周加艷 沈 勤

(上海工程技術(shù)大學社會科學學院，上海，201620)

日本長期護理保險2005—2017年改革述評與啟示*

周加艷 沈 勤

(上海工程技術(shù)大學社會科學學院，上海，201620)

日本于2017年6月頒布的長期護理保險法修正案，是該制度自2000年4月實施以來的第5次改革。雖然歷次改革的內(nèi)容不盡相同，但改革的主要動因和措施是相同的。改革的主要動因是為應(yīng)對人口快速老齡化所帶來的護理需求壓力和不斷攀升的護理支出成本。改革的主要措施一是通過上調(diào)被保險人的保險繳費率和個人自付比例來增加保險收入；二是通過增加預防性保健服務(wù)、大力發(fā)展成本低廉而高效的居家、社區(qū)護理服務(wù)和限制成本高昂的機構(gòu)護理服務(wù)來控制保險支出。即遵循以收定支、收支均衡原則，實現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展。日本長期護理保險制度歷次改革啟示我們，我國長期護理保險的制度建設(shè)應(yīng)當建立具有可持續(xù)性的籌資機制、嚴格控制資金給付條件以及構(gòu)建優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)體系。

人口老齡化；長期護理保險制度；可持續(xù)性；保險收支

一、引言

2016年7月8日，人力資源和社會保障部發(fā)布《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，決定在全國包括青島、長春、南通等15個城市啟動長期護理保險制度試點，這標志著我國將采用社會保險形式來建立長期護理保險。但由于該意見僅僅是一個政策性框架，具體的制度安排主要仍由各試點地區(qū)在因地制宜基礎(chǔ)上自行確定，因此，厘清我國長期護理護理保險實踐存在的一些基本問題，為地方乃至全國性的制度建設(shè)提供相應(yīng)的指引，具有迫切而重要的現(xiàn)實意義。鄰國日本于2000年4月以社會保險形式建立了長期護理保險制度，該制度施行之后取得了良好的實際效果，但隨著人口快速老齡化，護理需求壓力不斷增大的同時護理支出成本也在不斷上升，于是自2005年開始，日本政府就已著手進行改革，并在2017年進行了第5次改革，于2017年6月2日頒布了修改法案。*資料來源于厚生労働?。骸钙匠?9年(2017年)介護保険法改正」、2017年6月2日、http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/。因此，在我國長期護理保險試點階段，回顧日本長期護理保險的改革發(fā)展歷程，剖析歷次改革的動因和內(nèi)容，借鑒日本的成功經(jīng)驗，可以為我國長期護理保險制度未來的發(fā)展提供相應(yīng)的參考。

關(guān)于我國長期護理保險的實踐，國內(nèi)部分學者已進行了探討。呂書鵬、吳佳(2016)通過分析青島市長期醫(yī)療護理保險制度的實施現(xiàn)狀，認為青島實踐存在立法缺失、護理資源配置不均、籌資公平性不足、護理人才緊缺等問題。[1]張慧芳、雷咸勝(2016)通過對青島、長春、南通三地的長期護理保險實踐進行分析，指出三地存在基金來源不合理、護理產(chǎn)品不足、保險覆蓋范圍有偏差等問題。[2]譚睿(2017)通過對青島、長春、南通等八地長期護理保險實踐進行比較分析，發(fā)現(xiàn)各地存在籌資渠道單一(由醫(yī)?；饎潛?、服務(wù)單一(醫(yī)院或機構(gòu)護理服務(wù)為主)、給付條件不統(tǒng)一(評判標準存在差異)等問題。[3]學者們較為全面地論述了當期我國長期護理保險試點的實施現(xiàn)狀和存在的一些問題，但缺乏將我國長期護理保險的實踐與一些發(fā)達國家經(jīng)驗進行對比分析的研究。

日本是世界上較早以社會保險形式實施長期護理保險的國家，其運行機制是其他人口老齡化嚴重的國家建立長期護理保險制度的典范，也是學界研究長期護理保險的典型樣本。關(guān)于日本長期護理保險制度的改革，小坂健(2006)指出2005年長期護理保險改革的動因是隨著護理需求的增加，護理費用也在膨脹，為了維護制度的持續(xù)性和有效性，需要對其進行改革。[4]石橋敏郎、今任啟治(2012)論述了2011年護理保險改革的內(nèi)容是強化醫(yī)療和護理的結(jié)合，確保護理人才和提升服務(wù)質(zhì)量，指出“構(gòu)建社區(qū)綜合護理體系”是本次改革的重點。[5]中川秀空(2014)認為2014年制度改革重點在于對預防給付、特別養(yǎng)護老人院、個人自付比例進行改革，并且強化社區(qū)綜合護理體系建設(shè)。[6]澤井勇人(2017)指出2017年護理保險改革的目的是為了確保制度的可持續(xù)發(fā)展，改革的重點是深化和推進社區(qū)護理體系建設(shè)。[7]在國內(nèi)，呂學靜(2016)通過對日本于2005年、2011年和2014年進行的長期護理保險改革要點分析，提出我國應(yīng)當建立社會保險為主、商業(yè)保險為輔的長期護理保險制度。[8]周婭娜(2016)分析了2005年、2008年和2012年改革的動因和內(nèi)容，認為日本護理保險制度改革理念、思路及具體實施措施值得我國借鑒。[9]陳璐、劉繪如(2016)從資金的“開源”與“節(jié)流”視角分析了2005年、2008年、2011年、2014年四次改革，并指出歷次改革的核心始終圍繞長期護理保險資金的“收支平衡”。[10]這些研究分析了日本長期護理保險制度建立的背景、改革要點及其實施效果，但對歷次改革內(nèi)容之間的關(guān)聯(lián)性缺乏深入研究，國內(nèi)學界對日本長期護理制度改革的研究忽視了與我國當前長期護理保險的實踐相結(jié)合，且暫時沒有關(guān)于2017年日本長期護理保險最新改革動向的研究。 因此，本文基于制度可持續(xù)發(fā)展的視角，探究日本長期護理保險改革發(fā)展的歷程，提煉出其成功的經(jīng)驗，以期為我國長期護理保險制度實踐提供政策指引。

二、日本長期護理保險運行機制

隨著人口高齡化的日趨加速，高齡失能或半失能的老年人越來越多，而女性勞動參與率的上升、婦女生育率的下降和家庭規(guī)模的縮小，導致傳統(tǒng)的主要由女性家庭成員承擔護理老年人責任的護理方式漸漸無法滿足老年護理需求。因此，為解決日益嚴峻的老年人護理問題，日本于1997年12月頒布了長期護理保險法，并于2000年4月開始實施。長期護理保險制度的建立成為日本社會保障體系的重要轉(zhuǎn)折點，它將護理從醫(yī)療中分離出來，并以立法的形式進行確立，完善了日本的社會保障體系。*資料來源于厚生労働?。骸负裆讜?平成10年版)」、http://www.mhlw.go.jp/toukei_hakusho/hakusho/kousei/1998/。經(jīng)過10多年運行，日本長期護理保險取得顯著成就，其成就的取得在于在制度的改革發(fā)展過程中形成的具有可持續(xù)性的籌資機制、嚴格的給付條件和優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)體系。

(一)保險籌資機制

日本長期護理保險的保險人是基層地方政府市、町、村，被保險人為40歲以上日本人，并按年齡分為第1類被保險人和第2類被保險人。第1類被保險人是65歲以上的老年人，第2類被保險人是40～64歲社會醫(yī)療保險參保人。日本長期護理保險的保險基金一半來自稅收，一半來自保險金。稅費由中央政府、都道府縣和市町村三個層級的政府行政單位共同負擔，其中機構(gòu)護理服務(wù)的負擔比例為中央政府20%、都道府縣17.5%、市町村12.5%，除機構(gòu)護理服務(wù)外，居家和社區(qū)護理服務(wù)的稅費負擔比例均為中央政府25%、都道府縣12.5%、市町村12.5%。保險金負擔比例為第1類被保險人22%，第2類被保險人28%。第1類被保險人的保險繳費金額直接從養(yǎng)老金中扣除，第2類被保險人的保險繳費金額與醫(yī)療保險一同上繳。

(二)保險給付內(nèi)容

日本長期護理保險給付內(nèi)容是提供服務(wù)，現(xiàn)有的服務(wù)種類大體上分為護理服務(wù)和護理預防服務(wù)兩大類。護理服務(wù)包括居家護理服務(wù)、機構(gòu)護理服務(wù)和社區(qū)護理服務(wù)，其中各服務(wù)項目又包含多種子服務(wù)。

日本政府為鼓勵老年人在自己家里接受護理，大力發(fā)展居家護理服務(wù)。居家護理的護理服務(wù)內(nèi)容十分廣泛，不僅包括上門護理、上門洗浴護理、上門看護、上門康復訓練、居家療養(yǎng)管理指導，還將老年護理中心提供的服務(wù)納入到居家護理服務(wù)體系中來，包括在護理中心的日間護理、康復訓練，短期入住護理中心的生活護理、短期入住護理中心的療養(yǎng)護理、對癡呆癥患者護理等服務(wù)。

社區(qū)護理服務(wù)依托社區(qū)為載體，利用社區(qū)內(nèi)的護理設(shè)施為需要護理者提供護理服務(wù)，包括小規(guī)模多功能集體家庭式護理、夜間上門護理、癡呆癥患者集體家庭式護理等服務(wù)。

機構(gòu)護理服務(wù)包括特別養(yǎng)護老人院(沒有嚴重醫(yī)療或精神問題的老人療養(yǎng)院)、老人護理保健機構(gòu)(需要醫(yī)護人員護理的護理機構(gòu))、護理療養(yǎng)型院(癡呆癥及其他慢性疾病老人療養(yǎng)院)。

護理預防服務(wù)目的是加強護理預防，包括居家護理預防服務(wù)和社區(qū)護理預防服務(wù)。其中，居家護理預防服務(wù)包括上門看護預防服務(wù)、日間護理預防等服務(wù)，社區(qū)護理預防服務(wù)包括小規(guī)模多功能居家護理預防服務(wù)、癡呆癥患者日間護理預防等服務(wù)。

此外，日本長期護理保險的給付范圍還包括福利用具(坐便器、助步車、輪椅等)的租賃和購買、住宅的適老化裝修(安裝扶手、去除臺階)等。

(三)保險給付標準

日本長期護理保險的給付標準較為嚴格，只有當申請人被鑒定為需要支援1～2級和需要護理1～5級，才能獲得相應(yīng)的保險給付。被鑒定為需要支援1～2級時的保險給付是護理預防服務(wù)，被鑒定為需要護理需要1～5級時的保險給付是護理服務(wù)。第2類被保險人只有在患有晚期癌癥、帕金森綜合征、糖尿病綜合征等16種疾病才能獲得護理或支援服務(wù)，但對第1類被保險人沒有此限定，只要被鑒定為需要支援或需要護理并可獲得保險給付。護理費用的具體報銷辦法為護理保險基金報銷 80%～90%，個人自付 10%～20%，此外，護理費用超過保險最高支付限額時，個人還需負擔超額部分。

三、日本長期護理保險歷次改革內(nèi)容

(一)2005年改革

2005年長期護理保險改革動因一是需要支援和需要護理1級申請人數(shù)急劇增加，預防護理的重度化顯得越來越重要；二是伴隨護理需求的增加，保險費用支出在不斷擴大；三是機構(gòu)護理給付中包括了住宿費和膳食費，這給上述費用都是由個人負擔的居家護理服務(wù)者造成不公平。因此，為解決上述問題， 2005年日本對護理保險法進行了重大修改，改革的主要內(nèi)容如下：*資料來源于厚生労働省：「2005年介護保険制度改革の概要」、http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/topics/0603/dl/data.pdf。

1.新增護理預防服務(wù)

對被鑒定為需要支援和需要護理1級者加強護理預防，同時對鑒定為需要支援者提供新的預防給付。預防給付包括日間護理預防、上門護理預防等15種服務(wù)。護理預防事業(yè)由市町村來負責實施，具體由社工、護工等組成的社區(qū)綜合服務(wù)中心來執(zhí)行。在推進護理預防事業(yè)的同時，創(chuàng)設(shè)由市町村負責實施的社區(qū)服務(wù)事業(yè)。社區(qū)服務(wù)事業(yè)包括護理預防事業(yè)、綜合服務(wù)事業(yè)和其他相關(guān)事業(yè)。其中，護理預防事業(yè)目的是加強老年人的護理援助和護理預防，對他們進行身體機能訓練、營養(yǎng)改善以及癡呆癥等疾病的預防和援助；綜合服務(wù)包括咨詢業(yè)務(wù)、老年人權(quán)益擁護等服務(wù)；相關(guān)事業(yè)則包括確保保險給付的合理化、家庭成員護理援助等服務(wù)。

2.機構(gòu)護理改革

基于居家護理和機構(gòu)護理服務(wù)個人負擔的公平性，將機構(gòu)護理中的膳食費和住宿費排除在保險給付范圍外，由服務(wù)使用者個人負擔。通過此次機構(gòu)護理給付的改革，預計每年能節(jié)省3000億日元的保險給付費。

3.新增社區(qū)護理服務(wù)

隨著癡呆癥老人、獨居老人的增加，為了能就近為老年人提供靈活多樣的護理服務(wù)，新增了社區(qū)護理服務(wù)。社區(qū)護理服務(wù)種類包括小規(guī)模多功能型居家護理、夜間對應(yīng)型上門護理、癡呆癥應(yīng)對型日間護理、癡呆癥應(yīng)對型共同生活護理、社區(qū)特定機構(gòu)入住生活護理(30人以下小規(guī)模護理專用型機構(gòu))和社區(qū)護理老人福利機構(gòu)入住生活護理(30人以下小規(guī)模老人護理機構(gòu))等六種服務(wù)。

4.調(diào)整保險費用負擔

首先將第1類被保險人保險費用的征收根據(jù)收入高低劃分為6個檔次，各檔次保險負擔系數(shù)分別為收入乘以0.5、0.75、1.0、1.25和1.5，其中第1檔和第2檔的負擔系數(shù)都是0.5。其次，調(diào)整機構(gòu)護理稅費負擔比例，原來的稅費負擔比例分別是中央政府25%，都道府縣和市町村均為12.5%，調(diào)整后變?yōu)橹醒胝?0%，都道府縣17.5%，市町村為12.5%。

(二)2008年改革

2008年5月，日本政府對護理保險法進行了修改，此次改革的主要原因是由于2007年6月 “COMSN事件”的發(fā)生，即從事上門護理服務(wù)機構(gòu)中最大的企業(yè)Community Medical Systems and Network，簡稱COMSN公司，自2000年以來，涉嫌偽造業(yè)績等不法行為以獲取護理報酬，直至2007年6月違法行為被曝光，該公司才到了相應(yīng)的制裁，最終被撤銷護理服務(wù)從業(yè)資格。[11]以此為契機，為保障護理事業(yè)健康發(fā)展，2008年對護理保險法進行了部分修改，具體包括以下內(nèi)容：*資料來源于厚生労働省：「2008年度介護保険法改正」、http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/gaiyo/k2008.html。

1.完善護理業(yè)務(wù)管理體制

對未遵守法律的護理機構(gòu)，嚴格要求其整改護理業(yè)務(wù)管理體制，并要求不同規(guī)模護理機構(gòu)設(shè)定不同的業(yè)務(wù)管理體制。

2.對護理機構(gòu)進行現(xiàn)場調(diào)查

當懷疑護理機構(gòu)有不正當行為時，政府有權(quán)對護理機構(gòu)進行現(xiàn)場調(diào)查；當護理機構(gòu)業(yè)務(wù)管理體制存在問題時，政府有權(quán)要求護理機構(gòu)責令其整改。

3.護理機構(gòu)逃避處罰的對策

護理機構(gòu)的撤銷由事后申請改為事前申請，如果現(xiàn)場調(diào)查時被調(diào)查的護理機構(gòu)申請停業(yè)，取消該護理機構(gòu)的指定資格。另外被撤銷從業(yè)資格的護理機構(gòu)把業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)讓給另一個護理機構(gòu)時，該護理機構(gòu)同樣將被取消指定資格。

4.指定資格相關(guān)規(guī)定的修改

由市町村來評定護理機構(gòu)是否存在違法行為并指定從事護理服務(wù)業(yè)的資格。如果護理機構(gòu)的服務(wù)范圍非常廣泛，各級政府應(yīng)當掌握充分的信息并密切合作，共同應(yīng)對企業(yè)的不法行為。

5.確保服務(wù)質(zhì)量

明確護理機構(gòu)當發(fā)生資格撤銷情況時，如何確保護理服務(wù)使用者繼續(xù)接受服務(wù)的應(yīng)對策略，并履行此項義務(wù)。如果護理機構(gòu)沒有認真履行該義務(wù)，行政部門將對該護理機構(gòu)進行警告或命令并責令其整改。

(三)2011年改革措施

2011年護理保險改革是為了應(yīng)對“團塊世代”(第二次世界大戰(zhàn)后出生的嬰兒潮一代)到達75歲的2025年，預計65歲以上老年人口比例將達到30.3%，75歲以上老年人口比例將達到18.1%(具體見表1)，日本稱之為“大護理時代”的到來而進行的改革，改革的要點是構(gòu)建社區(qū)綜合護理體系，即將老年人護理社區(qū)化。[12]

表1 2010-2025年日本人口老齡化狀況

數(shù)據(jù)來源：國立社會保障·人口問題研究所「日本の世帯數(shù)の將來推計(全國推計)(平成25(2013)年1月推計)」、http://www.ipss.go.jp/pp-ajsetai/j/HPRJ2013/t-page.asp。

此次改革的主要內(nèi)容如下：*厚生労働省：「平成23年介護保険法改正について」、http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/gaiyo/dl/k2012

1.新增24小時定期巡回隨時對應(yīng)型服務(wù)

為援助重度護理老年人的居家生活，新增24小時定期巡回、隨時應(yīng)對型服務(wù)，將上門護理和上門看護結(jié)合起來，可以在白天和夜間進行定期巡回性上門護理和看護。

2.創(chuàng)設(shè)小規(guī)模多功能型居家護理和上門看護相結(jié)合的復合型服務(wù)

創(chuàng)設(shè)將小規(guī)模多功能型居家護理和上門看護結(jié)合起來的復合型護理機構(gòu)，為有醫(yī)療需求的重度居家護理者提供了方便。同時，有利于護理機構(gòu)靈活配置人員，適時調(diào)整護理機制。

3.引入護理預防、生活服務(wù)事業(yè)

引入面向被鑒定為需要支援和護理預防者提供的集合護理預防和日常生活服務(wù)的綜合事業(yè)。此項事業(yè)的實施由市町村及社區(qū)服務(wù)中心根據(jù)使用者的身心狀態(tài)和意向，來判定對方是接受預防給付服務(wù)還是新的綜合服務(wù)。

4.撤銷護理療養(yǎng)病床

將護理療養(yǎng)病床轉(zhuǎn)入老人保健機構(gòu)或特別養(yǎng)護老人院，廢除護理療養(yǎng)病床制，并將截止時間設(shè)為2012年3月31日，但由于轉(zhuǎn)入進度緩慢，將撤銷期限延遲到2018年。[13]

5.護工可以吸痰

吸痰等醫(yī)療行為根據(jù)醫(yī)師法只能由醫(yī)師和護士來進行，為充分利用護理人才，此次改革后，護工或經(jīng)過培訓的護理人員可以進行吸痰等醫(yī)療行為。

6.嚴格要求護理機構(gòu)遵守勞動法規(guī)

同其他產(chǎn)業(yè)相比，從事護理服務(wù)業(yè)的機構(gòu)違反勞動法規(guī)的比例相對要高，因而在敦促護理機構(gòu)完善護理人員雇傭管理的同時，要求護理機構(gòu)必須嚴格遵守勞動法規(guī)，并對違法者處以罰金或撤銷從業(yè)資格。

7.新建附帶服務(wù)的老年公寓

在國土交通省和厚生勞動省共同帶領(lǐng)下，積極修建附帶服務(wù)的老年公寓，老人們可以住在老年公寓，還可享受護理服務(wù)。

(四)2014年改革

2014年護理保險改革同樣是為應(yīng)對“團塊世代”到達75歲的2025年即“大護理時代”的到來而進行的改革，“構(gòu)建社區(qū)綜合護理體系”和“費用負擔公平化”是此次改革的兩條主線。以下是改革的主要內(nèi)容：*資料來源于厚生労働?。骸钙匠?6年(2014年)介護保険法改正」、http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/k2014.pdf。

1.加強醫(yī)療和護理的結(jié)合

為幫助有醫(yī)療和護理需求的老年人能夠在所住社區(qū)繼續(xù)生活，在市町村帶領(lǐng)下，加強居家療養(yǎng)診療所、牙科診療所等醫(yī)療機構(gòu)和對吃飯、洗浴、如廁等進行援助的護理機構(gòu)之間的合作，共同為社區(qū)老年人提供醫(yī)療和護理為一體的服務(wù)。

2.組建早期癡呆癥社區(qū)援助隊伍

組建早期癡呆癥社區(qū)援助隊伍的目的是對疑患有癡呆癥者及其家屬進行上門訪問，由治療癡呆癥的專業(yè)醫(yī)生進行觀察和評估，對患者及其家屬進行初期的綜合、集中援助，幫助患者獨立生活；根據(jù)社區(qū)實際情況，為癡呆癥患者及其家人提供有關(guān)提供癡呆癥患者護理的醫(yī)療機構(gòu)、護理機構(gòu)及社區(qū)援助機構(gòu)的相關(guān)信息。

3.推進社區(qū)護理會議

社區(qū)護理會議由社區(qū)服務(wù)中心主持，參會人員有醫(yī)師、護工以及護理機構(gòu)、自治會、NPO等的成員。會議宗旨是發(fā)現(xiàn)社區(qū)護理事業(yè)存在的問題，充分利用社區(qū)各種資源找到解決問題的對策，以便協(xié)助市町村制定護理事業(yè)計劃。

4.充實生活服務(wù)、護理預防服務(wù)以及鼓勵老年人參加社會活動

為了幫助高齡老年人更好地居家生活，鼓勵NPO、民間團體參與到老年人生活服務(wù)和護理預防服務(wù)中來，提供包括外出援助、購物、做飯、掃除等多種服務(wù)，通過舉辦興趣活動來鼓勵老年人積極參與社會活動。

5.削減預防給付、充實綜合服務(wù)

將護理預防給付中的上門護理和到養(yǎng)護中心護理服務(wù)，在2015年年末之前轉(zhuǎn)移到社區(qū)綜合服務(wù)事業(yè)，由市町村進行管理，市町村可以依據(jù)自身的財政狀況來決定服務(wù)內(nèi)容和使用費用。

6.護理級別3級以上者才能入住特別養(yǎng)護老人院

新規(guī)定，2015年4月后，只有護理級別3級以上者才能入住特別養(yǎng)護老人院。雖然出了新的規(guī)定，但之前入住者中需要護理1級和2級的人員可以繼續(xù)入住。此外，護理級別為1～2級者在新規(guī)定下如有以下特殊情況也可入住特別養(yǎng)護老人院，如生活困難者、癡呆癥患者、有精神疾病或受家人虐待者等。

7.減輕第1類被保險人中低收入者的保險負擔

對于第1類被保險人中的低收入者按照收入高低設(shè)置了不同的繳費檔次，具體為生活受保護者、不繳納市町村稅且年金收入在80萬日元以下者保險負擔系數(shù)由0.45下調(diào)至0.3；不繳納市町村稅且年金收入在80萬～120萬日元者負擔系數(shù)由0.75下調(diào)至0.5；不繳納市町村稅且年金收入120萬日元以上者負擔系數(shù)由0.75下調(diào)至0.7。

8.第1類被保險人中高收入者個人自付比例上調(diào)至20%

護理保險制度實施以來，保險的個人自付比例均為10%，為確保費用負擔的公平，從2015年8月開始，個人總收入在160萬日元以上者，個人自付部分上調(diào)至20%。

9.機構(gòu)護理給付改革

2005年護理保險改革后，住宿費和膳食費由個人負擔，但對低收入者有相應(yīng)的費用減輕措施，但此次改革將對申請費用減輕者進行嚴格鑒定，即將個人資產(chǎn)也考慮在內(nèi)。

(五)2017年改革

截至2016年底，日本65歲以上老年人口數(shù)量為3467萬人，占人口總數(shù)的27.3%。*數(shù)據(jù)來源于日本総務(wù)省統(tǒng)計局：「平成28年(2016年)12月確定値，平成29年(2017年)5月概算値」、http://www.stat.go.jp/data/jinsui/new.htm。伴隨著護理需求的擴大，護理保險支出費用也在膨脹。護理保險給付費2000年為3.2兆日元，而2016年已達到9.9兆日元(詳見圖1)?；谝陨媳尘埃毡居?017年進行了改革，此次改革的重點仍然是強化社區(qū)護理體系和調(diào)整費用負擔，目的是為幫助高齡老年人自理、防止其護理狀態(tài)重度化、實現(xiàn)社區(qū)和諧社會以及護理保險制度的可持續(xù)發(fā)展。

數(shù)據(jù)來源：2000-2015年數(shù)據(jù)來源于厚生労働?。骸钙匠?7年度 介護保険事業(yè)狀況報告(年報)」、httpwww.mhlw.go.jptopicskaigoosirasejigyo15dlh27_point.pdf；2016年數(shù)據(jù)來源于厚生労働省：「介護給付費等実態(tài)調(diào)(月報)平成28年12月」、http://www.mhlw.go.jp/toukei/list/45-1b.html。

圖1 2000-2016年日本長期保險給付費用

2017年改革的主要內(nèi)容如下：*資料來源于厚生労働?。骸钙匠?9年(2017年)介護保険法改正」、http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12300000-Roukenkyoku/k2017.pdf。

1.發(fā)揮保險人作用，加強老年人自理援助和防止老年人護理重度化

作為保險人的市町村應(yīng)當及時分析社區(qū)存在的問題，并實施相關(guān)對策幫助老年人日常生活能夠自理、能夠獨立生活。不僅要將老年人自理援助、護理預防、護理給付費用等相關(guān)政策及其目標寫入市町村護理保險事業(yè)計劃中，還要將都道府縣對這些相關(guān)政策的援助政策及目標寫入計劃中。待厚生勞動省發(fā)布保險給付額等信息后，市町村將依據(jù)公示信息及護理保險實施狀況制定護理保險事業(yè)計劃，并對計劃實施狀況及目標完成狀況進行跟蹤調(diào)查和績效評估，最后將實施結(jié)果進行公示。國家將會依據(jù)市町村計劃完成狀況進行財政獎勵，即發(fā)放預算范圍內(nèi)的補助金。

2.創(chuàng)建護理醫(yī)療院

護理醫(yī)療院主要以重度護理者為對象，提供治療、看護、護理、身體機能訓練及日常生活照料的醫(yī)療、護理相結(jié)合的服務(wù)。護理醫(yī)療院不僅設(shè)有治療室、醫(yī)療處理室、身體機能訓練室，還設(shè)有都道府縣規(guī)定的相關(guān)功能設(shè)施，而且擁有滿足厚生勞動省及都道府縣規(guī)定的醫(yī)師、護理師等從業(yè)人數(shù)，護理醫(yī)療院的開設(shè)機構(gòu)是地方公共團體、醫(yī)療機構(gòu)及社會福利機構(gòu)等非營利法人。另外將醫(yī)院和診療所改為護理醫(yī)療院的情況下，可以繼續(xù)使用醫(yī)院或診療所的名稱?，F(xiàn)行的護理療養(yǎng)病床的整改期限延長至2023年。

3.創(chuàng)設(shè)老年人護理服務(wù)與殘疾兒童福利服務(wù)相結(jié)合的共同服務(wù)

為老年人、殘疾兒童提供福利服務(wù)的機構(gòu)由都道府縣和市町村指定，該類機構(gòu)除了要具備提供各制度(護理保險制度和殘疾人福利制度)所要求提供的老年人護理服務(wù)和殘疾人福利服務(wù)外，還要求提供日間服務(wù)、家政服務(wù)等老年人和殘疾兒童的共同福利服務(wù)。沒有被指定為殘疾人提供福利服務(wù)但被指定為老年人提供護理服務(wù)的機構(gòu)經(jīng)過市町村的調(diào)查和同意后，可以提供殘疾人福利服務(wù)。即服務(wù)機構(gòu)不僅為老年人提供護理服務(wù)，還為殘疾兒童提供福利服務(wù)。

4.第1類被保險人中的高收入者個人自付比例提升至30%

為了確保保險先加入者和后加入者之間、同期保險人之間的公平，以及確保制度的可持續(xù)性，對當期第1類被保險人中高收入者個人自付部分由20%提升至30%。具體為養(yǎng)老金等總收入為340萬日元者，個人自付部分由20%提升至30%，總收入為280萬日元者，個人自付部分為20%，總收入不到280萬日元者，個人自付部分為10%，此項措施從2018年8月份開始實施。

5.第2類被保險人繳費由按參保人數(shù)比例征收改為按總工資比例征收

現(xiàn)行的第2類被保險人繳費是按第2類被保險人人數(shù)比例進行繳納的，即保險人所繳納的護理保險金額是相同的，這就導致工資收入低者負擔過重，而工資收入高者負擔較輕的不公平現(xiàn)象，為此而進行按總工資比例征收的改革。在計算出總的保險繳納金額的基礎(chǔ)上，各保險人按照標準工資額比例征收保險金。*日本醫(yī)療保險主要由雇員健康保險、國民健康保險和公職人員健康保險組成。雇員健康保險覆蓋范圍為各類企業(yè)的雇員；國民健康保險覆蓋范圍為自由職業(yè)者、依靠年金生活者等；公職人員健康保險覆蓋范圍為公務(wù)員、私立學校教師等。

四、日本長期護理保險改革述評

日本護理保險制度自實施以來，為確保制度的可持續(xù)發(fā)展，進行了5次重大改革。通過分析，可發(fā)現(xiàn)2005年的改革重點是新增護理預防和社區(qū)護理服務(wù)；2008年的改革要點是加強對護理服務(wù)提供機構(gòu)的監(jiān)督和管理；2011年的改革重點是發(fā)展社區(qū)護理服務(wù)即新增24小時定期巡回隨時對應(yīng)型服務(wù)和復合型服務(wù)；2014年的改革要點為繼續(xù)構(gòu)建社區(qū)綜合護理體系和調(diào)整護理費用負擔；2017年的改革要點為強化社區(qū)綜合護理體系即創(chuàng)建護理醫(yī)療院、鼓勵護理機構(gòu)提供同時老人護理服務(wù)和殘疾兒童福利服務(wù)、調(diào)整被保險人的保險費用負擔和自付比例。

雖然歷次改革的內(nèi)容都不盡相同，但改革的主要動因和措施是相同的。改革的主要動因是為應(yīng)對人口快速老齡化所帶來的護理需求壓力以及不斷上升的護理支出成本；改革的主要措施是通過調(diào)整保險繳費比例和個人自付比例來增加保險收入，通過增加預防性保健服務(wù)、發(fā)展成本較低的社區(qū)護理服務(wù)和抑制成本較高的機構(gòu)護理服務(wù)來抑制保險給付，以達到控制成本，確保保險收支平衡，以便實現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展。長期護理保險制度的可持續(xù)發(fā)展根本就在于護理保險的收入能否持續(xù)地滿足保險支出的需要。因此，我們將從保險的收入和支出來對5次改革措施進行梳理和述評。

(一)增加保險收入

1.上調(diào)保險繳費率

市町村自2000年制度實施以來，將3年作為1期制定護理保險事業(yè)計劃，并且每隔3年進行修改，其中的保險繳費率按照保險計劃支出額進行修改，以便確保費用負擔的公平及保險收支均衡。由于第1類被保險人是最主要的保險給付對象，其繳費率是重點調(diào)整對象。第1類被保險人的保險繳費率由2000年的17%上調(diào)至2017年的22%，實際繳費額(全國平均水平)由第1期(2000-2003年)的每月2911日元增至第6期(2015-2017年)的5514日元。相反，第2類被保險人的保險繳費率由33%下調(diào)至28%，雖然繳費率有所下調(diào)，但2017年護理保險改革將第2類被保險人繳費由按參保人數(shù)比例征收改為按總工資比例征收改革，這意味著大企業(yè)職工、公務(wù)員及私立學校教職工等工資收入較高的參保人保險繳費額將被提升，而收入較低的小企業(yè)員工、自由職業(yè)者等的繳費負擔將得到減輕。

2.增加個人自付比例

日本護理保險中的個人自付比例自2000年制度實施以來一律為10%，2014年改革后部分高收入者的保險利用負擔由10%上升至20%，即從2015年8月開始，個人養(yǎng)老金等年收入在160萬日元以上者，個人自付比例上調(diào)至20%。而2017年改革后，第1類被保險人中高收入者的個人自付比例由20%提升至30%，具體為養(yǎng)老金等總收入為340萬日元者，個人自付部分由20%上升至30%，總收入為280萬日元者，個人自付部分為20%，總收入不到280萬日元者，個人自付部分為10%，并且該措施從2018年8月份開始實施。

(二)控制保險支出

1.優(yōu)先發(fā)展居家服務(wù)，抑制機構(gòu)服務(wù)

與居家護理服務(wù)相比，機構(gòu)護理服務(wù)的成本更高。2000年日本居家護理服務(wù)的給付費用為996億日元，占總給付費用的33.9%，機構(gòu)護理服務(wù)的給付費用為1940億日元，占總給付費用的比例高達66.1%。*數(shù)據(jù)來源于厚生労働?。骸钙匠?7年(2015年)介護保険事業(yè)狀況報告(年報)」,www.mhlw.go.jptopicskaigoosirasejigyo15dlh27_point.pdfl。為此，制度實施以來日本政府就積極發(fā)展居家護理服務(wù)，抑制機構(gòu)護理服務(wù)的發(fā)展。2000年居家護理服務(wù)的利用人數(shù)為124萬人，占利用者總?cè)藬?shù)的67.2%，2015年居家護理服務(wù)利用人數(shù)已達到389萬人，占利用者總?cè)藬?shù)的74.7%。相反，機構(gòu)護理服務(wù)的利用人數(shù)2000年為60萬人，占利用者總?cè)藬?shù)的32.8%，到2015年時機構(gòu)護理服務(wù)的利用人數(shù)為91萬人，僅占利用者總?cè)藬?shù)的17.5%。*數(shù)據(jù)來源于厚生労働?。骸钙匠?7年(2015年)介護保険事業(yè)狀況報告(年報)」,www.mhlw.go.jptopicskaigoosirasejigyo15dlh27_point.pdfl。2005年護理保險改革將機構(gòu)護理中的膳食費和住宿費排除在保險給付范圍外，由服務(wù)使用者個人負擔。另外，護理保險創(chuàng)建之初，機構(gòu)護理服務(wù)中的“護理療養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)”中設(shè)有部分療養(yǎng)病床，因療養(yǎng)型機構(gòu)中老年人重在護理而不在醫(yī)療，于是將護理療養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)中的這部分病床轉(zhuǎn)移至老人保健機構(gòu)，并在2011年護理保險改革中撤銷護理療養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)中的病床。改革后，療養(yǎng)型病床數(shù)由2006年的12.2萬張減至2014年的6.3萬張。*數(shù)據(jù)來源于澤井勇人：「地域包括ケアシステムの強化のための介護保険法等改正案」「立法と調(diào)査」、2017，No.387。同時，2014護理保險改革后規(guī)定，只有被鑒定為護理級別3級以上者才能入住特別養(yǎng)護老人院。

2.構(gòu)建護理預防服務(wù)

2005年日本護理保險改革新增了護理預防服務(wù)，護理預防是指防止進入需要護理狀態(tài)以及預防護理的重度化。護理預防不是停留于改善老年人身體機能和營養(yǎng)狀況，而是要通過改善身心機能來提高老年人的生活自理能力和社會參與能力，提高老年人的生命質(zhì)量并幫助其實現(xiàn)人生價值，從而真正實現(xiàn)健康老齡化。2011年護理保險改革將社區(qū)服務(wù)事業(yè)中的護理預防事業(yè)的服務(wù)對象分為以65歲以上老年人為主的“一次預防事業(yè)”和可能成為需要支援或需要護理的虛弱老年人為主的“二次預防事業(yè)”。而2014年護理保險改革則將護理預防事業(yè)命名為新的護理預防、日常生活服務(wù)綜合事業(yè)，并將護理預防給付中的上門服務(wù)護理預防、到養(yǎng)護中心的護理預防納入其綜合服務(wù)事業(yè)中來，即減少了護理預防給付范圍。加強護理預防勝于治療，護理預防能夠從源頭上最大限度地降低患病率和失能發(fā)生率，從而提高老人的健康水平和生活質(zhì)量，最終減輕人口老齡化給社會護理帶來的負擔。

3.大力發(fā)展社區(qū)護理服務(wù)

2000年日本長期護理保險制度的實施將老年人護理由家庭護理向社會護理轉(zhuǎn)變，而2005年護理保險法改革后新增的社區(qū)護理服務(wù)則推動社會護理向社區(qū)護理轉(zhuǎn)變。社區(qū)綜合護理體系的建立，強調(diào)了社區(qū)在老年護理中的重要作用，以社區(qū)為依托，來解決社區(qū)老年人的護理問題。2011年護理保險改革新增了24小時定期巡回隨時對應(yīng)型服務(wù)和小規(guī)模多功能型居家護理和上門看護相結(jié)合的復合型服務(wù)，豐富和發(fā)展了社區(qū)護理服務(wù)體系。2014年護理保險改革的仍然是繼續(xù)構(gòu)建社區(qū)綜合護理體系。社區(qū)綜合護理服務(wù)不僅僅是要滿足老年人的護理需求，而且以社區(qū)為依托，通過加強護理與醫(yī)療的結(jié)合，充分利用志愿者等資源向社區(qū)老年人提供護理預防服務(wù)、醫(yī)療、看護、維權(quán)、公寓租賃、日常生活服務(wù)等一系列24小時365天不間斷服務(wù)。2017年護理保險改革提出了共同推進和諧社區(qū)建設(shè)的理念，創(chuàng)設(shè)了老年人護理服務(wù)與殘疾兒童福利服務(wù)相結(jié)合的共融服務(wù)，并創(chuàng)建以重度護理者為對象，提供治療、看護、護理、身體機能訓練以及日常生活照料為一體的醫(yī)療和護理相結(jié)合的護理醫(yī)療院。歷次改革充分體現(xiàn)了日本將社會福利體系以社區(qū)為依托，把醫(yī)療、老年人福利乃至殘疾兒童福利有效結(jié)合起來，將其轉(zhuǎn)化為廉價且高效的綜合服務(wù)體系，社區(qū)綜合護理體系的構(gòu)建是日本在高齡少子化背景下，維持長期護理保險制度可持續(xù)發(fā)展的一次重要嘗試。

五、日本長期護理保險改革啟示

日本長期護理保險自2000年4月實施以來，歷經(jīng)5次改革，其實施效果是比較好的。第1類被保險人人數(shù)由2000年的2165萬人增加到了2016年的3423萬人，護理資格申請人數(shù)由218萬人增加到了630.5萬人。截至2016年底，居家護理服務(wù)利用人數(shù)為393.5萬人，社區(qū)護理服務(wù)利用人數(shù)為79.3萬人，機構(gòu)護理服務(wù)利用人數(shù)為92.5萬人。*數(shù)據(jù)來源于厚生労働?。骸父髂甓冉樽o保険事業(yè)狀況報告の概要」、http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/toukei/joukyou.html。由此可見，長期護理保險在日本得到了廣泛利用和普及。而當期我國長期護理保險的實踐存在籌資單一、給付標準不統(tǒng)一、服務(wù)內(nèi)容較少等問題，因此，日本長期護理保險改革的成功經(jīng)驗值得我們借鑒。

(一)建立具有可持續(xù)性的籌資機制

目前各試點長期護理保險資金主要來源于基本醫(yī)療保險基金劃撥，這就意味著長期護理保險必須依附于醫(yī)療保險，缺乏獨立的資金體系支撐。日本的經(jīng)驗教訓告訴我們必須把護理從醫(yī)療保險中分離開來，否則會導致巨額的醫(yī)療財政赤字。且從長遠看，在我國人口老齡化不斷加劇的形式下，醫(yī)療護理需求將會快速攀升，這就要求長期護理保險資金必須能夠承受巨大的保險支出壓力，而依附醫(yī)療保險基金的模式必然難以滿足快速老齡化趨勢帶來的護理需求，這對資金的可持續(xù)性提出了嚴重挑戰(zhàn)。資金來源是否具有可持續(xù)性是長期護理保險制度平穩(wěn)運行的根本，為此，隨著我國長期護理保險制度的發(fā)展，應(yīng)當建立具有可持續(xù)性的籌資機制。建議通過建立多渠道籌資方式，即醫(yī)療保險基金、政府財政補貼、社會慈善捐助、福利彩票資金、企業(yè)和個人繳費等方式來擴充籌資渠道，確保制度的可持續(xù)性。[14]同時，需要明確各方籌資責任，在充分考慮未來老年人口數(shù)量、健康狀況、預期壽命、通貨膨脹等因素，厘定繳費率，依據(jù)合理比例籌集基金，既要保證個人或企業(yè)的可負擔性，也要確保政府財政負擔的可持續(xù)性。[15]

(二)嚴格控制資金給付條件

嚴格控制資金給付條件是確保制度收支平衡的關(guān)鍵。[16]首先，應(yīng)當嚴格劃分護理服務(wù)等級。日本長期護理保險將護理級別劃分需要支援1～2級和需要護理1～5級共7個等級，不同的等級設(shè)有不同的給付限額，因保險給付內(nèi)容非常廣泛，而且給付額較高(2016年第1類被保險人人均給付額為22928日元*數(shù)據(jù)來源于厚生労働省：「介護保険事業(yè)狀況報告の概要 平成28年12月暫定版」，www.mhlw.go.jptopicskaigoosirasejigyom16dl1612a.pdf。)，造成了保險支付壓力，所以合理地劃分護理等級、確定保險給付范圍、實現(xiàn)護理資源的有效配置至關(guān)重要；其次，建立一套科學、公正、統(tǒng)一的護理等級評估標準?？陀^、合理、統(tǒng)一的護理鑒定程序是日本社會護理保險取得成功的關(guān)鍵。因此，對我國來說，設(shè)定嚴格的護理鑒定程序非常重要；第三，建立完善的監(jiān)督管理機制。2008年日本護理保險改革的動因就是由于政府沒監(jiān)管不到位，在引進競爭機制和大量民營企業(yè)涌入長期護理市場時，一些企業(yè)為了獲取更多利益，出現(xiàn)偽造業(yè)績等不法行為，導致長期護理費用支出失去控制，且老年護理服務(wù)的質(zhì)量難以保障。因此，我國在長期護理保險制度建設(shè)過程中，對于服務(wù)提供方的資格審查就顯得特別重要，應(yīng)當建立嚴格的費用控制和報銷審查機制，確保不會出現(xiàn)濫用護理保險資金的問題。

(三)構(gòu)建優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)體系

各試點長期護理服務(wù)項目更注重機構(gòu)護理和醫(yī)院醫(yī)療專護的發(fā)展，服務(wù)種類比較單一。而我國老年人及失能老年人人數(shù)眾多，又是發(fā)展中國家，僅通過醫(yī)院或養(yǎng)老機構(gòu)來解決老年人護理問題顯然是不現(xiàn)實的。居家護理和社區(qū)護理除了可以降低護理服務(wù)成本，減輕服務(wù)利用者負擔外，老年人在自己所熟悉的社區(qū)環(huán)境里接受護理服務(wù)也有利于提高他們的生命質(zhì)量。為此，應(yīng)當借鑒日本經(jīng)驗，大力發(fā)展居家和社區(qū)護理服務(wù)。首先，應(yīng)當豐富和發(fā)展居家護理服務(wù)內(nèi)容，為居家老人提供進餐、如廁、洗浴、打掃衛(wèi)生等生活照料服務(wù)；其次，推進社區(qū)養(yǎng)老護理服務(wù)設(shè)施建設(shè)和改造。對新建社區(qū)，進行配套的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)，發(fā)展日間護理、重度護理者夜間上門護理、癡呆癥患者小規(guī)模多功能機構(gòu)護理等服務(wù)；對舊社區(qū)或已建成的社區(qū)，進行適老化或無障礙化改造；第三，充分利用民營機構(gòu)、非營利組織、志愿者等資源建立護理服務(wù)機構(gòu)和網(wǎng)點，逐步建立社區(qū)護理服務(wù)體系，為社區(qū)老年人提供護理、看護、日常生活服務(wù)，使老年人不出家門、不出社區(qū)就能夠享受到專業(yè)的護理和生活照料等服務(wù)，而且能夠獲得子女或親人的精神慰藉。

[1]呂書鵬、吳佳：《青島市長期醫(yī)療護理保險：制度效能、實施困境與政策優(yōu)化》，載《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》，2016(8)。

[2]張慧芳、雷咸勝：《我國探索長期護理保險的地方實踐、經(jīng)驗總結(jié)和問題研究》，載《當代經(jīng)濟研究》，2016(9)。

[3]譚睿：《我國長期護理保險制度的實踐及思考》，載《衛(wèi)生經(jīng)濟研究》，2017(5)。

[4]小坂?。骸附樽o保険制度と介護予防について」、「東北大學歯學雑誌」、2006(25)。

[5]石橋敏郎、今任啓治：「介護保険制度の12年·その主要な改革と変容」、「アドミニストレーション」、2012(19)。

[6]中川秀空：「介護保険制度改革の課題」、「國立國會図書館調(diào)査と情報-ISSUE BRIEF」、2014(821)。

[7] 澤井勇人：「地域包括ケアシステムの強化のための介護保険法等改正案」、「立法と調(diào)査」、2017。

[8]呂學靜：《日本長期護理保險制度最新改革的啟示》，載《中國人力資源社會保障》，2016(4)。

[9]周婭娜：《日本長期護理保險制度改革跟蹤研究》，載《經(jīng)濟研究導刊》，2016(4)。

[10]陳璐、劉繪如：《日本長期護理保險制度的改革及啟示——基于資金的“開源”與“節(jié)流”視角》，載 《理論學刊》，2016(6)。

[11]増?zhí)镅艜常骸父恼樽o保険制度の內(nèi)容と今後の課題」、「東京社會保障労務(wù)士會公報」、2008。

[12]吉田初恵：「2012年の介護保険制度改正に向けての論點」、「関西福祉科學大學紀要」、2011(5)。

[13]全國老人保護施設(shè)協(xié)會：「平成23年版介護白書―介護老人保健施設(shè)が地域ケアの拠點となるために―」、2011。

[14]雷曉康、馮雅茹：《社會長期護理保險籌資渠道：經(jīng)驗借鑒、面臨困境及未來選擇》，載《西北大學學報(哲學社會科學版)》，2016(5)。

[15] 魯於、楊翠迎：《我國長期護理保險制度構(gòu)建研究回顧與評述》， 載《社會保障研究》，2016(4)。

[16] 何玉東、孫湜溪：《美國長期護理保障制度改革及其對我國的啟示》， 載《保險研究》，2011(10)。

(責任編輯：H)

Review and Enlightenment of Japan’s Long-term Care Insurance Reform in 2005-2017

ZHOU Jiayan SHEN Qin

The amendment of the long-term care insurance law in June 2017 is the fifth revision since its implementation in April 2000.Although the contents of previous reforms are different，the main motivations and measures are the same.The main motivation of all previous reforms was to cope with the pressure of nursing demand caused by the rapid aging population and the rising cost of nursing expenditure.One of the main reform measures is increasing the insurance income by raising contribution rate and individual payment ratio of the insured;the other is controlling the insurance expenditure by increasing preventive health care services，vigorously developing the low cost and high efficiency of in-home and community care services and limiting the high cost institutional care services.That is，we should balance the revenue and expenditure of long-term care insurance，so as to realize the sustainable development of the system.The previous reforms of Japan's long-term care insurance system tell us that the construction of long-term care insurance system should establish a sustainable financing mechanism，strictly control the payment of funds and develop high quality and convenient service system.

aging population，long-term care insurance system，sustainability，revenue and expenditure of long-term care insurance

* 本文為上海市哲學社會科學規(guī)劃基金項目(2016BGL012)資助成果。