崇州：開發(fā)醫(yī)?；鹬悄芊治鱿到y(tǒng)，控費見成效

崇州市醫(yī)保局自主開發(fā)的“崇州醫(yī)保基金紅黃預警智能分析系統(tǒng)”自今年7月21日啟用以來，充分發(fā)揮了“快捷、精準、實效、直觀、防控風險”的突出優(yōu)勢，在每月5日前，以圖表、圖文形式自動統(tǒng)計分析全市定點醫(yī)療機構重點指標運行情況，將該市紅黃預警工作推向智能化，醫(yī)?？刭M工作取得一定成效。

推進醫(yī)?？刭M工作智能化

長期以來，成都市各區(qū)（市）縣醫(yī)保經辦機構的基金運行統(tǒng)計分析停留在人工采集分析階段。盡管成都市級全力推進實時在線監(jiān)控系統(tǒng)，通過市級可將異常數(shù)據(jù)反饋給基層經辦機構，但監(jiān)管存在滯后性、被動性，不能完全滿足縣級經辦機構開展日常稽核檢查和及時把握基金運行情況的工作需要。

“崇州醫(yī)?；鸺t黃預警智能分析系統(tǒng)”以定點醫(yī)療機構各項基金運行指標數(shù)據(jù)為基礎，以數(shù)據(jù)分析技術為依托，通過自定義條件的數(shù)據(jù)對比，深入挖掘存量數(shù)據(jù)，整合信息資源，自動生成紅黃預警、數(shù)據(jù)分析圖表報告，實現(xiàn)對基金運行指標的自動預警和智能分析，可多維度分析數(shù)據(jù)之間的規(guī)律和趨勢，將事后監(jiān)管提前到事中監(jiān)管。

五大功能護航基金安全

該系統(tǒng)實現(xiàn)了“快捷、精準、實效、直觀、防控風險”五大功能，更好地規(guī)范定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為，為基金安全保駕護航。

快捷。通過該系統(tǒng)，過去人工需要10天才能完成基金運行分析報告，提速到半天內完成，各類業(yè)務指標對比分析圖表秒級生成。過去手工復制粘貼各項指標數(shù)據(jù)，耗時耗力，現(xiàn)在通過統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集模板，可一鍵導入全市定點醫(yī)療機構指標數(shù)據(jù)，大大提高工作效率，節(jié)省工作時間。

精準。該局創(chuàng)新引入交通信號燈制度，對定點醫(yī)療機構次均費用、住院（門診）人次、總控支出、床位使用率等指標出現(xiàn)異常的進行預警，將預警等級分為黃色和紅色兩個檔次。過去全靠人工統(tǒng)計匯總、編制預警告知書，現(xiàn)在只需導入、打印這兩步，即可精準提示指標異常醫(yī)院并形成預警告知書，異常指標無一遺漏，可有效督促定點醫(yī)療機構自查自糾，防控基金運行風險。

實效。在過去，基金運行各項指標統(tǒng)計采用手工匯總，每月初安排稽核任務必須等指標運行情況統(tǒng)計完成后才能確定稽核對象，造成稽核工作安排相對滯后?，F(xiàn)在，各定點醫(yī)療機構每月5日前報送上月數(shù)據(jù)，5日當天就可統(tǒng)計分析出各項指標運行情況，并擬定當月日常稽核任務。通過該系統(tǒng)，還可實現(xiàn)重點指標專題分析、靶向治療、制定專項稽核任務，有效提高稽核工作實效。今年8月，崇州市醫(yī)保局成功建成了“成都市醫(yī)保智能監(jiān)控分中心”，下一步將力爭實現(xiàn)醫(yī)院端數(shù)據(jù)自動實時采集，進一步發(fā)揮“崇州醫(yī)?；鸺t黃預警智能分析系統(tǒng)”的實時預警功能，提升智能化水平。

直觀。系統(tǒng)通過一臺電腦即可完成操作，支持圖形化數(shù)據(jù)分析對比，基金運行情況可按照時間、醫(yī)院級別、超指標比例等個性化需求直觀展示，一目了然，便于監(jiān)管分析。同時可根據(jù)業(yè)務場景靈活配置數(shù)據(jù)對比條件，深度分析挖掘數(shù)據(jù)內部關系、規(guī)律，滿足監(jiān)管、監(jiān)測需要。

防控風險。過去人工統(tǒng)計存在人為干擾因素，通過使用該系統(tǒng)從技術上可有效防止操作隨意性造成的不公正，增強工作透明度，同時，由于操作簡便，可經常輪換工作人員，規(guī)避經辦風險。

成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“利劍”

醫(yī)保基金智能分析系統(tǒng)的啟用，為崇州醫(yī)保基金監(jiān)管又添了一把“利劍”。以今年8月為例，當月共利用該系統(tǒng)發(fā)出62條紅色預警、53條黃色預警，較7月減少9條。該月智能分析數(shù)據(jù)顯示：全市次均費用水平均呈負增長，城鄉(xiāng)和城職次均支付水平較上月分別下降1.39%和5.44%。該市二級醫(yī)療機構歷年在圈層水平中排位靠前，8月數(shù)據(jù)顯示其下降明顯，城鄉(xiāng)下降3.84%，城職下降5.11%。其中崇州市第二人民醫(yī)院分別下降10.44%和5.52%；崇州蜀州頸腰病醫(yī)院分別下降12.93%和14.46%。在全市開展住院業(yè)務的55家定點醫(yī)療機構中有43家醫(yī)療機構次均費用均低于協(xié)議指標，僅有12家醫(yī)療機構在可控范圍內小幅增長。

下一步，崇州市醫(yī)保局將繼續(xù)運用大數(shù)據(jù)分析，并依托醫(yī)保智能監(jiān)控崇州分中心的實時數(shù)據(jù)，加大對個人頻繁就醫(yī)、病種分類分析等高疑點數(shù)據(jù)的監(jiān)控篩查，提升精準監(jiān)管水平。通過實時智能預警分析，發(fā)布基金運行紅黃預警，幫助并督促定點醫(yī)療機構及時采取有效措施，共同保障醫(yī)保基金處于健康、平穩(wěn)、安全、良性的運行狀態(tài)。

崇州市醫(yī)療保險事業(yè)管理局局長雷紅