竇 影

(黑龍江大學(xué)社會(huì)學(xué)系，黑龍江哈爾濱，150080)

老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系完善與社會(huì)資本干預(yù)*
——基于失智癥老年人的分析

竇 影

(黑龍江大學(xué)社會(huì)學(xué)系，黑龍江哈爾濱，150080)

老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系的建立和完善是應(yīng)對(duì)老齡問(wèn)題的根本出路。在對(duì)失智癥老年人的分析基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)存在“五個(gè)缺乏”問(wèn)題，即缺乏家庭照護(hù)服務(wù)支持、缺乏連續(xù)性服務(wù)、缺乏社會(huì)支持、缺乏預(yù)防性服務(wù)、缺乏政策規(guī)范。從社會(huì)資本的角度可以對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，社會(huì)資本能夠促進(jìn)老年人身心健康，減少社會(huì)成本，增加長(zhǎng)期照護(hù)支持。干預(yù)策略包括制定全國(guó)性的社會(huì)資本干預(yù)計(jì)劃、社區(qū)宣傳教育促進(jìn)對(duì)失智癥的了解、建立照護(hù)和服務(wù)培訓(xùn)體系、建立失智老人照護(hù)支持網(wǎng)絡(luò)等，以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期照護(hù)體系的完善。

社會(huì)資本；長(zhǎng)期照護(hù)；失智癥

一、問(wèn)題的提出

截至2015年底，全國(guó)60歲及以上老年人口22200萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?6.1%，其中65歲及以上人口14386萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?0.5%。[1]在如此龐大的老年人口中因各種慢性病、身體功能損傷、認(rèn)知功能減退等原因?qū)е碌氖?、半失能人?shù)增長(zhǎng)迅速。根據(jù)老年人的健康轉(zhuǎn)移概率研究預(yù)測(cè)，從健康狀態(tài)到輕度、中度、重度失能狀態(tài)的轉(zhuǎn)移過(guò)程中，不同程度的失能人口占老年總體人口比重從2014年59%上升到2050年的69%左右，[2]老年人口的不健康和失能將是養(yǎng)老服務(wù)面臨的常態(tài)問(wèn)題。老年失智癥人口是健康狀態(tài)轉(zhuǎn)移中的高危人群。失智癥通常包括老年癡呆(阿爾茨海默病、血管性癡呆、混合型癡呆)、認(rèn)知功能障礙等疾病，癥狀包括記憶力減退，各種認(rèn)知功能障礙、四處閑蕩、中晚期生活不能完全自理，需要長(zhǎng)期進(jìn)行照護(hù)。隨著老年人年齡增長(zhǎng)患失智癥風(fēng)險(xiǎn)增加，各地區(qū)患病率差距較大，但總體趨勢(shì)一致，65歲以上老年人患病率超過(guò)5%，每隔5年增加1倍，85歲以上老年人增加至10%～20%左右，[3]再加上患輕度認(rèn)知功能障礙的老年人多數(shù)會(huì)發(fā)展成失智癥，使這一潛在總數(shù)會(huì)大幅增長(zhǎng)，社會(huì)急需長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系的完善應(yīng)對(duì)這一問(wèn)題。

失智癥患病整個(gè)過(guò)程具有不可逆性，但如果能夠早期發(fā)現(xiàn)運(yùn)用適當(dāng)?shù)乃幬?、運(yùn)動(dòng)和干預(yù)方法可延緩其認(rèn)知功能的退化，增加失智癥老人獨(dú)立生活的時(shí)間，改善失智老人的生活現(xiàn)狀，提升生活品質(zhì)。2010年阿爾茨海默病第一次成為世界經(jīng)濟(jì)論壇討論的焦點(diǎn)，世界各國(guó)開(kāi)始正視失智癥的快速增長(zhǎng)給家庭、醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)帶來(lái)了巨大負(fù)擔(dān)，迫切需要采取有效的行動(dòng)，支持更好的干預(yù)研究，提供資金支持和改善老年失智癥的護(hù)理現(xiàn)狀。但遺憾的是，針對(duì)失智癥老人的照護(hù)服務(wù)缺乏，不能滿足患者、照顧者及家庭的服務(wù)需求，急需對(duì)現(xiàn)有的服務(wù)進(jìn)行完善。本文試圖通過(guò)對(duì)當(dāng)前失智癥老人的分析，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)中存在的問(wèn)題，從社會(huì)資本的角度對(duì)老人長(zhǎng)期照護(hù)提供支持。社會(huì)資本是一種集體資產(chǎn)，它與老年人的身心健康、服務(wù)支持相關(guān)，是長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)提供的重要路徑之一。

二、失智癥老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)存在的問(wèn)題

隨著老年失智癥患病趨勢(shì)的日益嚴(yán)重，照顧過(guò)程的長(zhǎng)期性和失智癥老人認(rèn)知、身體和行為問(wèn)題，使失智癥的影響不僅涉及的是個(gè)人、照顧者，還包括家庭和整個(gè)社會(huì)，為長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)提出了新的要求，問(wèn)題也凸顯出來(lái)。

(一)缺乏家庭照護(hù)支持服務(wù)

失智癥老人的發(fā)病特點(diǎn)及病程進(jìn)展，使很多老年失智癥患者留在家中，接受家屬的照顧。[4]這種家庭照護(hù)模式使老人不僅可以留在熟悉的環(huán)境中接受照顧，心情舒暢，而且費(fèi)用較低，因此多數(shù)老年人偏愛(ài)這一種照顧方式。這也使家庭在長(zhǎng)期照護(hù)中一直不可或缺，是長(zhǎng)期照護(hù)體系的重要構(gòu)成。[5][6]當(dāng)前的家庭照護(hù)存在的問(wèn)題主要涉及以下幾個(gè)方面。

首先，照顧者壓力較大。在針對(duì)老年失智癥的家庭照護(hù)者的研究中，發(fā)現(xiàn)照顧者女性居多，長(zhǎng)期照顧過(guò)程中在生理、心理和生活質(zhì)量上顯示出較明顯的問(wèn)題，照顧者身心俱疲，且因身心壓力大導(dǎo)致可能對(duì)失智癥老人的虐待，還可能造成家庭沖突，使家庭關(guān)系緊張不穩(wěn)定；[7]其次，照顧者能力不足。家庭照護(hù)是一種非正式的照護(hù)模式，不具有專業(yè)性，內(nèi)容多是對(duì)被照顧者提供吃穿住用等方面的基礎(chǔ)護(hù)理，而對(duì)失智癥的發(fā)病原因、失智癥的飲食保養(yǎng)、醫(yī)療保健手段和措施以及為失智癥老人做相應(yīng)的家庭設(shè)施改造等都不熟悉，不能很好地監(jiān)測(cè)失智癥老人的病情發(fā)展、精神關(guān)照和恢復(fù)鍛煉；[8]再次，家庭照顧者減少。家庭照護(hù)模式是基于傳統(tǒng)的孝文化觀念和家庭結(jié)構(gòu)來(lái)支持的。以往如果老年父母生病被送到養(yǎng)老院照顧，對(duì)子女來(lái)說(shuō)會(huì)存在精神壓力。但隨著傳統(tǒng)照顧者角色的女性接受高等教育并進(jìn)入勞動(dòng)力市場(chǎng)，家庭長(zhǎng)期照護(hù)患病老人的意愿逐漸降低，再加上家庭照護(hù)的內(nèi)容是具有一般性的基礎(chǔ)護(hù)理，社會(huì)化的服務(wù)內(nèi)容已經(jīng)完全可以替代，家庭照顧者不能監(jiān)控老年人健康狀況，能力受限，更把老年人的照護(hù)“推了出去”，采用相對(duì)專業(yè)的照護(hù)服務(wù)解決這一問(wèn)題的家屬也就越來(lái)越多。另外，家庭結(jié)構(gòu)的變化是另一個(gè)問(wèn)題。獨(dú)生子女計(jì)劃時(shí)期的父母已經(jīng)進(jìn)入老年，而少子化帶來(lái)的是421家庭結(jié)構(gòu)，再加上子女受高等教育的幾率增加，流動(dòng)性大，居住距離也越來(lái)越遠(yuǎn)，使獨(dú)居老人比例已經(jīng)超過(guò)半數(shù)以上，這也意味著可能越來(lái)越多的失智癥老人不能夠獲得充分的家庭成員的照護(hù)。[9]

因此，家庭照護(hù)存在的問(wèn)題主要是缺乏照顧者的壓力緩解服務(wù)、支持服務(wù)、照顧者的能力訓(xùn)練服務(wù)以及照顧服務(wù)的補(bǔ)充等。解決這些問(wèn)題不僅要考慮針對(duì)失智癥老人照護(hù)的整體規(guī)劃性，還要建立家庭支持系統(tǒng)，形成以家庭照護(hù)為基礎(chǔ)，社區(qū)和機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)和支持為補(bǔ)充的“分擔(dān)”“互補(bǔ)”模式，如喘息服務(wù)、心理服務(wù)、日間照護(hù)、小組支持服務(wù)等，以完善失智癥老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)內(nèi)容。

(二)缺乏連續(xù)性服務(wù)

在失智癥老人從醫(yī)院進(jìn)行確診和治療出來(lái)之后，家庭病床服務(wù)、社區(qū)健康服務(wù)或護(hù)理院繼續(xù)治療等也都能跟上，那么，這種延續(xù)性護(hù)理服務(wù)相較于傳統(tǒng)護(hù)理服務(wù)具有較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，恢復(fù)效果確切。[10][11]但遺憾的是，連續(xù)性服務(wù)的缺乏一直是當(dāng)前長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)中存在的問(wèn)題，[12]失智癥老人從早期癥狀較輕到晚期生活不能自理，需要家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)、醫(yī)院等相應(yīng)的服務(wù)統(tǒng)合，以及涵蓋預(yù)防、治療、保健等為主要內(nèi)容的連續(xù)性服務(wù)安排。

連續(xù)性服務(wù)是指居民可以接受不間斷、不重復(fù)的一系列協(xié)調(diào)的服務(wù)，它強(qiáng)調(diào)整體性思路和制度安排。其研究多見(jiàn)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，主要在對(duì)各類疾病患者進(jìn)行服務(wù)連續(xù)性調(diào)查和測(cè)量的基礎(chǔ)上，指出連續(xù)性服務(wù)應(yīng)該是對(duì)三級(jí)醫(yī)院、社區(qū)和家庭的服務(wù)統(tǒng)合，建立關(guān)系連續(xù)性、機(jī)構(gòu)連續(xù)性、信息連續(xù)性、地理連續(xù)性等服務(wù)體系，建立醫(yī)院、社區(qū)、家庭清晰的服務(wù)路徑。[13][14]從這一研究基礎(chǔ)出發(fā)，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的連續(xù)性應(yīng)該包括服務(wù)內(nèi)容的連續(xù)性和機(jī)構(gòu)的連續(xù)性。

服務(wù)內(nèi)容的連續(xù)性主要涉及的是預(yù)防、保健及治療等為主要內(nèi)容的工作安排，從考慮老年失智癥的發(fā)病因素、病程到康復(fù)需求，為不同健康狀態(tài)的失智癥老人提供不同層次的連續(xù)性服務(wù)安排，既可以解決輕度認(rèn)知障礙的失智癥老人的癥狀延緩問(wèn)題，也可以提供失智失能老人的照顧護(hù)理問(wèn)題，應(yīng)該是一個(gè)連續(xù)性的過(guò)程。這也即是結(jié)合失智癥老人的發(fā)病期和癥狀獲得相應(yīng)的服務(wù)支持，并能夠在病程發(fā)展后，順利轉(zhuǎn)入下一個(gè)服務(wù)內(nèi)容安排，且不會(huì)中斷。

機(jī)構(gòu)的連續(xù)性主要依托家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)的支持和服務(wù)提供，是對(duì)醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)服務(wù)的整合。老人因失智癥導(dǎo)致的健康轉(zhuǎn)移狀況不同而產(chǎn)生的多元服務(wù)需求，并不能通過(guò)單次或單一的服務(wù)所能滿足，需要不同服務(wù)主體承擔(dān)服務(wù)支持，基于醫(yī)療措施和社會(huì)服務(wù)手段，按照服務(wù)獲得的類別和層次性進(jìn)行連續(xù)性服務(wù)的安排，以此提升老年失智癥護(hù)理的預(yù)防和延緩發(fā)展的可能。

(三)缺乏社會(huì)支持

《2012年世界阿爾茨海默病報(bào)告》中指出，很多地區(qū)失智癥患者仍會(huì)覺(jué)得這是一種恥辱，并有24%的失智癥患者隱瞞或掩蓋他們患病的事實(shí)；有近70%的患者及其護(hù)理人員認(rèn)為他們的國(guó)家缺乏對(duì)失智癥的了解，40%的失智癥患者被排除在日?；顒?dòng)計(jì)劃之外。[15]從報(bào)告的結(jié)果來(lái)看，失智癥患者長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)安排和規(guī)劃被忽視的情況比較嚴(yán)重，很多社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和相關(guān)組織并沒(méi)有把包括失智癥老人在內(nèi)的“特殊”老人納入養(yǎng)老計(jì)劃安排中，而這些“特殊”的老年人正成為失能和半失能群體的主要來(lái)源，也凸顯出社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)層次的缺少。有些失智老年人因生理上的不適轉(zhuǎn)變成心理上的恥辱感，這對(duì)失智老年人的身心健康都有嚴(yán)重的影響，還造成一定的社會(huì)隔離。而延緩認(rèn)知和病情發(fā)展，與人的接觸十分重要。因此，在報(bào)告中對(duì)克服恥辱感的建議指出，加強(qiáng)公眾教育、減少孤立、融入社區(qū)等10項(xiàng)對(duì)策以減少恥辱和被孤立，這些建議或要求實(shí)質(zhì)上是對(duì)社會(huì)支持提出了要求。社會(huì)支持與老年人健康有著密切關(guān)系，對(duì)老年人生活質(zhì)量的不同方面都有著積極影響。[16]研究表明，較多的家人、鄰居、朋友、同事提供較多支持和安慰能顯著改善老年人心理健康。[17]

另外，失智癥長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用逐年增加，也給社會(huì)和家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)壓力。世界失智癥協(xié)會(huì)2005年對(duì)失智癥進(jìn)行費(fèi)用估計(jì)，低收入國(guó)家1521美元，中等收入國(guó)家4588美元，高收入國(guó)家17964美元，且這一費(fèi)用還在不斷增長(zhǎng)，2010年全球失智費(fèi)用6040億美元，2015年則增長(zhǎng)為8180億美元，增長(zhǎng)了35.4%。[18]這意味著每年各國(guó)應(yīng)用于失智老人的照護(hù)費(fèi)用占醫(yī)療衛(wèi)生保障費(fèi)用的比例越來(lái)越高，會(huì)使社會(huì)和家庭不堪重負(fù)，急需有效的辦法減少失智癥帶來(lái)的長(zhǎng)期照護(hù)成本，這為社會(huì)支持也提出了相應(yīng)的要求。

近年來(lái)各地區(qū)雖然陸續(xù)開(kāi)展了為老服務(wù)，但缺少?gòu)?qiáng)調(diào)社會(huì)支持的服務(wù)安排和設(shè)計(jì)，而增加社會(huì)支持是解決失智癥恥辱感、社會(huì)孤立、社會(huì)偏見(jiàn)、服務(wù)提供、減少成本等問(wèn)題的重要渠道。

(四)缺乏預(yù)防性服務(wù)

如果在老年人群體中，提供預(yù)防服務(wù)，指出失智發(fā)生的危險(xiǎn)因素，提倡60歲得病應(yīng)及時(shí)得到相應(yīng)的治療，吸煙、飲酒適量控制，輔以體育鍛煉都會(huì)降低失智的發(fā)病率。[19]預(yù)防性服務(wù)對(duì)延緩失智癥老人認(rèn)知功能的退化和提升生活品質(zhì)有著重要意義。如果能對(duì)老年人進(jìn)行預(yù)防方面的服務(wù)，那么通過(guò)個(gè)人、家庭和社區(qū)健康促進(jìn)預(yù)防性干預(yù)，控制不健康的習(xí)慣和行為，提倡健康生活方式，那么越來(lái)越多的老年人可以長(zhǎng)時(shí)間地健康地享受生活，[20]并可以實(shí)現(xiàn)成功老化。預(yù)防性的服務(wù)干預(yù)可以幫助老年人及家人對(duì)老年期的疾病預(yù)防、營(yíng)養(yǎng)安排及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)有一定的認(rèn)識(shí)和幫助，許多老人可能想?yún)⑴c老年失智預(yù)防計(jì)劃，而不是行動(dòng)綜合護(hù)理服務(wù)。[21]除此之外，預(yù)防性服務(wù)作為一系列的服務(wù)內(nèi)容，還可以在社區(qū)中增加失智癥的篩檢評(píng)估，利用“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表”“認(rèn)知功能篩檢量表”“阿爾茨海默癥評(píng)估量表的認(rèn)知部分”等量表進(jìn)行篩檢，對(duì)于早期和輕度失智的發(fā)現(xiàn)具有重要指導(dǎo)意義，進(jìn)而進(jìn)行不同健康程度的預(yù)防性服務(wù)安排；對(duì)志愿者和相關(guān)服務(wù)人員的失智培訓(xùn)，以應(yīng)對(duì)逐漸增加的失智老人。預(yù)防性服務(wù)的設(shè)置和安排能夠減少社會(huì)公眾對(duì)失智癥的偏見(jiàn)，增加家庭、社區(qū)、社會(huì)對(duì)失智癥的支持。預(yù)防性服務(wù)也作為持續(xù)性服務(wù)的重要組織部分，提供失智老人完整完善的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)安排。

但是安排這種預(yù)防性服務(wù)會(huì)增加成本，并且為了確保其持續(xù)性，政府可能會(huì)面臨巨大的財(cái)政挑戰(zhàn)。為老服務(wù)的成本和資源問(wèn)題是服務(wù)提供和服務(wù)持續(xù)需要考慮的重要問(wèn)題，因此需要開(kāi)發(fā)社會(huì)支持途徑予以緩解，當(dāng)前采取的一些方式如PPP模式就能夠部分應(yīng)對(duì)這些問(wèn)題。“多想幾步”的理念應(yīng)該貫徹在為老服務(wù)的制定和實(shí)施中，進(jìn)一步拓展居家養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容和安排，否則養(yǎng)老問(wèn)題集中凸顯，整個(gè)社會(huì)也會(huì)措手不及。

(五)缺乏相應(yīng)的政策支持及實(shí)施規(guī)范

為應(yīng)對(duì)養(yǎng)老服務(wù)需求，政府在2000年以來(lái)就確立了社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的戰(zhàn)略構(gòu)想，全面建成“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”的養(yǎng)老服務(wù)體系。體現(xiàn)在長(zhǎng)期照護(hù)政策制定上則主要集中在服務(wù)提供方的能力建設(shè)上，并進(jìn)一步在開(kāi)辦扶持，運(yùn)營(yíng)扶持和人員培訓(xùn)等方面提供財(cái)政投入，推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)多元格局的形成。[22]但問(wèn)題也比較明顯，社會(huì)化的養(yǎng)老服務(wù)提供方還在建設(shè)過(guò)程中，但實(shí)際的社會(huì)化長(zhǎng)照需求已經(jīng)非常迫切，但服務(wù)供給卻不能滿足需求。建設(shè)相對(duì)緩慢的還有長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，2016年3月發(fā)布的《“十三五”規(guī)劃》，提出探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，從探索到實(shí)施還需較長(zhǎng)時(shí)間。

長(zhǎng)期照護(hù)政策的出臺(tái)相對(duì)宏觀，多是對(duì)服務(wù)主體建設(shè)的重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，具體到老年實(shí)際問(wèn)題解決上則缺乏相應(yīng)規(guī)范。如政策強(qiáng)調(diào)互助養(yǎng)老，但對(duì)互助養(yǎng)老的配套政策支持和相應(yīng)措施并不完善，具體到失智癥老人需求的解決上缺少政策規(guī)范指導(dǎo)，包括失智癥老人的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、服務(wù)經(jīng)費(fèi)來(lái)源、服務(wù)供給主體等，這也導(dǎo)致相當(dāng)多的失智癥老人或者其他疾病導(dǎo)致失能的老人沒(méi)有針對(duì)性的長(zhǎng)期照護(hù)政策支持。另外存在的問(wèn)題是政策制定后內(nèi)容和服務(wù)受用以及知曉程度并不理想，很多老人并沒(méi)有受到服務(wù)福利。如幫助失智老人回家的“黃手環(huán)”發(fā)放，僅限少部分區(qū)域，并不能涵蓋城市整體，更不用提二三線中小城市了。

三、社會(huì)資本干預(yù)與老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的提供

老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系的建立是應(yīng)對(duì)老年人年老體衰，自理能力下降的根本出路。[23]從針對(duì)失智癥老人的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)問(wèn)題來(lái)看，“五個(gè)缺乏”問(wèn)題的解決是推動(dòng)長(zhǎng)照服務(wù)體系建立和持續(xù)性發(fā)展的重點(diǎn)，增加社會(huì)支持，以社會(huì)資本角度進(jìn)行干預(yù)，是可能解決這些問(wèn)題的途徑之一。

(一)社會(huì)資本干預(yù)及意義

社會(huì)資本一般被定義為信任、規(guī)范和社會(huì)網(wǎng)絡(luò),它作為一種社會(huì)力量，促使人們共同行動(dòng)，可以幫助居民改善身體健康、精神健康、照顧、教育、生活質(zhì)量等。[24][25][26]研究證實(shí)，信任、互惠性規(guī)范、積極的社會(huì)參與對(duì)心理健康和主觀健康感有顯著的促進(jìn)作用。[27]豐富的社會(huì)資本能夠支持老年人的服務(wù)需求，維持其良好的健康狀況，健康指數(shù)相對(duì)較高，老年人的生活滿意度也相對(duì)較高；反之，社會(huì)資本匱乏的社區(qū)，對(duì)患有抑郁癥等精神疾病的老年人缺乏支持和有效的康復(fù)手段，進(jìn)而影響老年人的生活質(zhì)量。[28][29][30][31]越來(lái)越多的研究者認(rèn)識(shí)到以社會(huì)資本的理念對(duì)養(yǎng)老進(jìn)行干預(yù)是符合當(dāng)前社會(huì)、家庭、老年人自身的需要的，能夠解決經(jīng)濟(jì)壓力、照顧壓力以及精神壓力等問(wèn)題，對(duì)老年人的身心功能恢復(fù)發(fā)揮重要的作用，正如近藤克則在其研究中指出的那樣，社會(huì)資本以“生物—心理—社會(huì)”三個(gè)維度進(jìn)行干預(yù)的方式，比傳統(tǒng)的“生物—醫(yī)學(xué)”二維度模式更適合于老年人的健康照護(hù)服務(wù)方案。[32]

社會(huì)資本可以促進(jìn)個(gè)人、社區(qū)和機(jī)構(gòu)的力量凝聚在一起，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)共同行動(dòng)。在當(dāng)前的社會(huì)背景下，單純用政策或者制度推進(jìn)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，缺少社會(huì)支持，無(wú)論在效果上，還是資源與財(cái)力的耗費(fèi)上，都不能達(dá)到很好的效果，這在各國(guó)社區(qū)的實(shí)踐研究中已經(jīng)達(dá)成了共識(shí)。以社區(qū)為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)鄰居親屬朋友的支持，創(chuàng)造良好的社會(huì)環(huán)境、傳播有益的健康信息以及培養(yǎng)社會(huì)責(zé)任感這三種途徑對(duì)健康產(chǎn)生影響。[33]社會(huì)資本還可以通過(guò)參與社區(qū)組織、社會(huì)支持、與社區(qū)情感聯(lián)系、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、非正式互動(dòng)以及參加志愿活動(dòng)等，[34]增加社區(qū)社會(huì)資本存量和社區(qū)可利用資源，增加老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量。

(二)社會(huì)資本干預(yù)的借鑒

日本建立了長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，旨在為那些需要長(zhǎng)期照護(hù)以提高生活質(zhì)量的人提供服務(wù)。這種護(hù)理保險(xiǎn)為失能老年人提供了良好的保障，尤其是進(jìn)入老年期之后，人們不用擔(dān)憂無(wú)人無(wú)錢(qián)照顧的問(wèn)題。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是日本解決老年人問(wèn)題的一個(gè)重要制度，它的建立也減少了人們的憂慮。但隨著老年人口壓力逐漸增加，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的運(yùn)行壓力也日漸增加，日本各地也開(kāi)展尋找一些解決問(wèn)題的出路。

大牟田市(Omuta)為失智癥老年人建立了社會(huì)資本干預(yù)的服務(wù)模式，這種服務(wù)模式基于社會(huì)資本和社會(huì)支持，建立很多措施保障失智癥老年人得到很好的關(guān)照，主要的做法包括：建立照顧圈和閑蕩SOS網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)(包括相互支持小組和每月的茶話會(huì)討論，基于網(wǎng)絡(luò)的尋找支持)；對(duì)青少年兒童進(jìn)行老年失智癥的了解和教育(包括為學(xué)齡兒童印發(fā)失智癥說(shuō)明書(shū))；對(duì)老年失智癥協(xié)調(diào)員的培訓(xùn)(包括為家庭和老人提供服務(wù)的人員培訓(xùn)失智癥相關(guān)知識(shí)和技巧)等。[35]從該地區(qū)的做法上可以看到，社會(huì)資本的應(yīng)用和構(gòu)建已經(jīng)被納入到長(zhǎng)期照護(hù)體系中。對(duì)需要長(zhǎng)期照護(hù)的老年人進(jìn)行直接的干預(yù)，通過(guò)增加社會(huì)資本的支持模式，提供給老年人和家屬服務(wù)，進(jìn)一步了解失智癥，溝通家庭關(guān)系，以及為失智癥老人安排適當(dāng)?shù)纳钜彩瞧浒l(fā)展老年人生活質(zhì)量的方面之一。此外還增加了對(duì)社會(huì)資本的構(gòu)建部分，該地區(qū)從增進(jìn)社會(huì)對(duì)老年失智癥的理解入手，從兒童到全社會(huì)都進(jìn)行教育，使社會(huì)氛圍和社會(huì)環(huán)境支持規(guī)范、信任等發(fā)展的土壤，這樣一來(lái)，減少對(duì)老年人的歧視也成為可能。

(三)社會(huì)資本干預(yù)的策略

綜上所述，社會(huì)資本可以作為開(kāi)展老年服務(wù)工作的主要干預(yù)策略，是老年健康計(jì)劃方案的重要支持，以社會(huì)資本進(jìn)行養(yǎng)老服務(wù)體系的建立，營(yíng)造相互關(guān)懷、相互支持的社會(huì)環(huán)境，進(jìn)而建立老齡友好社區(qū)和社會(huì)。

1.制定全國(guó)性的社會(huì)資本干預(yù)計(jì)劃

針對(duì)失智癥開(kāi)展長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)必須有頂層制度設(shè)計(jì)的保駕護(hù)航。確立社會(huì)資本為長(zhǎng)期照護(hù)體系建設(shè)依托的重要理念，并以此為政策和制度設(shè)計(jì)，是提倡和推行社會(huì)資本干預(yù)的前提。社會(huì)資本雖然不具備替代社會(huì)服務(wù)和制度的功能，但是在對(duì)推行長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)延續(xù)性服務(wù)方面有著不可估量的作用，解決的可能是資金、人力及社會(huì)支持問(wèn)題，對(duì)建立友好型老齡社區(qū)和社會(huì)的影響深遠(yuǎn)。從這一意義上，應(yīng)建立全國(guó)性的社會(huì)資本干預(yù)計(jì)劃，其中涉及針對(duì)失智癥的計(jì)劃內(nèi)容。

這一計(jì)劃的制訂應(yīng)從全面整體的規(guī)劃角度，對(duì)針對(duì)失智癥長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)存在的“五個(gè)缺乏”問(wèn)題進(jìn)行解決，包括服務(wù)主體、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式等的具體安排，以及提倡和推動(dòng)具體實(shí)施的細(xì)則規(guī)范。當(dāng)前政府推行與社會(huì)資本合作的模式(PPP)是對(duì)社會(huì)服務(wù)和社會(huì)福利發(fā)展的一種嘗試，也是能夠推動(dòng)社會(huì)資本干預(yù)失智癥老人長(zhǎng)期照護(hù)的一項(xiàng)措施，開(kāi)發(fā)政府、機(jī)構(gòu)和個(gè)人參與社會(huì)服務(wù)的力量。但如前所述，政府在政策制定時(shí)強(qiáng)調(diào)的是服務(wù)主體的能力發(fā)展，對(duì)PPP模式的應(yīng)用也應(yīng)擴(kuò)展到養(yǎng)老服務(wù)的整個(gè)過(guò)程和具體的服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)，設(shè)計(jì)相應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容開(kāi)發(fā)和服務(wù)過(guò)程參與的具體應(yīng)用部分。

2.常態(tài)化的社區(qū)宣傳教育

隨著失智癥問(wèn)題的嚴(yán)峻性發(fā)展影響，對(duì)老年和失智癥的認(rèn)識(shí)和了解不應(yīng)僅局限于“偶然式”“節(jié)日式”的宣傳，而應(yīng)作為一種常態(tài)，融入居民的社會(huì)生活環(huán)境中。加強(qiáng)對(duì)失智癥的認(rèn)知教育，這不僅有利于減少對(duì)失智癥老人的歧視，老人自身的恥辱感、社會(huì)孤立和偏見(jiàn)等問(wèn)題，還能夠在預(yù)防的意義上，使社會(huì)大眾監(jiān)測(cè)自身、家人和其他人的健康。

社區(qū)宣傳教育可以作為預(yù)防性服務(wù)的一個(gè)重要組成部分，借助于當(dāng)前科技信息和媒體手段，如網(wǎng)絡(luò)、電視廣播、報(bào)紙雜志、書(shū)籍、微信微博、社交軟件等，傳播失智癥的預(yù)防、保健和治療信息。在教育對(duì)象上，增加青少年對(duì)失智癥的關(guān)注，通過(guò)以上手段進(jìn)行宣傳教育，融入中小學(xué)教育內(nèi)容中，旨在創(chuàng)造失智癥有一定認(rèn)知的良好社會(huì)環(huán)境，增加社會(huì)支持。這種宣傳教育也可以擴(kuò)展到其他養(yǎng)老相關(guān)領(lǐng)域，是本小利大的事情。

3.建立照護(hù)和服務(wù)培訓(xùn)體系

顯然，對(duì)失智癥提供照護(hù)和服務(wù)的相關(guān)人員的知識(shí)和能力相對(duì)匱乏，導(dǎo)致了照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量欠缺。需加強(qiáng)對(duì)失智癥照護(hù)相關(guān)人員的培訓(xùn)，增強(qiáng)其失智癥照護(hù)服務(wù)技能，開(kāi)發(fā)有用的人力資本，提升照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量。

基于失智癥老人的照護(hù)需求和選擇，相應(yīng)技能的培訓(xùn)也應(yīng)該是分層次分種類分對(duì)象的體系建設(shè)。失智癥老人的完整的照護(hù)過(guò)程是包括家庭、社區(qū)、醫(yī)院、養(yǎng)老院舍機(jī)構(gòu)等提供的，涉及的人員包括正式和非正式照護(hù)者，如家庭照顧者、初級(jí)社區(qū)保健醫(yī)生、居家護(hù)理人員和其他有償提供照護(hù)服務(wù)的人員等，培訓(xùn)的內(nèi)容包括運(yùn)用簡(jiǎn)易量表識(shí)別失智癥、失智癥的病癥及特點(diǎn)、心理精神特點(diǎn)、飲食營(yíng)養(yǎng)安排、認(rèn)知方法訓(xùn)練、照護(hù)服務(wù)技巧、溝通技巧等。根據(jù)不同照護(hù)和服務(wù)對(duì)象提供不同層次的培訓(xùn)安排，減少照顧者的無(wú)力感，增加照護(hù)服務(wù)效率，提高失智癥老人獲得有效照顧的機(jī)會(huì)。這一部分也需要結(jié)合全國(guó)性的照護(hù)培訓(xùn)制度安排來(lái)實(shí)現(xiàn)。

4.建立老人照護(hù)支持網(wǎng)絡(luò)

社會(huì)成員會(huì)越來(lái)越意識(shí)到相互支持的重要作用，相互支持的社區(qū)能夠節(jié)約社會(huì)成本；能夠依靠社區(qū)成員的廣泛參與，促進(jìn)其身心健康；能夠凝聚個(gè)人、社區(qū)和機(jī)構(gòu)的力量，解決“五個(gè)缺乏”問(wèn)題，推動(dòng)社會(huì)福利和社會(huì)服務(wù)的發(fā)展。

老人照護(hù)支持網(wǎng)絡(luò)是一個(gè)涵蓋多個(gè)部分的構(gòu)成，應(yīng)該包括支持小組、友好型社區(qū)、志愿組織、溝通網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等。支持小組可以是家庭或機(jī)構(gòu)照顧者之間的相互支持和情感交流，也可以是失智癥等患病老人之間的經(jīng)驗(yàn)分享和參與社區(qū)等活動(dòng)計(jì)劃小組；友好型社區(qū)是具有關(guān)懷和友好理念的鄰居及社區(qū)成員對(duì)失智癥的關(guān)注，提供志愿幫助的集體；志愿組織主要是針對(duì)包括失智老人在內(nèi)的志愿活動(dòng)的行動(dòng)群體，如紫色天使聯(lián)盟、阿爾茨海默協(xié)會(huì)等，當(dāng)然這些志愿組織是能夠?yàn)樯鐓^(qū)老年人提供可獲得的服務(wù)和影響的；溝通網(wǎng)絡(luò)是為可能回不去家的四處閑蕩老人準(zhǔn)備的，一旦失蹤，人們會(huì)投入大量精力尋找，如果能形成社會(huì)公眾、警察、服務(wù)機(jī)構(gòu)等的溝通網(wǎng)絡(luò)，能夠迅速反應(yīng)找到老人；服務(wù)網(wǎng)絡(luò)則更具體為失智老人和家庭提供相應(yīng)具體的服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成，可以是多元社會(huì)服務(wù)主體的參與，提供日間照護(hù)、機(jī)構(gòu)照護(hù)等形式?？傊?，有了相互的支持，照護(hù)支持網(wǎng)絡(luò)能夠得以建立，并解決患病老人獲得有效服務(wù)。

綜上所述，社會(huì)資本是社會(huì)服務(wù)和社會(huì)發(fā)展的有力補(bǔ)充，以政策和制度為基礎(chǔ)的社會(huì)服務(wù)發(fā)展需要社會(huì)支持，以社會(huì)資本促進(jìn)個(gè)人、社區(qū)、機(jī)構(gòu)結(jié)合起來(lái)共同行動(dòng)，提供老年長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的基本保障。

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(責(zé)任編輯：H)

The Improvement of the Elderly Long-term Care Service System and the Intervention of Social Capital—Based on the Analysis of Dementia in the Elderly

DOU Ying

The establishment and improvement of the elderly long-term care service system is the basic way to deal with the aging problem.Based on the analysis of dementia in the elderly,we have found “five lacks”of the problems,namely the lack of family care support,lack of continuity of service,lack of social support,lack of preventive services,lack of policy specification.From the perspective of social capital,the social capital can promote the physical and mental health of the elderly,reduce the social cost,and increase the long-term care support.The intervention strategies include social capital intervention in the formulation of national plans,community education to promote dementia care and understanding,the establishment of service training system,establish dementia care support network,to improve the implementation of long-term care system.

social capital，long-term care，dementia

* 本文系黑龍江省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究規(guī)劃項(xiàng)目(16SHE01)階段性成果。