馬仕坤，王瑞琦，尹　佳

[中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)(過敏)反應(yīng)科，北京 100730]

隨著社會經(jīng)濟水平的提高，養(yǎng)寵物的人越來越多，過敏的人也越來越多，寵物與過敏的關(guān)系隨之受到關(guān)注。由寵物皮毛、皮屑、分泌物、排泄物等所導(dǎo)致的過敏，稱為寵物過敏。不僅可以發(fā)生在養(yǎng)寵物者身上，與之關(guān)系親近的家庭成員，甚至不養(yǎng)寵物者，由于鄰家或者社區(qū)養(yǎng)有寵物同樣可以發(fā)生過敏。寵物與過敏的關(guān)系具有兩面性，一方面可以肯定的是寵物能夠?qū)е逻^敏；另一方面，近來也有觀點認(rèn)為養(yǎng)寵物可以預(yù)防過敏[1]。本文就寵物過敏的診治以及寵物與過敏之間的關(guān)系作一簡要綜述。

寵物變應(yīng)原

所謂變應(yīng)原是一種抗原物質(zhì)，能夠刺激特應(yīng)質(zhì)個體產(chǎn)生IgE介導(dǎo)的Ⅰ型超敏反應(yīng)，大多是蛋白質(zhì)，也包括一些可作為半抗原的小分子物質(zhì)。貓和犬是最主要的寵物變應(yīng)原來源。在對歐美16國進(jìn)行的調(diào)查顯示，兒童中養(yǎng)貓和犬的比率分別達(dá)到了48%和49%，成人相對較低，也分別有22%和19%。各國中，以美國養(yǎng)寵物者最多，兒童達(dá)到了68%(貓)和86%(犬)[2]，其中約有10%的被調(diào)查者對寵物過敏。國內(nèi)目前尚無精確的普通人群流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，北京協(xié)和醫(yī)院對2 413例門診患者血清sIgE檢測結(jié)果分析顯示約5.4%的患者血清對貓或者犬的變應(yīng)原提取物呈陽性反應(yīng)。

變應(yīng)原提取物中某種特定的能夠致敏機體的蛋白分子稱為該種變應(yīng)原的致敏蛋白組分。目前已經(jīng)鑒定的貓的致敏蛋白組分有8種，分別為Fel d 1～4、5w、6w、7 和8(表1)，相對分子質(zhì)量11 000～1 000 000，其中Fel d 1為主要致敏蛋白組分，最早由Ohman等[3]在1974年發(fā)現(xiàn)并鑒定，主要產(chǎn)生于貓的皮脂腺而后分泌到皮毛上，其次在貓的舌下唾液腺和肛門腺也有分泌。Fel d 1 相對分子質(zhì)量約17 000，是由分別含70和90～92個氨基酸的兩段多肽通過二硫鍵連接而成的異源二聚體。90%～95%對貓過敏的患者血清中可檢測到針對 Fel d 1的特異性IgE抗體，貓變應(yīng)原提取物中60%～90%的變應(yīng)原活性由它提供[4- 5]。Fel d 2是貓次要致敏蛋白組分，約20%貓過敏由其引發(fā)。

目前已鑒定的犬的致敏蛋白組分有7種，分別為Can f 1～7(表2)，相對分子質(zhì)量16 000～69 000。Can f 1 和Can f 2是犬的主要致敏蛋白組分，前者由舌的上皮組織產(chǎn)生，后者由舌和腮腺產(chǎn)生。犬過敏患者中，約45%的個體僅對Can f 1起反應(yīng)，約25%的個體同時對Can f 1和 Can f 2 有反應(yīng)[6]。Can f 1、2、4及6，與Fel d 4一樣，屬于Lipocalin家族；Can f 3為血清白蛋白，與Fel d 2屬同一蛋白家族，相對分子質(zhì)量均在69 000左右。同一蛋白家族的成員間，結(jié)構(gòu)有程度不等的相似性，可以發(fā)生交叉反應(yīng)。因此，同時對貓和犬過敏的患者有可能是對其中的交叉反應(yīng)性致敏蛋白組分過敏。

寵物變應(yīng)原的環(huán)境分布

對貓、犬主要致敏蛋白組分 Fel d 1和 Can f 1的空氣動力學(xué)特征的研究發(fā)現(xiàn)，空氣中的Fel d 1和Can f 1被大小不等的塵埃顆粒攜帶。其中約20%為直徑<5 μm的微小顆粒[8]。 這些微小顆粒不易沉降，會長時間飄散于空氣中，不利于變應(yīng)原的清除。而且貓、犬變應(yīng)原的黏附能力很強，比塵螨變應(yīng)原更容易黏附于墻壁和家具表面。衣物，特別是純棉制品是寵物變應(yīng)原的重要載體。衣服上黏附的寵物變應(yīng)原被穿衣服的人攜帶到辦公室、公共汽車、學(xué)校等地方，造成這些沒有寵物的環(huán)境中也有寵物變應(yīng)原分布。因此，寵物變應(yīng)原的環(huán)境分布相當(dāng)廣泛。對于養(yǎng)寵物的家庭，把寵物養(yǎng)在室外比養(yǎng)在室內(nèi)，家中寵物變應(yīng)原的水平明顯減低[9]。

表1　已鑒定的貓致敏蛋白組分列表[7]Table 1　List of identified feline allergenic proteins

表2　已鑒定的犬致敏蛋白組分列表[7]Table 2　List of identified canine allergenic proteins

寵物過敏的診斷

任何疾病的診斷都包括三個最核心的部分，即流行病學(xué)特點或者接觸史、臨床癥狀和相應(yīng)體征以及相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，過敏性疾病也不例外。

就接觸史而言，如上所述，由于寵物變應(yīng)原分布的廣泛性，患者家中或者其生活環(huán)境中常有接觸寵物等情況時需考慮，在沒有時也不能完全除外。

寵物過敏的表現(xiàn)，主要包括呼吸道癥狀如變應(yīng)原鼻炎和(或)哮喘以及皮膚黏膜的癥狀(如皮炎/濕疹、蕁麻疹、過敏性結(jié)膜炎等)。癥狀多為常年性，室內(nèi)比室外重。利用鼻內(nèi)鏡觀察鼻腔黏膜及聽診器聽診肺部有助于相應(yīng)體征的判斷。

輔助檢查方面，最常用也最經(jīng)濟的辦法是用寵物的變應(yīng)原提取液進(jìn)行皮膚試驗，包括皮內(nèi)試驗和點刺試驗。后者的安全性和特異性更高，常作為首選辦法。但這種方法受患者的皮膚狀態(tài)、用藥史以及操作者的主觀因素影響較大。檢測血液中變應(yīng)原特異性IgE的體外診斷試驗，結(jié)果穩(wěn)定，影響因素少，所以相對更為可靠。目前在國內(nèi)外廣泛使用的是以酶聯(lián)免疫熒光法為原理的ImmunoCAP檢測系統(tǒng)。對大多變應(yīng)原，傳統(tǒng)的血清特異性IgE的陽性判斷界值是0.35 kU/L。但Linden等[10]發(fā)現(xiàn)，診斷界值0.12 kU/L(貓)和0.20 kU/L(犬)與0.35 kU/L相比，可以顯著提高敏感度，而特異度無明顯下降。

隨著蛋白分離純化、基因重組等技術(shù)的發(fā)展，分子診斷在變態(tài)反應(yīng)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，對傳統(tǒng)的針對粗提液中所有致敏蛋白組分進(jìn)行分子水平的IgE檢測是對傳統(tǒng)體外診斷的一種有益補充，并能提供更多的信息，具有無可替代的優(yōu)勢。西班牙Uriarte 等[11]對貓、犬等過敏的患者進(jìn)行了分子診斷，并對其臨床相關(guān)性進(jìn)行了分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有5%的患者僅一種寵物致敏蛋白組分IgE陽性，換言之，絕大多數(shù)患者均被兩種及以上的寵物致敏蛋白組分致敏。犬過敏者中，Can f 1特異性IgE與持續(xù)性鼻炎相關(guān)，Can f 2與哮喘診斷相關(guān)，Can f 3與中重度鼻炎及哮喘相關(guān)， Can f 5與持續(xù)性中重度鼻炎相關(guān)。貓過敏者中，F(xiàn)el d 2與中重度鼻炎和哮喘相關(guān)。 對兩種及以上的變應(yīng)原分子過敏及對寵物白蛋白過敏者呼吸道的癥狀更重。

Asarnoj等[12]的隨訪隊列研究發(fā)現(xiàn)，兒童期貓或犬變應(yīng)原組分Fel d 1、Can f 1 IgE陽性及對多種貓犬致敏蛋白組分致敏對青少年期貓或犬過敏癥狀發(fā)生有預(yù)測價值，且優(yōu)于針對貓或犬變應(yīng)原粗提液的IgE。

特異性IgE之外，血常規(guī)檢測能夠幫助發(fā)現(xiàn)患者外周血的嗜酸性細(xì)胞絕對值及比率有沒有升高，肺功能測定有助于明確哮喘或氣道高反應(yīng)性的診斷。值得注意的是，嗜酸性細(xì)胞不高不能除外過敏，肺功能正常也不能除外哮喘的可能，必要時需要行支氣管激發(fā)試驗以進(jìn)一步確證。

寵物過敏的防治

根據(jù)寵物變應(yīng)原的產(chǎn)生部位以及分布特點，采用一些針對性的措施可以明顯減少或者避免寵物過敏的發(fā)生。這些措施包括：(1)不在居室里飼養(yǎng)寵物，尤其不在臥室內(nèi)養(yǎng)；(2)在移出寵物的同時，進(jìn)行徹底的環(huán)境清潔，搬走裝飾品和家具，清洗墻面，變應(yīng)原水平會在1周內(nèi)迅速下降；(3)床墊中容易存積寵物變應(yīng)原，不養(yǎng)寵物后，應(yīng)更換新床墊；(4)不用地毯、布藝沙發(fā)、毛絨玩具；(5)每周給寵物洗澡2次[13]等。

對已經(jīng)產(chǎn)生過敏的哮喘患者，如果繼續(xù)在家中養(yǎng)寵物，會比不再養(yǎng)者更頻繁地出現(xiàn)癥狀，吸入或口服激素更多，峰流速異常、嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)增高，氣道高反應(yīng)性增加[14]。一般來講，一旦診斷寵物過敏，最佳的辦法是將其送走，并徹底清潔居室，以去除寵物變應(yīng)原，避免誘發(fā)和加劇過敏癥狀。由于不同寵物的變應(yīng)原之間可能存在交叉反應(yīng)，沒有直接寵物暴露的患者，偶然的寵物接觸也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸道癥狀[15]， 所以過敏者最好也不再考慮換養(yǎng)新的寵物，在生活和工作環(huán)境中，也應(yīng)避免接觸各種可能誘發(fā)癥狀的寵物。

寵物過敏者更多地將癥狀發(fā)生歸因于居室環(huán)境，而少有報告癥狀是由于直接接觸寵物引起。寵物從居室中轉(zhuǎn)移后，患者的癥狀在20周左右才能明顯緩解，因為室內(nèi)寵物變應(yīng)原水平需20周左右才能降至與不養(yǎng)寵物的家庭相當(dāng)。由于寵物與人類特殊的感情，大多的過敏患者即使得到明確診斷，且癥狀嚴(yán)重，也不愿與愛寵分離。在這種情況下，嚴(yán)格控制室內(nèi)的變應(yīng)原水平是必須的。除了上述預(yù)防性措施外，van der Heide等[16]的研究表明在起居室和臥室使用高效空氣清潔器可以顯著改善養(yǎng)寵物且對寵物過敏的年輕哮喘患者的氣道高反應(yīng)性，降低峰流速的變異幅度。對寵物引發(fā)癥狀持續(xù)的中重度過敏性鼻炎和(或)哮喘而又不愿放棄寵物的患者，免疫治療是一個較好的辦法，采用由低到高的劑量，通過皮下注射或者舌下含服，誘導(dǎo)患者機體逐漸產(chǎn)生耐受。

寵物與過敏的關(guān)系

寵物能夠引發(fā)寵物過敏已經(jīng)毋庸置疑，然而寵物與過敏性疾病發(fā)生的關(guān)系卻一直存在爭議。有研究認(rèn)為養(yǎng)寵物是過敏性疾病的危險因素，養(yǎng)貓或犬增加相應(yīng)的貓或犬過敏的風(fēng)險[17- 18]，也有研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)寵物或者幼兒期在農(nóng)場生活可以預(yù)防過敏[19- 22]，母親孕期接觸動物可以降低新生兒臍帶血的IgE水平，可以減少兒童早期特應(yīng)性皮炎的發(fā)生[23]，并且養(yǎng)兩種及以上寵物在降低過敏風(fēng)險方面具有協(xié)同作用[19,21,24]。而近期一項納入歐洲11個出生隊列總計22 000名兒童的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒期家中養(yǎng)寵物既不增加也不降低學(xué)齡期兒童鼻炎或哮喘的發(fā)生[25]。

Apfelbacher等[26]對96篇涉及寵物暴露與過敏關(guān)系的研究進(jìn)行了系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)不同研究中對寵物暴露情況認(rèn)定的不同導(dǎo)致了寵物暴露與過敏發(fā)生關(guān)系的結(jié)論不一致和相互矛盾。寵物暴露可分為直接暴露與間接暴露，寵物暴露的劑量與過敏發(fā)生密切相關(guān)。Platts-Mills等[27]發(fā)現(xiàn)高劑量暴露于貓主要致敏蛋白降低過敏及哮喘風(fēng)險，在受調(diào)查的226例12～14歲兒童中，F(xiàn)el d 1暴露劑量越高，其血清特異性IgG的含量越高。而IgE的情況有所不同，在較低劑量范圍內(nèi)(<1.7 μg)，隨著暴露劑量增加，血清IgE產(chǎn)生增加；在暴露劑量達(dá)到1.7 μg及以上時，血清IgE的含量隨暴露劑量增加而逐漸下降，在76例暴露劑量達(dá)到甚至超過23 μg的兒童中，有31例兒童只有Fel d 1特異的IgG而沒有產(chǎn)生IgE，表明其主要表現(xiàn)耐受而非致敏。有其他研究結(jié)論[28]與此一致，家中養(yǎng)貓但實際接觸貓較少的兒童對貓過敏的風(fēng)險增加，花粉癥的患病率也與貓接觸頻率呈負(fù)相關(guān)。

養(yǎng)寵物和過敏性疾病發(fā)生的關(guān)系到底如何？也有研究者持更加審慎的態(tài)度，認(rèn)為兒童期養(yǎng)貓對哮喘和變態(tài)反應(yīng)性疾病的部分保護(hù)效應(yīng)可能是由于選擇性避免[29]。父母的回憶偏倚可能提供寵物暴露和過敏及哮喘發(fā)生的矛盾關(guān)系[20]。父母本身的過敏史以及社會經(jīng)濟因素等多方面的原因可能導(dǎo)致兒童養(yǎng)寵物與過敏性疾病橫向關(guān)聯(lián)的失真[30- 31]。Mandhane等[21]的研究則駁斥了這種觀點，他們發(fā)現(xiàn)無論對成人還是兒童，父母的過敏史對孩子是否養(yǎng)寵物沒有影響。

在變態(tài)反應(yīng)學(xué)權(quán)威雜志JournalofAllergyandClinicalImmunology上發(fā)表的一篇論著中，Roduit等[19]采用的前瞻性研究策略，避免了回憶偏倚對結(jié)論的影響，并且在描述觀察到的母親孕期接觸動物對孩子過敏的保護(hù)效應(yīng)之外，他們更進(jìn)一步探索了這種保護(hù)效應(yīng)可能的機制，發(fā)現(xiàn)臍帶血TLR- 5和TLR- 9表達(dá)升高與醫(yī)師診斷的特應(yīng)性皮炎減少相關(guān)，且母親孕期接觸貓與TLR2基因多態(tài)性之間存在顯著相互作用，提示基因與環(huán)境相互作用影響過敏性疾病的發(fā)生。養(yǎng)寵物可以改變居室環(huán)境中微生物的濃度及多樣性[1]，而TLRs是機體抵抗病原微生物的第一道防線，以清除病原微生物為主要使命的固有免疫反應(yīng)可以影響過敏性疾病的發(fā)生[32- 34]。這與多個流行病學(xué)調(diào)查揭示的微生物較多的環(huán)境對過敏性疾病的發(fā)生有保護(hù)作用的結(jié)論相符[33,35]。由此，可以較好地理解為什么養(yǎng)寵物尤其是在生活早期如母親孕期接觸寵物可以預(yù)防過敏性疾病的發(fā)生。在過敏性疾病越來越普遍的今天，采取返璞歸真的生活方式，避免濫用清潔劑、消毒劑使居室過于潔凈，鼓勵人們更多地與動物和睦相處，也許是最有效的預(yù)防措施。

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