清除脾門淋巴結(jié)，顯露胃短血管并上鈦夾切斷，切斷脾胃韌帶及胃后血管，清除第1、2組淋巴結(jié)，游離賁門，取上腹部正中小切口行全胃或遠(yuǎn)端胃切除，行畢Ⅰ式、畢Ⅱ式或食道空腸Roux-Y吻合、全腔鏡則在腹腔鏡下行胃腸吻合。術(shù)后給予患者常規(guī)抗生素治療，避免感染。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組13例全部在腹腔鏡下成功完成胃的分離、血管離斷、淋巴結(jié)清掃，手術(shù)平均用時（260.3±52.1）min，平均出血量（120.0±20.1）mL，所有標(biāo)本病理檢查全部切緣均陰性。本組病例均未出現(xiàn)吻合口漏，腹腔內(nèi)出血、消化道出血、肺部感染、切口感染等，僅1例全腹腔鏡畢Ⅱ式吻合患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口輕度狹窄并發(fā)癥。

3 討論

腔鏡技術(shù)在我國的發(fā)展及應(yīng)用已有十余年的歷史，眾所周知，腔鏡技術(shù)應(yīng)用于外科臨床治療中具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、痛感輕等優(yōu)勢，但是其與傳統(tǒng)開腹手術(shù)對疾病的治療效果在醫(yī)學(xué)界仍有一定爭議，其爭議的中心點為“根治性”，有部分學(xué)者認(rèn)為，在治療中切口過小會導(dǎo)致術(shù)野模糊，病灶切除可能不徹底，因此影響治療效果。針對這種觀點，國內(nèi)外的醫(yī)學(xué)工作者均紛紛展開了研究和實踐，目的是明確腔鏡技術(shù)治療疾病時的根治性手術(shù)適用度[2-4]。腹腔鏡技術(shù)用于胃癌手術(shù)始于90年代，1994年腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除手術(shù)首次被應(yīng)用于胃癌的手術(shù)治療[5]。20多年來，腹腔鏡胃癌手術(shù)逐漸走向成熟，其安全性和可行性已得到肯定，第4版日本《胃癌治療指南》[6]中已明確規(guī)定對適合遠(yuǎn)端胃切除的臨床I期病例可常規(guī)開展腹腔鏡手術(shù)，2016版衛(wèi)生部《胃癌診療規(guī)范》[7]推薦臨床應(yīng)用仍限于Ⅰ期胃癌（T1-2、N0-1），近年來我國許多三級醫(yī)院開展了Ⅱ、Ⅲ胃癌的腹腔鏡D2手術(shù)，已引起了國內(nèi)外的普遍關(guān)注，建議有經(jīng)驗或技術(shù)成熟的單位組織對Ⅱ、ⅢA期胃癌進(jìn)行前瞻性協(xié)作研究，以獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，爭取國際同行認(rèn)可。因胃部血管供應(yīng)豐富，解剖關(guān)系較復(fù)雜，腹腔鏡下胃癌根治切除手術(shù)難度較開放手術(shù)大，對術(shù)者要求較高，術(shù)者必須具有豐富的傳統(tǒng)開放手術(shù)經(jīng)驗和熟練的腹腔鏡操作技術(shù)[8-10]。

本院近年來開展了腹腔鏡胃癌根治切除術(shù)，取得了一些經(jīng)驗：①對于腹腔鏡胃癌根治術(shù)在操作上盡量做到無瘤術(shù)的要求，有些學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡胃癌手術(shù)穿刺孔可能引起種植轉(zhuǎn)移，腹腔鏡可引起腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散，由于手術(shù)器械的限制，達(dá)不到腫瘤“根治性”目的，但臨床上已有不少學(xué)者在腹腔鏡胃腫瘤切除的徹底性及安全性取得了一定經(jīng)驗，術(shù)者盡量減少對腫瘤組織的鉗夾、擠壓、牽拉，并行瘤體組織完整切除，將標(biāo)本在腹腔內(nèi)裝入標(biāo)本袋內(nèi)，保護(hù)切口，穿刺導(dǎo)管不能反復(fù)松動、脫落，術(shù)中用蒸餾水沖洗腹腔，嚴(yán)格按照無瘤原則操作，仍可達(dá)到與開放手術(shù)同樣無瘤效果。②在超聲刀切割組織過程中，應(yīng)根據(jù)組織多少及組織內(nèi)有無血管，采用隨時調(diào)整快切及慢切模式，切割組織應(yīng)保持適當(dāng)張力，如組織內(nèi)有重要血管，可采用階梯式慢切或上夾止血，手術(shù)操作時應(yīng)始終保持術(shù)野干凈，切不可盲目鉗夾切斷，欲速則不達(dá)。③徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)和脂肪組織，這是手術(shù)關(guān)鍵點及難點，注意辨別胃周系膜、胰腺被膜及橫結(jié)腸系膜間相互移行融合方式，尋找正確的解剖平面進(jìn)行操作，同時在清掃脾門淋巴結(jié)時，適當(dāng)調(diào)整患者體位，變換主刀位置。④在行完全腹腔鏡胃癌根治切除畢Ⅱ式時，腹腔鏡下胃腸切割吻合完成后，關(guān)閉胃腸吻合口殘口時，切割閉合器不需切割過多胃腸組織，尤其是空腸腸壁，因空腸腸腔較小，容易造成狹窄，本組病例出現(xiàn)一例吻合口狹窄，與操作不夠熟練及經(jīng)驗不足有關(guān)，建議如腔內(nèi)吻合技術(shù)好，可采用倒刺線縫合胃腸吻合口殘口。⑤腹腔鏡手術(shù)講究的是團(tuán)隊配合，尤其是開展難度大的腹腔鏡胃癌根治切除術(shù)時，更要求的是團(tuán)隊的協(xié)作及熟練的配合，有時助手配合顯得比主刀更重要。

本院13例胃癌患者行腹腔鏡胃腫瘤根治切除術(shù)，均取得了成功，無重大并發(fā)癥發(fā)生。雖然剛開展腹腔鏡胃癌手術(shù)時，手術(shù)時間較長，但術(shù)后恢復(fù)仍然較快，尤其是術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快，同樣能取得與開放手術(shù)同樣的根治效果。基層醫(yī)院由于醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療器械較差，同時腫瘤病源較少、醫(yī)生鍛煉機(jī)會少、開展腹腔鏡胃腫瘤手術(shù)難度較大，難以達(dá)到規(guī)范化及規(guī)?；瘡V泛開展。但對于一些規(guī)模較大、病源較多的基層醫(yī)院，如有較好的腔鏡經(jīng)驗操作基礎(chǔ)及團(tuán)結(jié)協(xié)作的團(tuán)隊，并同時能得到醫(yī)院的大力支持，基層醫(yī)院開展腹腔鏡胃癌根治術(shù)是安全可行的。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展、腹腔鏡器械的改進(jìn)、手術(shù)人員經(jīng)驗的積累，腹腔鏡胃腫瘤的微創(chuàng)治療將逐漸在基層醫(yī)院廣泛開展。

為胃癌患者行腹腔鏡手術(shù)治療的效果良好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，因此在基層開展腹腔鏡技術(shù)具有重要意義，同時腹腔鏡技術(shù)也應(yīng)該在臨床中得到進(jìn)一步的發(fā)展和推廣，以幫助患者獲得更好的治療效果。

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Surgical treatment of laparoscopic gastric cancer in primary hospital

Tu Huang,Wu Ping-fei
(Jiangxi Xiushui County First People's Hospital General Surgery,Jiujiang,Jiangxi,332400,China)

Objective To explore the feasibility of laparoscopic surgery in the treatment of gastric cancer,and to evaluate its application value.Methods Retrospective analysis of 13 cases of laparoscopic surgery for gastric cancer clinical data,of which 6 cases of laparoscopic total gastrectomy,1 case of total laparoscopic total gastrectomy,1 case of laparoscopic assisted gastrectomy 2 cases of total laparoscopic gastrectomy most of the resection of biotypeⅡanastomosis,2 cases of laparoscopic pedicled distal gastrectomyⅠtype anastomosis,1 case of endoscopic distal gastrectomyⅠtype anastomosis.Record the duration of surgery,intraoperative blood loss and postoperative complications.Results 13 patients were successfully completed laparoscopic gastric cancer operation,the operation time was 220-300min,the average(260.3±52.1)min;intraoperative bleeding 50-200 mL,the average(120.0±20.1)mL.One patient had mild anastomotic stenosis and no operative death.Conclusion Laparoscopic surgery in patients with small trauma,light pain,quick recovery.As long as the preoperative strict grasp of surgical indications,intraoperative operation,with the necessary surgical machinery,primary hospital laparoscopic surgery for the high viability of gastric cancer.

Primary hospital;Laparoscopy;Gastric cancer;Clinical efficacy

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.36.012