馬 靜

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染性疾病科，江蘇 徐州 221000）

對(duì)13例服用土三七致HVOD患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的方案分析

馬 靜

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染性疾病科，江蘇 徐州 221000）

土三七中所含的吡啶類生物堿易引起肝損害，甚至可導(dǎo)致肝小靜脈閉塞征（HVOD）。HVOD患者的病情較重，病死率較高。在HVOD患者的病情得到確診后應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行積極的對(duì)癥治療及精心的護(hù)理，以改善其預(yù)后。本次研究主要探討對(duì)2014年3月至2016年10月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染性疾病科收治的13例服用土三七致HVOD患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的方案。

肝小靜脈閉塞；土三七；護(hù)理

土三七又叫菊三七，是一種中草藥。此藥性溫，味甘、苦，具有祛脂降壓、解毒、利尿消腫、止血涼血、提高免疫力等作用。不過(guò)，土三七中所含的吡啶類生物堿易引起肝損害（包括肝小葉中央靜脈和小葉下靜脈內(nèi)支皮腫脹、靜脈腔狹窄或閉塞等），甚至可導(dǎo)致彌漫性肝纖維化或肝內(nèi)竇后性門靜脈高壓癥。肝內(nèi)竇后性門靜脈高壓癥即肝小靜脈閉塞綜合征（HVOD），又被稱為肝竇阻塞綜合征，是一種少見(jiàn)病。HVOD患者的臨床表現(xiàn)主要為腹痛、腹水、肝臟腫大、黃疸等非特異性癥狀，其病情的診斷難度較大。研究發(fā)現(xiàn)，此病患者在及時(shí)接受治療后，有50%以上的人能夠康復(fù)，有20%～50%的人會(huì)死于肝功能衰竭，有少數(shù)人的病情會(huì)進(jìn)展為肝硬化門脈高壓[1]?？梢?jiàn)，HVOD患者的病情較重，病死率較高。本文主要介紹2014年3月至2016年10月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染性疾病科收治的13例服用土三七致HVOD患者的臨床表現(xiàn)及對(duì)其進(jìn)行治療與護(hù)理干預(yù)的情況。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究中的13例患者均為2014年3月至2016年10月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染性疾病科收治的服用土三七致HVOD的患者。這些患者的年齡為49～73歲，其中有男12例，女1例；其文化程度為：文盲5例，小學(xué)文化程度者3例，中學(xué)文化程度者5例。這些患者在發(fā)生HVOD前均有明確的服用土三七史，其服用土三七的原因是：因發(fā)生摔傷服用此藥者3例、因發(fā)生肋骨骨折服用此藥者1例、因患腦梗塞服用此藥者2例、因患下肢血栓服用此藥者1例、因患關(guān)節(jié)炎服用此藥者1例、因患腎病服用此藥者1例、因出現(xiàn)血尿癥狀服用此藥者1例、因進(jìn)行養(yǎng)生保健服用此藥者3例。這些患者從服用土三七至發(fā)生HVOD的時(shí)間為6天至1年不等。

1.2 臨床表現(xiàn)

這些患者的臨床表現(xiàn)為腹脹（13例）、皮膚鞏膜黃染(5例)、尿少及尿色加深（5例）、惡心嘔吐（1例）、腹痛（3例）、納差（9例）及皮膚瘙癢（1例）。

2 方法

2.1 治療方法

讓本組患者及時(shí)停服土三七，臥床休息，并對(duì)其進(jìn)行抗炎保肝、利尿、活血化瘀、抗凝、放腹水等對(duì)癥綜合治療。

2.2 護(hù)理干預(yù)方法

2.2.1 進(jìn)行心理護(hù)理 服用土三七致HVOD患者往往對(duì)此病的病因、治療方案及自己的預(yù)后缺乏了解，而且其臨床癥狀改善的速度較慢[2]，尤其是腹水癥狀對(duì)其造成的痛苦較大。因此，此病患者?？沙霈F(xiàn)焦慮等不良心理，甚至可對(duì)治愈此病失去信心。在對(duì)此病患者進(jìn)行護(hù)理的過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)耐心傾聽(tīng)其對(duì)自身痛苦的訴說(shuō)，了解其產(chǎn)生不良心理的原因，耐心地對(duì)其進(jìn)行安慰和鼓勵(lì)，解除其心理問(wèn)題?；颊呷舭l(fā)生腹水，可為其提供寬松的衣物，以滿足其審美需求，增強(qiáng)其自信心。在與患者交談時(shí)要謹(jǐn)防在無(wú)意間因用語(yǔ)不當(dāng)對(duì)其造成傷害，并應(yīng)鼓勵(lì)和指導(dǎo)其學(xué)習(xí)關(guān)于HVOD的知識(shí)，使其正確地認(rèn)識(shí)自身的病情。鼓勵(lì)患者家屬主動(dòng)參與到對(duì)患者進(jìn)行治療與護(hù)理的過(guò)程中，提高患者住院期間的舒適度和戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.2 進(jìn)行病情觀察 服用土三七所致HVOD患者可因發(fā)生肝損傷而出現(xiàn)頑固性腹水、肝臟腫大疼痛、腹脹、體重增加及黃疸等癥狀及體征。因此，護(hù)理人員需嚴(yán)密觀察此病患者以下幾個(gè)方面的情況：1）評(píng)估患者的腹水量，記錄其精神狀況及生命體征，監(jiān)測(cè)其血氨的水平，維持其體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。準(zhǔn)確記錄患者每天的排尿量。在每天的同一時(shí)間、同一條件下測(cè)量患者的腹圍和體重。指導(dǎo)患者了解腹水形成的原因及防止腹水加重的方法，鼓勵(lì)其積極配合治療和護(hù)理。2）觀察患者發(fā)生皮膚、鞏膜黃染的程度，密切監(jiān)測(cè)其肝功能、黃疸指數(shù)的變化情況。注意觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐等癥狀。定時(shí)詢問(wèn)患者是否有皮膚瘙癢的癥狀，觀察其大便的顏色及性狀，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行皮膚護(hù)理，以保持皮膚清潔干燥。囑患者勿用堿性及有刺激性的肥皂清洗皮膚，勿搔抓皮膚。

2.2.3 進(jìn)行腹部疼痛護(hù)理 肝臟腫大所致持續(xù)非劇烈性腹部脹痛是服用土三七所致HVOD患者的主要表現(xiàn)之一。在此病患者發(fā)生肝部疼痛時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估其發(fā)生疼痛的部位和持續(xù)的時(shí)間，進(jìn)而有針對(duì)性地為其采取緩解腹痛的措施。指導(dǎo)患者放松腹肌，使其取舒適的體位進(jìn)行臥床休息，在必要時(shí)為其使用鎮(zhèn)靜解痙類藥物進(jìn)行治療。為患者提供良好的治療環(huán)境，嚴(yán)格限制其家屬進(jìn)入其病房探視的時(shí)間，保證患者有充足的休息時(shí)間。針對(duì)患者的病情及治療方案對(duì)其進(jìn)行耐心的解釋與指導(dǎo)。

2.2.4 進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管腹腔置管引流相關(guān)的護(hù)理 在對(duì)患者進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管腹腔置管引流操作前，向其介紹進(jìn)行置管操作的過(guò)程、目的及注意事項(xiàng)，并囑其排空小便，以免穿刺針損傷其膀胱。在為患者引流腹水前后分別測(cè)量其腹圍、脈搏及血壓，檢查其腹部體征，以分析其病情的變化情況。在為患者置管引流期間，應(yīng)密切觀察其有無(wú)心悸氣短、頭暈惡心、面色蒼白等表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)其存在此類表現(xiàn)應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行對(duì)癥處理。根據(jù)患者的病情及醫(yī)囑勻速緩慢地為其引流腹水。若為患者一次性引流出大量的腹水可導(dǎo)致其腹壓急劇下降，甚至造成低血壓和腹腔黏膜充血，因此在為其引流腹水時(shí)可為其扎腹帶，在必要時(shí)可對(duì)其進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。在為患者引流腹水的過(guò)程中應(yīng)注意觀察其引流液的顏色及性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄其引流量，妥善固定其引流管及引流袋，確保引流通暢，防止引流管發(fā)生扭曲或折疊。在為患者置管引流后指導(dǎo)其臥床休息，使其穿刺孔朝上，以免其腹水繼續(xù)漏出。為避免患者發(fā)生腹膜感染，應(yīng)密切觀察其穿刺部位是否發(fā)生滲液或滲血，詢問(wèn)其是否有腹部壓痛感，觀察其腹部是否有反跳痛。測(cè)量患者的腹圍，觀察其腹水消退的情況。在對(duì)患者進(jìn)行置管引流操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作的原則，每日為其更換1次引流袋。為避免患者發(fā)生逆行感染，應(yīng)將其引流袋置于比其穿刺點(diǎn)低的位置，并進(jìn)行妥善的固定，不可使引流管出現(xiàn)打折、扭曲、纏繞等情況。為避免患者的引流管脫落，應(yīng)指導(dǎo)其在翻身、下床活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行過(guò)度的牽拉。在必要時(shí)可暫停為患者引流，用導(dǎo)管夾夾住引流管，封閉引流口，分離引流袋和中心靜脈導(dǎo)管。

2.2.5 進(jìn)行腹水超濾濃縮回輸治療期間的護(hù)理 1）在對(duì)患者進(jìn)行腹水超濾濃縮回輸治療期間，應(yīng)對(duì)其病情進(jìn)行評(píng)估，測(cè)量其生命體征及腹圍，幫助其進(jìn)行常規(guī)檢查（包括血常規(guī)檢查、腹水常規(guī)檢查、心電圖檢查和肝功能檢查等）。向患者及其家屬介紹進(jìn)行腹水超濾濃縮回輸治療的意義、臨床優(yōu)勢(shì)及注意事項(xiàng)。囑患者的家屬密切配合治護(hù)工作，經(jīng)常支持和鼓勵(lì)患者，以緩解患者的緊張、焦慮等不良情緒。2）在對(duì)患者進(jìn)行腹水超濾濃縮回輸治療期間，應(yīng)堅(jiān)持無(wú)菌操作的原則，嚴(yán)格防控醫(yī)源性腹腔感染,保持導(dǎo)管通暢，防止發(fā)生導(dǎo)管扭曲、受壓及針尖脫落等意外情況。觀察患者的穿刺部位有無(wú)滲血、滲液，其穿刺部位發(fā)生腫脹的程度及腹水的顏色，對(duì)患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和詳細(xì)的記錄，若發(fā)現(xiàn)其腹水為血性腹水立即停止治療。在對(duì)患者進(jìn)行腹水超濾濃縮回輸治療的后期，其腹水中蛋白質(zhì)的含量較高，可影響回輸管路靜脈壺的暢通度，此時(shí)需將靜脈壺內(nèi)的絮狀物及時(shí)抽出，以免阻塞回輸管路?？筛鶕?jù)患者的病情采取調(diào)整其體位或改變針尖位置等方法促進(jìn)其腹水的排出。為患者首次進(jìn)行腹水超濾的量不宜超過(guò)5000 ml，以免其因腹壓驟降、循環(huán)血量難以代償而導(dǎo)致循環(huán)衰竭。一般來(lái)說(shuō)，患者的腹水若基本不能吸出，即可結(jié)束治療。治療結(jié)束時(shí)記錄患者腹水的超濾量，在對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒處理后用無(wú)菌敷料覆蓋，并用腹帶進(jìn)行加壓包扎。3）在對(duì)患者進(jìn)行腹水超濾濃縮回輸治療后，讓其臥床休息4～6小時(shí)。嚴(yán)密觀察患者的病情，監(jiān)測(cè)其生命體征及意識(shí)狀態(tài)，每日測(cè)量其腹圍，記錄其24小時(shí)的排尿量。指導(dǎo)患者攝入高蛋白、高維生素、低鹽的飲食，適當(dāng)控制其飲水量，保持其液體出入平衡，以免其腹水過(guò)速增多。密切觀察患者有無(wú)出血傾向及其穿刺部位腹水外滲的情況。

2.2.6 進(jìn)行健康教育[3-4]在對(duì)患者進(jìn)行治療和護(hù)理期間對(duì)其進(jìn)行全面的健康教育，向其介紹土三七的藥性、毒副作用（尤其是對(duì)肝臟的危害），囑其不要輕易相信“中藥偏方”。加強(qiáng)患者對(duì)HVOD的了解，囑其在出院后若出現(xiàn)不適的癥狀及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就診。

3 結(jié)果

在對(duì)本組患者進(jìn)行治療與護(hù)理干預(yù)后，有8例患者病情好轉(zhuǎn)出院，有2例患者轉(zhuǎn)入其所在地的醫(yī)院進(jìn)行治療，有1例患者轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療，有1例患者因個(gè)人原因放棄治療，有1例病情未愈，自行出院。

4 小結(jié)

HVOD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，迄今尚未完全明確。有學(xué)者認(rèn)為HVOD的發(fā)病機(jī)制可能是，患者的肝臟受到藥物性損害、發(fā)生免疫功能異常或炎癥反應(yīng)，其肝血竇內(nèi)皮細(xì)胞、肝小靜脈等受到影響，導(dǎo)致肝血竇下水腫、紅細(xì)胞外滲及纖維素沉積，促使大量膠原沉積于肝小靜脈的管壁及肝血竇的內(nèi)外壁上，進(jìn)而導(dǎo)致肝小靜脈管壁壞死及肝小靜脈水腫、增厚、狹窄及閉塞，同時(shí)導(dǎo)致肝內(nèi)門靜脈也出現(xiàn)相應(yīng)的病變。目前，臨床上尚無(wú)治療HVOD的特效方法。因此，在應(yīng)對(duì)此病時(shí)需采取以預(yù)防為主的方針，并應(yīng)盡早確診患者的病情。在HVOD患者的病情得到確診后應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行積極的對(duì)癥治療及精心的護(hù)理，以改善其預(yù)后。

在我國(guó)民間，使用自種的中草藥進(jìn)行保健或治療疾病的現(xiàn)象十分普遍。但很多人對(duì)中藥存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，對(duì)土三七等有肝毒性的中草藥缺乏了解，導(dǎo)致服用土三七所致HVOD的發(fā)病率日益增高?？梢?jiàn)，為了預(yù)防服用土三七所導(dǎo)致的HVOD，我們應(yīng)借助大眾媒體加強(qiáng)醫(yī)療健康知識(shí)的教育和宣傳，使人們了解常用中草藥的毒副作用，糾正人們對(duì)中藥偏方的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，防止其攝入肝毒性中草藥。臨床醫(yī)護(hù)人員在評(píng)估服用土三七所致HVOD患者的身體狀況時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)其病史、治療史和服藥史，及早為其停用土三七，并為其設(shè)計(jì)合理的治療方案，以提高其病情的治愈率。責(zé)任護(hù)士應(yīng)根據(jù)服用土三七所致HVOD患者治療分期的不同，有針對(duì)性地為其采取不同的護(hù)理對(duì)策，對(duì)其進(jìn)行腹腔護(hù)理和置管護(hù)理等綜合護(hù)理，并對(duì)患者及其家屬進(jìn)行心理護(hù)理，以有效改善患者的臨床癥狀。

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2095-7629-（2017）14-0007-03

馬靜，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師