尹純林，項(xiàng)和平

·經(jīng)驗(yàn)交流·

介入血管栓塞術(shù)在嚴(yán)重多發(fā)傷致失血性休克患者中應(yīng)用體會(huì)

The clinical application of interventional vascular embolization in patients with severe multiple trauma cause hemorrhagic shock

尹純林，項(xiàng)和平

筆者回顧性分析2013年10月～2014年12月收治的19例嚴(yán)重多發(fā)傷致失血性休克患者的臨床資料，入院后患者積極行動(dòng)脈血管造影，應(yīng)用明膠海綿或鋼絲栓將相應(yīng)血管栓塞，本組16例出血部位明確后予以選擇性或超選擇性動(dòng)脈栓塞；3例骨盆多發(fā)骨折患者未明確出血部位，予以經(jīng)驗(yàn)性行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。所有患者經(jīng)介入栓塞后血壓逐漸穩(wěn)定，其中有7例積極抗休克治療的同時(shí)再次急診行開(kāi)腹探查，救治成功率100%，隨訪患者治療效果滿意。介入血管栓塞技術(shù)操作簡(jiǎn)便、準(zhǔn)備時(shí)間短、損傷小、止血效果良好，在嚴(yán)重多發(fā)傷致失血性休克患者中應(yīng)用，可有效提高患者搶救成功率，可為危重患者創(chuàng)造手術(shù)的條件。

多發(fā)傷； 失血性休克； 介入； 血管栓塞

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.020

隨著全球工業(yè)、交通業(yè)的迅速發(fā)展，高處墜落、交通事故等引起創(chuàng)傷的概率大大增加，特別是青壯年，更是導(dǎo)致其死亡的重要因素，在各種創(chuàng)傷中以多發(fā)傷多見(jiàn)，主要死亡原因?yàn)槭а孕菘?。因此，能否及時(shí)有效搶救失血性休克成為患者能否存活的關(guān)鍵。筆者2013年10月～2014年12月共收治19例嚴(yán)重多發(fā)傷伴失血性休克患者，采用介入血管栓塞或“先栓塞后手術(shù)”的方法進(jìn)行治療，均救治成功，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組19例，男性14例，女性5例；平均年齡(38±1.7)歲。致傷原因：道路交通傷10例，高處墜落傷8例，骨盆嚴(yán)重?cái)D壓傷1例。所有患者來(lái)院時(shí)均有失血性休克表現(xiàn)，并同時(shí)伴有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位損傷，其中肝臟裂傷1例，脾臟破裂2例，多發(fā)小腸破裂3例，小腸、結(jié)腸復(fù)合傷1例，腎臟裂傷6例，血?dú)庑?側(cè)，膀胱破裂2例，骨盆骨折11例，多發(fā)肋骨骨折9例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，腹膜后血腫7例。

2 急診處理 筆者醫(yī)院系衛(wèi)生部嚴(yán)重創(chuàng)傷救治規(guī)范研究推廣項(xiàng)目試點(diǎn)醫(yī)院，120急救與醫(yī)院之間存在呼叫聯(lián)動(dòng)系統(tǒng)，所有患者病情資料入院過(guò)程中已通過(guò)該系統(tǒng)傳輸至醫(yī)院急診搶救室，因此入院后立即開(kāi)放2條靜脈通路進(jìn)行快速補(bǔ)液擴(kuò)容(血液、血漿、膠體等)等抗休克治療，急診行腹部穿刺、CT、B超等檢查以明確診斷。對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷患者，如入院時(shí)處于嚴(yán)重休克狀態(tài)(休克指數(shù)>2)，經(jīng)積極補(bǔ)液后血壓改善不明顯或仍進(jìn)行性下降且無(wú)法滿足急診手術(shù)條件者均可考慮行介入血管栓塞治療，經(jīng)介入栓塞治療后根據(jù)患者損傷部位再?zèng)Q定下一步治療方案。

3 治療

3.1 栓塞治療 采用改良的Seldinger方法穿刺股動(dòng)脈，穿刺成功后行數(shù)字減影(DSA)造影檢查，明確損傷出血部位，然后經(jīng)股動(dòng)脈插管將導(dǎo)管抵達(dá)血管損傷處確定需栓塞部位，根據(jù)損傷情況用明膠海綿、聚乙烯醇(PVA)顆?；蜾摻z栓將相應(yīng)血管栓塞，再次行DSA檢查，觀察栓塞效果，損傷處動(dòng)脈或分支消失和造影劑長(zhǎng)時(shí)間在血管內(nèi)潴留表示栓塞成功。本組中脾動(dòng)脈栓塞2例，選擇性腎動(dòng)脈分支栓塞5例，半腎栓塞1例，髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞7例，右側(cè)臀上動(dòng)脈及其分支2例，右側(cè)臀下動(dòng)脈1例，右側(cè)陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈1例，腸系膜上動(dòng)脈分支栓塞1例。栓塞治療平均所用時(shí)間35min，當(dāng)栓塞完成后，繼續(xù)予以補(bǔ)液擴(kuò)容治療，需開(kāi)腹手術(shù)者行相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，無(wú)需手術(shù)者轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，并處理其他部位損傷。

3.2 栓塞前后患者檢測(cè)指標(biāo)的變化 選取栓塞前后患者的脈率、收縮壓、休克指數(shù)(脈率/收縮壓)及氧飽和度作為觀察指標(biāo)，運(yùn)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各指標(biāo)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

表1 栓塞前后患者檢測(cè)指標(biāo)的變化

3.3 手術(shù)探查 在完成栓塞后繼續(xù)積極抗休克治療，并快速行術(shù)前準(zhǔn)備，7例手術(shù)中脾臟切除2例，肝臟裂傷修補(bǔ)1例，小腸破裂修補(bǔ)(13處)3例，結(jié)腸造瘺1例(小腸修補(bǔ)2處)，胸腔閉式引流6例。所有手術(shù)病例術(shù)中未行腹膜后探查及止血處理。平均手術(shù)時(shí)間110min，手術(shù)過(guò)程中患者情況平穩(wěn)，血壓控制滿意，術(shù)中平均輸液量2 000mL，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。

4 結(jié)果 本組均未發(fā)生術(shù)后再出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，19例全部救治存活，1例結(jié)腸造口者于術(shù)后3個(gè)月行造口還納術(shù)。2例膀胱破裂者均非手術(shù)治療8周后行膀胱造影檢查，證實(shí)裂口愈合后拔除尿管，救治成功率100%。所有患者均順利康復(fù)出院，隨訪患者治療效果滿意。

討 論

如何快速有效的止血，并為之后的手術(shù)創(chuàng)造條件，對(duì)于提高多發(fā)傷患者的生存率極為重要。目前對(duì)于失血性休克的搶救原則為限制性液體復(fù)蘇，充分激活機(jī)體的代償機(jī)制[1]，積極抗休克的同時(shí)，如需手術(shù)盡快開(kāi)腹探查。早在1997年介入技術(shù)已應(yīng)用于創(chuàng)傷患者的治療，并取得了滿意的效果[2]，但多數(shù)患者停留在單個(gè)臟器的損傷，對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷致患者失血性休克的報(bào)道目前較少，本組7例患者在行介入栓塞后再次行腹部手術(shù)治療，取得了滿意的結(jié)果，分析原因可能如下：(1)患者因活動(dòng)性出血入院時(shí)有效循環(huán)血量已嚴(yán)重不足，雖然予以補(bǔ)液擴(kuò)容，但血容量同時(shí)仍在急劇減少，僅靠補(bǔ)液很難彌補(bǔ)已喪失或正在丟失的血容量，休克往往得不到有效改善，同時(shí)手術(shù)及麻醉同樣會(huì)給患者造成沉重的打擊，患者情況可能會(huì)進(jìn)一步惡化甚至死亡。(2)先行介入血管栓塞后出血情況得到控制，并且改善了患者的休克癥狀，大大提高了手術(shù)的成功率，降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本組中有1例術(shù)前診斷脾臟破裂，并伴有多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、膈疝、左腎破裂及骨盆多發(fā)骨折，入院后血壓無(wú)法測(cè)出，經(jīng)積極補(bǔ)液抗休克后仍無(wú)法測(cè)出血壓，初步判斷無(wú)手術(shù)條件后行介入栓塞治療，栓塞后血壓逐漸恢復(fù)穩(wěn)定，為手術(shù)創(chuàng)造了條件，同時(shí)患者術(shù)中探查結(jié)果也證實(shí)出血已得到有效控制。

腎臟位于后腹膜，損傷后常伴有腹膜后血腫，對(duì)于腹膜后血腫而言，多數(shù)學(xué)者遵循“盡量不騷擾”原則，因?yàn)楦鼓ず鬄槊荛]的、由疏松組織構(gòu)成的大間隙，隨著血腫的增大及壓力的升高，往往出血可自行停止，此時(shí)如果對(duì)后腹膜輕率的打開(kāi)探查，不僅解除了原有的止血作用，加重腹膜后出血，同時(shí)明確腹膜后出血點(diǎn)難度較大，一旦止血不徹底，術(shù)后可能再次出血，危及患者生命。本組均采用介入血管栓塞的方法，取得了良好的效果，大大提高患者治愈率。

至于栓塞劑的選擇應(yīng)用明膠海綿[3]，因其2周左右可被機(jī)體吸收，栓塞的血管再通后即可恢復(fù)原有的解剖結(jié)構(gòu)，避免栓塞后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的出現(xiàn)。骨盆骨折患者出血部位多為髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支，如出血部位明確，則行超選擇性栓塞，如出血部位無(wú)法明確，考慮到盆腔具有豐富的吻合血管網(wǎng)，則選擇栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈。本組中4例行超選擇性栓塞，7例行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞均取得成功，達(dá)到了止血的目的[4-5]。對(duì)于腎臟損傷者，由于其周?chē)芟到K末分支，筆者的原則是“超選擇性”、“暫時(shí)性”，最大限度保護(hù)腎組織，盡量減少正常組織的梗死范圍[6]。如損傷范圍過(guò)大，出血控制不滿意，必要時(shí)加用鋼圈輔助栓塞治療。此外，有報(bào)道稱(chēng)血管栓塞后出現(xiàn)了局部皮膚壞死并發(fā)癥，究其原因可能與靶血管的選擇性不高、栓塞范圍過(guò)大有關(guān)，盡可能行超選擇性栓塞，合理選擇栓塞劑，掌握好栓塞時(shí)的速度壓力，可有效地防止栓塞范圍過(guò)大和誤栓塞的發(fā)生。

失血性休克是急診科醫(yī)師經(jīng)常面臨的急危重癥，對(duì)于實(shí)質(zhì)臟器的破裂出血，可以在積極抗休克的同時(shí)迅速行手術(shù)治療。但對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷伴失血性休克的患者而言，介入血管栓塞術(shù)不失為一種簡(jiǎn)潔、易行、快速、高效的治療手段，在患者生命體征極不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)用止血效果良好，多數(shù)患者可以明確出血部位，并且可以一次栓塞多個(gè)部位，為需要手術(shù)患者爭(zhēng)取了手術(shù)的條件，同時(shí)遵循損害控制的原則，值得在有條件的醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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(本文編輯： 黃小英)

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2016-04-29)