林少勝，謝 揚，黃 鏗

·論 著·

側(cè)臥位和仰臥位PFNA治療肥胖患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效對比研究

林少勝，謝 揚，黃 鏗

目的 比較側(cè)臥位和仰臥位股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)手術(shù)治療肥胖患者股轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法 回顧性分析筆者醫(yī)院2011年5月～2015年4月收治的35例肥胖的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者臨床資料，其中男性14例，女性21例；平均年齡(62.54±10.32)歲。依據(jù)不同的PFNA手術(shù)操作體位劃分仰臥組(16例)及側(cè)臥組(19例)，對比分析兩組患者手術(shù)切口長度、術(shù)中失血量、手術(shù)操作時間、住院天數(shù)、骨折臨床愈合時間、并發(fā)癥，并根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)評價患髖功能。結(jié)果 側(cè)臥組患者手術(shù)切口長度、術(shù)中失血量、手術(shù)操作時間均分別少于仰臥組，差異有統(tǒng)計意義(P<0．05)；而兩組患者在住院天數(shù)、并發(fā)癥、骨折臨床愈合時間和患髖功能評分上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。結(jié)論 對于肥胖患者，采用側(cè)臥位PFNA手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折比采用仰臥位更具有優(yōu)勢，值得臨床推廣。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折； 側(cè)臥位； 仰臥位； 髓內(nèi)釘； 肥胖

股骨轉(zhuǎn)子間骨折大部分因摔傷所致，老年人多見，為臨床骨科的常見病[1]，其發(fā)病率呈逐年增長趨勢[2]，由于非手術(shù)治療時間較長，易發(fā)生深靜脈血栓、壓瘡等情況，臨床上多采用積極手術(shù)，現(xiàn)階段最廣泛應(yīng)用的是股骨近端抗旋髓內(nèi)釘( proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定術(shù)[3-4]，其優(yōu)點及療效已得到肯定。多數(shù)患者PFNA手術(shù)操作在仰臥位下完成，而對于肥胖的患者，仰臥位時由于體質(zhì)的特點，影響了導(dǎo)針和主釘?shù)闹萌耄故中g(shù)操作時間延長及術(shù)中失血量增加[5]。自2010年起筆者醫(yī)院應(yīng)用側(cè)臥位下行PFNA內(nèi)定治療部分肥胖的股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人，取得較好療效，現(xiàn)回顧分析2011年5月～2015年4月收治的35例肥胖的股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人行PFNA內(nèi)固定治療的住院與隨訪病歷資料，比較患者仰臥位與側(cè)臥位兩種不同體位下PFNA治療的療效，報告如下。

臨床資料

1 一般資料

納入條件：(1)符合診斷股骨轉(zhuǎn)子間骨折；(2)患者肥胖，BMI指數(shù)>26；(3)行PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療；(4)患者資料齊全，術(shù)后隨訪超過半年。排除條件：(1)有明顯肝、腎功能不全者；(2)有凝血功能障礙者；(3)有惡性腫瘤者；(4)同時伴有其他部位骨折或腦血管疾病而影響患肢功能鍛煉者；(5)年齡<18歲者；(6)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。本組35例，男性14例，女性21例；平均年齡(62.54±10.32)歲。按照AO分型：31-A1型6例 ，31-A2型23例 ，31-A3型 6例。依據(jù)不同的PFNA手術(shù)操作患者體位劃分仰臥位組(16例)及側(cè)臥位組(19例)，16例伴隨合并疾病(輕度骨質(zhì)疏松7例、糖尿病4例、高血壓5例)?；颊咝g(shù)前情況對比無明顯差別(P>0.05)，見表1。

表1 患者術(shù)前情況比較

*為兩組患者年齡比較的t值

2 手術(shù)方法

入院后行各項術(shù)前檢查，控制及治療合并疾病，符合手術(shù)條件后行PFNA手術(shù)治療。

仰臥位組：采用氣管插管全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后，患者取仰臥位平躺骨科牽引床上，采用牽引床持續(xù)牽引復(fù)位，C型臂X線機透視見骨折復(fù)位滿意后，予消毒及鋪無菌巾，從大轉(zhuǎn)子頂點向上作一5～8cm手術(shù)切口，顯露大轉(zhuǎn)子頂點，在其頂點偏內(nèi)側(cè)前中1/3位置用開口器鉆通髓腔，插入導(dǎo)針并C型臂X線機透視確認(rèn)位置正確，順導(dǎo)針方向用電鉆充分?jǐn)U髓，插入主釘。C型臂X線機透視確認(rèn)主釘深度滿意后，用導(dǎo)針順側(cè)方瞄準(zhǔn)器鉆入股骨頸，確認(rèn)位置及深度合適后，沿導(dǎo)針置入合適的螺旋刀片，并鎖緊刀片，最后置入遠(yuǎn)端螺釘，并擰入主釘帽，沖洗術(shù)口，縫合各層至皮膚。

側(cè)臥位組：采用氣管插管全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后，患者取健側(cè)臥位，身軀稍往前傾約15°～20°，用骨盆托固定體位，由助手采用徒手牽引患肢，以中立位并稍內(nèi)旋牽引，另1名助手穩(wěn)定體位，術(shù)者按壓骨折端復(fù)位，在C型臂X線機透視輔助下調(diào)整骨折端至復(fù)位滿意，患肢下方墊軟枕，屈髖30°屈膝60°位，消毒、鋪無菌巾，操作時注意減少患髖擺動，從大轉(zhuǎn)子頂點向上作一4～6cm手術(shù)切口，逐層切開組織，顯露術(shù)區(qū)，用開口器在大轉(zhuǎn)子頂點偏內(nèi)側(cè)前中1/3位置開口后置入導(dǎo)針，C型臂X線機透視見位置合適，順導(dǎo)針方向用電鉆充分?jǐn)U髓，插入主釘。余操作同仰臥位組。

兩組患者各有1例出現(xiàn)骨折端復(fù)位困難，均為31-A3型，需在術(shù)中擴大手術(shù)切口后予復(fù)位鉗輔助復(fù)位。兩組患者均術(shù)后使用抗生素1～3d，24h后常規(guī)應(yīng)用抗凝藥，術(shù)后第1天開始行股四頭肌收縮訓(xùn)練，第3～7天進(jìn)行關(guān)節(jié)屈、伸功能鍛煉，第2～4周患者可扶拐部分負(fù)重活動。

3 觀察指標(biāo)

分析患者手術(shù)切口長度、術(shù)中失血量、手術(shù)操作時間、住院天數(shù)、骨折臨床愈合時間、并發(fā)癥和髖關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)情況。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

1 側(cè)臥位組患者手術(shù)切口長度、術(shù)中失血量、手術(shù)操作時間均比仰臥組少(P<0．05)；兩組患者住院天數(shù)、骨折臨床愈合時間無明顯差異(P>0．05)，見表2。

2 兩組患者住院治療過程順利，術(shù)后每月復(fù)查X線片，隨訪半年～1年半。術(shù)后仰臥組5例發(fā)生并發(fā)癥(其中術(shù)口脂肪液化1例，會陰部瘀斑 1例，患肢酸痛1例，復(fù)位欠佳1例，髖內(nèi)翻1例)，側(cè)臥組共有4例并發(fā)癥(其中術(shù)口脂肪液化2例，復(fù)位欠佳1例，髖內(nèi)翻1例)。兩組并發(fā)癥比較無明顯差異 (χ2=0.473，P>0．05)。

3 應(yīng)用Harris評分系統(tǒng)評估兩組患者髖關(guān)節(jié)活動恢復(fù)情況，其中仰臥組及側(cè)臥組優(yōu)良率分別為93.75%和94.74%，無明顯差異(P>0．05)，見表3。

表2 兩組患者手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組患者術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評分比較(例)

4 典型病例

患者女性，69歲，診斷左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折(AO分型：31-A1型)，行側(cè)臥位PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，見圖1。

a b c d

e f g h

圖1 a.手術(shù)側(cè)臥體位；b.術(shù)中側(cè)臥位從大轉(zhuǎn)子頂點置入導(dǎo)針；c.術(shù)中側(cè)臥位打入螺旋刀片；d.術(shù)前X線片；e.側(cè)臥位復(fù)位后C型臂X線機透視側(cè)位片；f、g.術(shù)后第2天X線片；h.術(shù)后6個月X線片，可見骨痂生長，骨折端已愈合

討 論

1 側(cè)臥位PFNA內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢

由于股骨轉(zhuǎn)子間骨折非手術(shù)治療需制動，不利于早期功能鍛煉，易出現(xiàn)肺炎、壓瘡等情況，手術(shù)治療已成為首選[6]。PFNA內(nèi)固定術(shù)是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用方法，屬于髓內(nèi)固定，對骨折端采用閉合復(fù)位，無需破壞骨膜，對組織及血管損傷小[7]；另外，PFNA螺旋刀片能被鎖定，把持力強，有較強抗旋轉(zhuǎn)能力和穩(wěn)定性，有利于患者早期功能鍛煉，能有效防止并發(fā)癥，已成為臨床上的主要術(shù)式，特別適用于老年人[8]。大多數(shù)PFNA手術(shù)體位為仰臥體位，術(shù)中采用牽引床機械牽引，可取得較好效果。但對于肥胖的患者，仰臥時較多的脂肪影響了導(dǎo)針和主釘?shù)牟迦?，延長了手術(shù)時間及增加術(shù)中出血量[9]，甚至需延長手術(shù)切口，更廣泛暴露術(shù)野才能完成手術(shù)，增加了創(chuàng)傷和潛在危險。而側(cè)臥位行PFNA手術(shù)時，卻不存在上述情況，對肥胖患者而言，側(cè)臥位較仰臥位具有如下優(yōu)勢：(1)仰臥位時，由于要維持良好復(fù)位及頸干角常需保持一定外展?fàn)恳?，?dǎo)致向內(nèi)收牽引移動角度有限，加上腹部、臀部軟組織因重力下墜和手術(shù)床面向上反作用擠壓使髖關(guān)節(jié)側(cè)面大量肥厚脂肪組織阻擋，解剖標(biāo)志不明顯，操作空間幾乎沒有，導(dǎo)針插入股骨髓腔時較困難，易向大腿內(nèi)側(cè)穿出，不慎時可引起股骨內(nèi)側(cè)的神經(jīng)血管損傷[10]，且仰臥位時，手術(shù)體位較低，術(shù)野較難顯露，需作切開延長，使操作時間及創(chuàng)傷增多。而側(cè)臥位時，腹部、臀部軟組織因重力下墜，較小切口下就能暴露股骨大轉(zhuǎn)子標(biāo)志，進(jìn)釘點定位容易，導(dǎo)針及主釘置入方便，且手術(shù)部位朝上，光線可直照，手術(shù)部位能更好顯露，擴髓置釘?shù)炔僮鞣奖?，有效地減少了手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中出血[11]。本研究中，側(cè)臥位組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間及術(shù)中失血量均少于仰臥位組患者，與此點相符。(2)仰臥位時，患肢行骨科牽引床機械性牽引能滿足較長時間牽引要求，但仰臥位牽引床牽引時，患者有會陰部立柱的阻擋，長時間牽引或過度牽引時容易出現(xiàn)會陰部的瘀斑或不適。而側(cè)臥位患肢處于功能位，無會陰部立柱的阻擋，且采用徒手操作，力度適中，無過度牽引，可避免會陰部瘀斑及不適。本研究中仰臥組有1例出現(xiàn)會陰部瘀斑，而側(cè)臥位組患者卻無此情況發(fā)生。(3)仰臥位時，在擴髓以及置入主釘操作的外力作用下，可導(dǎo)致牽引床的機械性牽引出現(xiàn)過度牽引，從而使復(fù)位好的骨折端不穩(wěn)定，出現(xiàn)移位；而側(cè)臥位時，髂腰肌和內(nèi)收肌松弛，患肢自身重量對骨折端產(chǎn)生部分牽拉力，易于復(fù)位，且患肢術(shù)中方便作展、收、屈、伸、旋等操作，可協(xié)助復(fù)位。(4)仰臥位時，主釘?shù)奈裁庇袝r擰入較困難，曾有報道因為尾帽擰入困難而放棄置入的病例[12]；而側(cè)臥位時，主釘尾端暴露清晰，且患髖可屈曲內(nèi)收，方便尾帽擰入。(5)仰臥位時，患者體位較低，術(shù)野暴露不清晰，術(shù)者需站立軀體下沉或坐位抬高雙上肢操作，操作不方便，易產(chǎn)生疲勞感；而側(cè)臥位時，患髖向上，術(shù)野清晰，術(shù)者自然站立，操作舒服方便，不易產(chǎn)生疲勞感。

2 側(cè)臥位PFNA內(nèi)固定術(shù)的不足

對肥胖患者而言，側(cè)臥位行PFNA術(shù)較仰臥位時具有創(chuàng)傷小、術(shù)野暴露清晰等優(yōu)點，但側(cè)臥位手術(shù)操作需要多名助手熟練配合，且有一定的學(xué)習(xí)過程，操作不熟練或不當(dāng)，容易出現(xiàn)復(fù)位欠佳，甚至髖內(nèi)翻情況。其次，側(cè)臥位時由于骨盆托及對側(cè)股骨頭的遮擋，C型臂X線機透視需要一定的技巧才能獲得較好的側(cè)位片。再次，對于粉碎性骨折患者，可出現(xiàn)復(fù)位困難及復(fù)位欠佳情況，且骨折端復(fù)位后較難維持。在本研究中側(cè)臥位組有1例患者出現(xiàn)復(fù)位欠佳及1例出現(xiàn)髖內(nèi)翻，均為31-A3型患者。

3 側(cè)臥位PFNA內(nèi)固定術(shù)的適應(yīng)證及注意事項

側(cè)臥位下行PFNA內(nèi)固定術(shù)適用于A1、A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，對肥胖患者更有優(yōu)勢，而對于A3型肥胖患者，需有熟練的經(jīng)驗及操作技巧方可應(yīng)用。在操作中需要注意以下事項：(1)患者取健側(cè)臥位，固定需牢靠，避免牽引時出現(xiàn)體位擺動，且固定體位時患者身軀稍往前傾15°～20°，以利于拍攝側(cè)位片；(2)術(shù)前需拍攝健側(cè)髖關(guān)節(jié)平片，作為骨折復(fù)位的參照對比；(3)需至少2名助手協(xié)助，且需要較好的麻醉效果，使肌肉松弛，有利于徒手牽引復(fù)位；(4)進(jìn)釘點需充分?jǐn)U髓，主釘置入時盡量手動插入，避免錘擊打入，以防止外力致股骨粗隆外側(cè)壁醫(yī)源性劈裂；(5)置入螺旋刀片時，助手需注意適當(dāng)外展?fàn)恳贾?，避免出現(xiàn)髖內(nèi)翻情況；(6)由于側(cè)臥置入螺旋刀片時的錘擊沖力可使骨折端加壓，因此其置入長度需略短于平臥位，約0.5cm，否則易穿透軟骨面。

綜上所述，PFNA術(shù)具有操作方便、創(chuàng)傷小、固定牢固等特點，已成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要手術(shù)方式。對于肥胖患者，PFNA術(shù)采用側(cè)臥位比仰臥位更能減少手術(shù)創(chuàng)傷、操作時間及術(shù)中失血量，操作更加方便快捷，而在住院天數(shù)、并發(fā)癥、骨折愈合時間和髖關(guān)節(jié)活動功能恢復(fù)上無明顯差別。所以，在臨床上，采用側(cè)臥位PFNA治療肥胖患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折較仰臥位更有優(yōu)勢，值得推廣。

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(本文編輯： 黃小英)

Study of clinical efficacy comparison of PFNA in the treatment of obese patients with intertrochanteric fracture between lateral position and supine position

LINShao-sheng,XIEYang，HUANGKeng

(Department of Emergency,Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou 515041，China)

Objective To compare the clinical efficacy of proximal femoral nail antirotation(PFNA) in the treatment of obese patients with intertrochanteric fracture between lateral position and supine position. Methods A total of 35 cases of obese patients with intertrochanteric fracture were collected and divided into the supine position group (16 cases) and the lateral position group(19 cases) according to different operation positions. The length of incision,the blood loss during operation,the operation time,length of hospital stay,fracture healing time and postoperative complications were analyzed and compared，and the function of hip joint was evaluated according to the Harris score system. Results The length of incision,the blood loss during operation and the operation time of the lateral position group were less than those of the supine position group，and the difference was statistically significant(P<0．05); there was no significant difference in the length of hospital stay,postoperative complications,fracture healing time and the Harris score of hip joint between the two groups(P>0．05). Conclusion In obese patients with intertrochanteric fracture,PFNA in lateral position has more advantages than in supine position and is worthy of clinical promotion.

intertrochanteric fracture; lateral position; supine position; intermedullary nail; obese patients

1009-4237(2017)02-0102-04

515041 廣東，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.02.006

2016-02-23；

2016-04-29)