李雙磊(綜述)，高長青(審校)

·綜 述·

單純前降支病變患者再血管化治療策略及進展

李雙磊(綜述)，高長青(審校)

前降支病變;再血管化;藥物洗脫支架;冠狀動脈旁路移植術;機器人

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease，CAD)是威脅人類健康的主要疾病之一，據(jù)2015中國心血管病報告顯示:2014年中國CAD死亡率城市為107.5/10萬，農(nóng)村為105.37/10萬。

CAD患者中，50%以上的患者存在多支冠脈病變(兩支主要冠狀動脈狹窄＞70%)，約40%以上的患者為單系統(tǒng)病變［1］。前降支作為三支冠脈系統(tǒng)中最重要的一支，占心臟50%以上的供血，病變時臨床癥狀重，單純藥物治療5年死亡率為90%～98%，故再血管化風險較高［2］。近年，對于多支冠脈病變患者再血管化策略及療效的研究較多，而對于單純前降支(isolated left anterior descending，iLAD)病變的再血管化治療的研究較少。

1 再血管化治療策略

冠狀動脈再血管化的治療主要包括冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)及經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(percutaneous coronary intervention，PCI)。自上世紀60年代 Favaloro創(chuàng)建CABG術式以來，CABG術式及技術不斷更新，由傳統(tǒng)的體外循環(huán)下 CABG(cardiopulmonary bypass－CABG，C－CABG)手術到非體外循環(huán)下CABG(offpump CABG，OPCABG)手術，再到小切口CABG，直到今天的全內(nèi)鏡下機器人CABG手術，CABG技術有了巨大的進步。與此同時，PCI技術亦在快速發(fā)展，由裸金屬支架(baremetal stents，BMS)到技術已非常成熟的藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)，再到現(xiàn)在正在論證的生物降解支架，PCI已成為大多數(shù)CAD患者再血管化的首選治療手段。

1.1 CABG

1.1.1 C－CABG C－CABG采用正中開胸，游離帶蒂乳內(nèi)動脈，建立體外循環(huán)后阻斷升主動脈，在心臟停跳下完成乳內(nèi)動脈至LAD的吻合，吻合完畢后，心臟復跳。早在上世紀九十年代，一組隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)研究已證實，對于iLAD患者，以乳內(nèi)動脈(internal thoracic artery，ITA)行CABG，不僅在癥狀緩解上療效顯著，且在免于心血管事件發(fā)生率方面優(yōu)于經(jīng)皮冠狀動脈成形術(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)或口服藥物治療［3］。因此直至今天，C－CABG仍然是CABG的主流術式之一。

1.1.2 OPCABG OPCABG采用正中開胸，游離帶蒂乳內(nèi)動脈，在心臟跳動下，利用心表固定器固定LAD吻合口處，行ITA至LAD吻合。MASSⅢ試驗證實，與C－CABG相比，OPCABG在遠期生存率、橋血管遠期通暢率及心血管事件發(fā)生率等方面無顯著差異［4］，但其減少了體外循環(huán)帶來的炎癥反應及機體損傷［5］，同時OPCABG在減少住院天數(shù)、減少輸血量、減少神經(jīng)系統(tǒng)癥狀方面優(yōu)于C－CABG［6］。但OPCABG較C－CABG而言，對外科醫(yī)師的水平要求較高［7］。

1.1.3 小切口冠狀動脈旁路移植術(minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB) MIDCAB主要包括胸部前外側(cè)切口及胸骨上段切口兩種。前者為胸骨左緣第四肋間行長約10 cm的切口，向上游離LAD至2～3肋間，向下至6～7肋間，而后在心臟跳動下應用搭橋穩(wěn)定器完成ITA至LAD吻合。后者在胸骨劈開時行自胸骨上窩至第3肋軟骨的倒L形切口，游離LAD后，利用搭橋穩(wěn)定器在心臟跳動下行ITA至LAD吻合。目前MIDCAB已證實具有較高的安全性和有效性，與OPCABG相比，MIDCAB損傷小、恢復快，且具有較好的美容效果［8］。

1.1.4 機器人輔助下CABG(Endo－A－CAB) Endo－A－CAB采用da Vinci System，經(jīng)左側(cè)胸壁3、5、7肋間打孔，內(nèi)鏡下骨骼化游離ITA，游離完畢后采用兩種路徑行ITA至LAD吻合:①內(nèi)鏡定位下在左胸前外側(cè)4或5肋間行4～6 cm切口，暴露LAD后進行吻合;②劍突下做長度約2 cm工作孔，內(nèi)鏡下暴露LAD后，由工作孔送入搭橋穩(wěn)定器，利用機械臂在內(nèi)鏡下行ITA至LAD吻合。Endo－A－CAB已證明具有較高的安全性和有效性［9－10］。與MIDCAB相比，Endo－A－CAB可對ITA進行全程游離，且由于內(nèi)鏡放大、術野清晰、電刀灼燒功率小，ITA的骨骼化游離更加精確，且損傷小;且在減少呼吸機輔助時間，減少住院天數(shù)，減少術后引流，減小手術創(chuàng)傷及美容等方面更有優(yōu)勢［11］。

1.2 PCI

1.2.1 金屬裸支架 PCI由PTCA技術的基礎上發(fā)展而來，經(jīng)股動脈或橈動脈穿刺后，導入導絲及PTCA導管，到達指定位置后，在擴張狹窄冠脈的同時，置入BMS，永久性擴張狹窄冠脈，已達到較好的治療效果。但由于支架植入術后血管管腔丟失，血管壁內(nèi)膜破壞，進而導致血小板黏附聚集，纖維蛋白原結合，血栓形成，平滑肌遷移，內(nèi)膜增生，從而導致BMS植入后再狹窄。BMS短、中期再狹窄的發(fā)生率達到15%～20%。有研究表明，對于iLAD病變患者，BMS有著良好的治療效果，在主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發(fā)生率及死亡率等方面與MIDCAB無顯著差異［12］，但在免除再次再血管化及心絞痛緩解方面不如CABG［13］。

1.2.2 DES 為抑制平滑肌細胞和內(nèi)膜細胞的增殖，在BMS的基礎上，DES應運而生。DES涂層主要有兩種:雷帕霉素和紫杉醇。RAVEL試驗是第一組DES(雷帕霉素)和BMS的RCT研究。RAVEL試驗證實:DES在再狹窄發(fā)生率、血管內(nèi)血栓形成、靶病變重建率(target lesion reconstruction，TLR)、靶血管失敗率(target vessel failure，TVF)及MACE發(fā)生率較BMS明顯低［14］。同樣，在TAXUS I(紫杉醇)及隨后的XIENCE V試驗中，也證實了DES在免于TVF、TLR及降低MACE發(fā)生率的優(yōu)越性［15－16］。

1.2.3 可降解支架 為進一步減少靶血管再狹窄風險，降低MACE發(fā)生率，有學者在上世紀90年代提出可降解支架的概念?？山到庵Ъ苤饕跃廴樗?、鎂、酪氨酸等為基礎材料，目前研究最多為生物可降解支架(biodegradable stent，BDS)。ABSORB EXTEND試驗表明，可降解支架在降低血管再狹窄、減少血管內(nèi)血栓形成及降低MACE發(fā)生率等方面療效喜人［17］。BIOSOLVE－Ⅰ試驗表明可降解支架在單支冠脈病變的患者中療效顯著，植入成功率100%，TLR事件發(fā)生率低，且在12個月隨訪時未發(fā)現(xiàn)心源性死亡和支架內(nèi)血栓形成［18］。雖然研究表明可降解支架的療效鼓舞人心，但目前缺乏中遠期療效的證據(jù)，故可降解支架仍處論證當中。

2 CABG與PCI療效對比

近年對于CABG與PCI在冠脈多支病變(MVD)患者中的研究較多，而兩種再血管化方式在iLAD病變患者中的研究較少，見圖1。多項研究證實，對于左主干病變(leftmain disease，LMD)患者及多支血管病變(multivessel disease，MVD)患者，CABG在減低患者死亡率、降低心梗發(fā)生率及減少再次再血管化方面優(yōu)于PCI，但發(fā)生卒中的風險較高［19］。對CABG與PCI在MVD患者的研究中，SYTAX試驗最為經(jīng)典，對于低射血分數(shù)、三支病變及糖尿病患者等SYTAX評分較高患者，CABG較PCI具有更為顯著的臨床效果［20－21］。對于iLAD的研究中，共有10篇RCT論著對CABG和PCI的療效進行比較，見表1。多項研究指出，兩者在術后30天、1年及5年的死亡率、卒中發(fā)生率及心梗發(fā)生率方面無顯著差別。CABG在減少再次再血管化和心絞痛緩解方面優(yōu)于PCI，但CABG患者的平均住院天數(shù)為PCI患者的3.2倍，且伴有更高的輸血率、術后早期心律失常發(fā)生率和心外科圍術期相關并發(fā)癥發(fā)生率［22］。

2.1 CABG與PCI術后早期療效對比 接受CABG和PCI的iLAD患者30天內(nèi)術后生存率高達99%，兩者在術后30天生存率方面無顯著差異，且與CCABG相比，OPCABG與MIDCAB在生存率方面均與PCI無顯著差異。與MVD患者不同，iLAD患者在PCI或CABG術后的卒中發(fā)生率無顯著差別;原因可能為接受CABG的iLAD患者多采用ITA至LAD吻合，不涉及鉗夾升主動脈的操作，故卒中發(fā)生率低。在術后早期心肌梗死(myocardial infarction，MI)發(fā)生率方面，CABG與PCI無顯著差異。在圍術期心律失常方面，CABG高于PCI，這在AMIST和SIMA的研究中均有提及［23－24］，但此兩項研究中，CABG均在體外循環(huán)下完成，體外循環(huán)可能為誘發(fā)術后房顫的因素。在圍術期輸血方面，CABG高于PCI，這可能與外科創(chuàng)傷相關。

2.2 CABG與PCI術后中、遠期療效對比 接受CABG和PCI的iLAD患者在術后1年及5年的生存率與心梗發(fā)生率方面無顯著差異。在降低再次再血管化發(fā)生率及心絞痛緩解方面，CABG明顯優(yōu)于PCI。在AMIST和SIMA的研究中，同時對CABG和PCI患者術后的生存質(zhì)量予以評估，方式包括SF－36評分、西雅圖心絞痛評分及EuroQol評分，隨訪時間為術后6個月至15個月，結果顯示兩者在患者術后生活質(zhì)量方面無明顯差異［23－24］。在隨訪長達10年的SIMA試驗中，Jean－Jacques等人對行CABG和植入BMS的患者進行對比，發(fā)現(xiàn)其在生存率與心梗發(fā)生率方面無顯著差異，但PCI患者的再次再血管化發(fā)生率及支架內(nèi)血栓形成率較高，尤其在術后1個月內(nèi)發(fā)生率較高，因此作者指出，應用DES可能會減小這一差距［25］。

圖1 冠狀動脈再血管化的經(jīng)典隨機對照實驗

表1 iLAD患者的10篇RCT試驗

2.3 DES與CABG療效對比 與BMS相比，DES在再狹窄發(fā)生率、血管內(nèi)血栓形成、TLR、TVF及MACE發(fā)生率等方面體現(xiàn)出諸多優(yōu)勢，而可降解支架目前正在研發(fā)、論證階段，且未大規(guī)模應用于臨床，因此DES為目前PCI治療的主流。SYNTAX試驗、FREEDOM試驗及CARDia試驗闡述了在三支病變患者及糖尿病患者中，CABG較DES有更為優(yōu)越的臨床效果，但其卒中發(fā)生率較高［26－27］。對于左主干病變患者，CABG較DES在生存率、卒中發(fā)生率及MI發(fā)生率方面無顯著差異，TLR發(fā)生率在DES患者中發(fā)生率較高［28－30］。對于DES與CABG在iLAD病變患者中的研究較少，僅有兩篇RCT試驗，兩篇RCT均為MIDCAB與DES的比較，其中Thiele等人隨訪12個月，證實MIDCAB與DES患者在生存率、TLR發(fā)生率及MACE發(fā)生率方面無顯著差異［31］;而Hong等人證實，雖然二者在臨床療效方面無顯著差異，但CABG的平均住院天數(shù)及圍術期并發(fā)癥發(fā)生率略高于DES患者［32］。上述兩篇RCT試驗隨訪時間較短，隨訪人數(shù)較少，因此在CABG與PCI療效對比的證據(jù)上略顯不足。

3 小結

iLAD的再血管化治療一直是冠脈血運重建領域中爭論較多但研究較少的話題。在療效上，目前的研究證實CABG與PCI在生存率、卒中發(fā)生率及MI發(fā)生率方面無顯著差異，但CABG在減低TLR發(fā)生率和心絞痛緩解方面明顯優(yōu)于PCI。DES是PCI領域一項里程碑的發(fā)展，其療效優(yōu)于BMS。但在既往的研究中，所涉及的DES支架多為雷帕霉素及紫杉醇涂層，而極少涉及雷帕霉素衍生物—依維莫司涂層支架。在SPIRIT IV試驗及XAMI試驗中已證實，依維莫司支架與紫杉醇支架相比，依維莫司支架1年內(nèi)的TLR發(fā)生率及MACE發(fā)生率低于紫杉醇支架［33－34］。同樣，對于可降解支架，已有研究證實其在降低血管再狹窄、減少血管內(nèi)血栓形成及降低MACE發(fā)生率等方面更為優(yōu)越。因此，依維莫司DES及可降解支架是否在療效上更勝于CABG有待進一步證實。

與CABG相比，更多的人選擇PCI治療，主要因為其創(chuàng)傷小且住院時間短。但對于LAD嚴重鈣化、迂曲、狹窄部位存在大分叉血管及LAD閉塞而行PCI困難的患者，CABG仍具有不可替代的地位，尤其在療效上，iLAD病變患者多采用ITA至LAD吻合，ITA橋血管10～20年的通暢率為95%～98%，目前無任何一種支架可與之比擬［35］。但與PCI相比，CABG具有住院時間長、手術創(chuàng)傷大、術后早期心律失常及輸血率高等弱點。隨著CABG技術的不斷革新，OPCABG、MIDCAB在C－CABG的技術基礎上有了極大提升，尤其是Endo－A－CAB，不但具有較高的安全性和可靠性，而且兼顧了OPCAB、微創(chuàng)及骨骼化乳內(nèi)動脈等諸多優(yōu)點，在減少手術創(chuàng)傷、減少輸血、降低心外科術后圍術期并發(fā)癥及美容等發(fā)面具有很大的優(yōu)勢，因此Endo－A－CAB可作為iLAD患者的自選治療方案。

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2016-07-15)

2016-08-30)

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.01.15

100853北京，中國人民解放軍總醫(yī)院心血管外科

高長青，Email，gaochq301@hotmail.com