葉青槐，任立虹

1.淳安縣中醫(yī)院藥劑科，浙江杭州 311700 2.淳安縣第一人民醫(yī)院藥劑科，浙江杭州 311700

癌痛規(guī)范化示范病房治療中的藥學(xué)服務(wù)

葉青槐1，任立虹2

1.淳安縣中醫(yī)院藥劑科，浙江杭州 311700 2.淳安縣第一人民醫(yī)院藥劑科，浙江杭州 311700

目的 淺淡臨床藥師參與癌痛規(guī)范化示范病房（GPM）中的藥學(xué)服務(wù)。 方法 結(jié)合癌痛治療相關(guān)指南，通過臨床藥師在 GPM 治療中的作用，為患者提供藥學(xué)服務(wù)。 結(jié)果 臨床藥師通過藥學(xué)服務(wù)能有效緩解患者的疼痛，提升患者用藥的依從性，提高了用藥合理性，降低了癌痛評(píng)分。 結(jié)論 藥學(xué)服務(wù)在 GPM 的中具有實(shí)效性，促進(jìn)整個(gè)團(tuán)隊(duì)更好地發(fā)揮作用。

臨床藥師；癌痛治療；藥學(xué)服務(wù)

據(jù) WHO 世界衛(wèi)生組織調(diào)查，癌癥是影響全球死亡、發(fā)病的主要因素，2012 年末據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)大約有 1 400多萬的癌癥患者，估計(jì)未來，每年癌癥新增患者例數(shù)將大于增加 50%～75%左右。 據(jù)分析， 在這些癌癥患者當(dāng)中，大約有 1/4 的患者，經(jīng) 臨床確診為惡性腫瘤 ，1/3 以及 50%比例的患者正在接受臨床診治，還有部分患者正在經(jīng)受癌癥的折磨。 由此可知，癌癥患者的人數(shù)非常龐大。 一旦發(fā)生癌癥，則會(huì)對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，是現(xiàn)階段全球范圍內(nèi)關(guān)注度最高、最嚴(yán)重的公共健康問題。癌痛需要規(guī)范化治療科學(xué)評(píng)估是規(guī)范化治療的關(guān)鍵，在 GPM 治療中，臨床藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的一員，如何發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，協(xié)同臨床醫(yī)師為患者制定合理有效的止痛方案，提升患者的生活質(zhì)量。

1 臨床藥師學(xué)習(xí)準(zhǔn)備工作

1.1 學(xué)習(xí)相關(guān)資料與專家授課

查閱 GPM 創(chuàng)建的相關(guān)文件材料，了解臨床藥師在整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的作用。 學(xué)習(xí)《NCCN 成人癌痛臨床實(shí)踐指南（中 國 版）》[1]《癌痛規(guī) 范 化治療示范病房 醫(yī) 護(hù) 口 袋 書》[2]《處方管理辦法》（中華人民共和國衛(wèi)生部令第 53 號(hào)）《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第 442 號(hào)）等，到優(yōu)秀的 GPM 單位參觀學(xué)習(xí)，聘請專家教授授課指導(dǎo)，解決一些容易存在的誤區(qū)。①癌痛的概念，癌痛是由于 癌 癥本 身 以 及癌 癥 治 療過 程 中 產(chǎn) 生 的 疼 痛[3]，疼 痛 是一種實(shí)質(zhì)上或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情感體驗(yàn)，包括放化療引起的身體不適等。 ②規(guī)范化用藥成癮性 極低，約為 0.029%～0.033%。

1.2 遵循的原則

掌握評(píng)估應(yīng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”的原則，WHO 三階止痛治療原則：按階梯給藥，口服給藥，按時(shí)給藥，個(gè)體化給藥，注意具體細(xì)節(jié) 5 大原則。

1.3 治療方法

常用的疼痛強(qiáng)度的評(píng)估法：數(shù)字評(píng)分法（NRS）、面部表情疼痛評(píng)分量表法（臉譜法）、主述疼痛程度分級(jí)法（VRS）3 種，口服與非口服滴定流程，為更好地創(chuàng)建GPM創(chuàng)造條件。

1.4 癌痛規(guī)范化治療專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)

分5個(gè)方面對癌痛規(guī)范化治療作專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)是否規(guī)范。 綜合患者自身基本情況（性別、年齡、體重、臨床診斷），結(jié)合疼痛評(píng)估，包括入院后 8 h 內(nèi)評(píng)估時(shí)間，疼痛部位、性質(zhì)，疼痛評(píng)分，既往有無接受疼痛治療，所用藥物，治療效果。 疼痛滴定是否規(guī)范，包括滴定時(shí)是否規(guī)范，藥物選擇，劑量換算是否準(zhǔn)確。 癌痛治療用藥及劑量，治療后的評(píng)分，爆發(fā)痛的處理，爆發(fā)痛≥3 的劑量調(diào)整。 不良反應(yīng)的預(yù)防，不良反應(yīng)發(fā)生的治療及轉(zhuǎn)歸。

2 臨床藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容

2.1 用藥指導(dǎo)

2.1.1 非甾體(NSAIDS)類藥物的 應(yīng)用 見表1。

2.1.2 阿 片 類 藥 物 的 應(yīng) 用 阿 片 類 藥 物 止 痛 作 用 強(qiáng) ，無封頂效應(yīng)，無胃腸、肝、腎器官毒性作用。 對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類藥物（首選用于中、重度疼痛）。常用短效阿片類藥物為嗎啡即釋片（爆發(fā)痛處理），長效阿片類藥物為嗎啡、羥考酮緩釋片（緩釋劑型應(yīng)整片吞服），芬太尼透皮貼劑（發(fā)熱禁用）等。兩個(gè)長效阿片類藥物不宜聯(lián)合使用。芬太尼透皮貼劑僅適用于阿片耐受或不能口服患者，阿片藥物耐受指已按時(shí)口服嗎啡日劑量≥60 mg/d，或口服羥考酮≥30 mg/d，或其他劑量相當(dāng)?shù)?阿 片 類藥物，至少 1 周或更長時(shí)間[3]。

2.1.2 輔助鎮(zhèn)痛藥 物 見表2。

2.1.3 特殊人群用 藥 見表3。

表1 NSAIDS/APAP 藥物劑量 及主 要不良 反應(yīng)

表2 輔助鎮(zhèn)痛治療藥物

表3 肝功能不全患者阿片類藥物的選擇

表4 腎功能不全阿片類藥物的選擇

2.2 不良反應(yīng)預(yù)防與處理

2.1.1 阿片類藥物不良反應(yīng)的防治 ①便秘 ：可輪替使用不同種類通便藥物，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用不同作用的導(dǎo)瀉藥物。對于預(yù)防無效的便秘治療，一般主張加強(qiáng)刺激性瀉藥用藥量，或聯(lián)合軟化劑、滲透性瀉劑；對于嚴(yán)重便秘可考慮灌腸。②惡心、嘔吐：初用阿片類藥物時(shí)考慮同時(shí)給予胃復(fù)安等止吐藥預(yù)防，如無惡心嘔吐癥狀，則可停用止吐藥。 ③ 嗜睡：數(shù)日后一般會(huì)自行消失，必要時(shí)減少阿片類藥物劑量，給予興奮劑咖啡因 100～200 mg 口服。 ④尿潴留：避免膀胱過度充盈，避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)導(dǎo)尿。⑤呼吸抑制：輔助通氣呼吸，納絡(luò)酮 0.4 mg+NS10 mL IV慢(呼吸次數(shù)：≤8 次/min）必要時(shí)重復(fù)，直到恢復(fù)自主呼吸。

2.3 用藥宣教

2.3.1 對醫(yī)護(hù)的宣教 根據(jù)自己藥學(xué)專業(yè)特長， 結(jié)合指南標(biāo)準(zhǔn)，理清思路，找準(zhǔn)工作的切入點(diǎn)，也要把好關(guān)，以創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的創(chuàng)建為載體。宣教重點(diǎn)：①正確認(rèn)識(shí)阿片類藥物，選擇合理的藥物起始、維持劑量，重視阿片類藥物不良反應(yīng)及時(shí)對癥處理，停用阿片藥物應(yīng)逐減。②聯(lián)合輔助止痛藥的選擇，用藥時(shí)限，中毒劑量的解救。

2.3.2 對患者及其家屬的宣教 正確認(rèn)識(shí)腫瘤， 把握好合理的心態(tài)，及時(shí)反饋不適情況，配合整個(gè)醫(yī)護(hù)藥團(tuán)隊(duì)的相關(guān)治療，延長生存率。宣教重點(diǎn)：①正確認(rèn)識(shí)疼痛的定義，疼痛是可以治愈的，疼痛不單單是簡單認(rèn)為是各種銳痛、鈍痛，還有各種放化療引起的惡心嘔吐、頭暈等，及其反饋處理合理調(diào)整用藥方案，可以達(dá)到無痛。②正確認(rèn)識(shí)阿片類藥物，提高依從性，為什么要選擇藥片類藥物，其可能發(fā)生的不良反應(yīng)及處理，緩控釋制劑宜整片吞服，口服 1 次/12 h，誤區(qū)痛時(shí)才吃，不痛就不吃。③出院帶藥用法用量、如何服用、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的不良反應(yīng)，不適及時(shí)咨詢或復(fù)診。

3 結(jié)語

藥物服務(wù)于癌痛規(guī)范化治療示范病房中作用尤為突出，臨床藥物作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中必不可少的一員，應(yīng)發(fā)揮專業(yè)特長，注重患者的用藥監(jiān)護(hù)，提高患者依從性，臨床用藥指導(dǎo)，提升用藥合理性，參與個(gè)體化用藥方案的制定，降低疼痛程度，為患者的無痛起到了至關(guān)重要的作用。

[1]Pocket book of canonical therapy for cancer pain demonstration wards for medical staffs[Z].National Health and Family Planning Commission of PRC.2015.

[2]梁 曉 華.癌 痛 鎮(zhèn) 痛 藥 物 的 規(guī) 范 應(yīng) 用[J].上 海 醫(yī) 藥 ，2011，32（12）585-586.

[3]邵月娟，王昆.輔助鎮(zhèn)痛藥物在癌痛治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國腫瘤臨床，2015，42（10）：530-534.

R95

A

1672-5654（2017）02（a）-0088-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.04.088

2016-11-07）

葉青槐（1987.1-），男，浙江溫州人，本科，藥劑師，主要從事藥學(xué)工作。